护理质量控制记录本

护理质量控制记录本

科别

十堰市太和医院

湖北医药学院附属医院

年

护理质量控制记录本填写说明

一、护理质量控制记录本均由护士长填写；

二、科室护理质量管理方案

1.护理质量管理措施，为达到科室年度护理质量管理目标，保证各项护

理质量指标合格而拟定的提高科内护理质量的相关措施。

2.科室护理质量管理成员分工中，组长为护士长，副组长为副护士长或

科内骨干护士，成员为本科室护士骨干或护士，且分工到人，成员及分工若

有变动，应及时更改；

三、护理质量检查汇总分析表

1.检查数应达科内被检查数如：病人数、病室数、物品数等的50%以上;

2.合格数为达到合格分数的抽检项目；

3.扣分为本月项目检查所扣除的总分；

4.护士长每月对当月检查情况进行分析评价，并提出改进措施。

四'护理质量考核记录表

护士长每周对科内质控指标应进行不少于2次的检查，将检查内容、时

间、取得的成绩、存在问题、扣分情况、责任人及跟踪改进情况记录在护理

质量考核记录表上。

五、护理质控会议记录

护士长每月组织一次护理质控会议，对科内护理质量管理中取得的成绩

及存在的问题，进行全面、深入地分析评价，提出有效改进措施，并做好详

细记录。参加人员自己签全名，不允许代签。

目录

1.科室护理质量管理方案......................................1

2.护理质量检查汇总分析表......................................4

3.基础护理质量考核标准........................................5

4.危重症病人护理质量考核标准..................................7

5.急救护理质量考核标准........................................8

6.护理服务质量考核标准........................................9

7.专科护理质量考核标准.......................................10

8.病房管理质量考核标准.......................................11

9.消毒隔离质量考核标准.......................................13

10.护理病历书写质量考核标准...................................14

11.护理安全管理检查标准.......................................15

12.急诊科护理质量考核标准.....................................16

13.产房工作质量考核标准.......................................17

14.重症医学科护理质量考核标准.................................19

15.中心手术室工作质量考核标准.................................21

16.中心消毒供应室工作质量考核标准.............................23

17.血液透析室质量考核标准.....................................25

18.新生儿重症病房护理质量考核标准.............................26

19.护理质量考核记录表.........................................27

20.护理质控会议记录...........................................28

科室护理质量管理方案

质量管理制度

1.科室质量控制小组，必须在医院护理质量管理委员会统一领导下，认真

履行质量控制管理工作；

2.严格依据质量考核标准，全面开展质量控制活动；

3.科室质量控制小组，按所分管内容每周必须进行二次分管项目的检查，

并有记录；对检查结果进行汇总分析，对存在的问题提出整改措施，并进行

效果评价。

质量管理目标

2010年在院党委提出的主题年活动的基础上，按照“医院管理年活动”及创

建“护理示范医院”活动的要求，结合“2009年病人安全管理目标”各项要求，

进行全面质量管理，争取在省卫生厅组织的各项活动及护理示范医院检查中

取得优异成绩，确保护理质量指标持续达标。

三.护理质量指标

1.护理技术操作合格率（85分为合格）298%

2.危重症护理合格率（95分为合格）295%

3.基础护理合格率（95分为合格）295%

4.护理表格书写合格率（95分为合格）298%

5.常规器械消毒合格率100%

6.急救物品完好率100%

7.病人对护理服务满意度298%

8.一人一针一管执行率100%

9.每100张床护理差错发生率W0.5

10.年褥疮发生率“0”次

11.专科护理合格率（95分为合格）95%

12.消毒、隔离合格率（合格分95分）100%

四.科室护理质量管理措施

五.科室护理质量管理成员分工

组长：

副名且长:

成员：

分工：

年月护理质量检查汇总分析表

病

护

基础

专科

急救

房

消毒

检查

危重症病人理护理文

理

理

品

管

理

隔

目

安

护

护

物

离

项

全

护理满意度件书写

检查数

合格数

扣分

合格率

分析评价、改进措施、实施计划及管理目标：

基础护理质量考核标准（100分）

考核内容分值考核方法扣分理由

1.保持床单元清洁，床单平整，增进患者舒适；

2.根据患者情况，采用与其病情相符的整理床单元的方

床法；

1.现场随机查看

位3.操作中注意保护各种管道，密切观察患者病情，保证

2个病室病床单一处不符合要

护患者安全；10

理元求扣2分

4.床单元污染及时更换；

2.询问病人

5.床头柜清洁、物品摆放有序；床边椅及床下物品规范

放置；窗台及氧气面板清洁无杂物；

6.按晨、午、晚间护理要求完成。

1.为不能自理的患者进行五官及皮肤的清洁护理，保持

患者面部及全身皮肤的清洁；

2.保持患者头发清洁，对不能自理的患者进行床上洗

头，能够自理的患者协助完成头发的清洁；

身

3.不能自理病人选择合适的口腔护理溶液，做好患者口

体1.现场随机查看

腔护理，有自理能力的患者指导其正确的刷牙或漱口方一处不符合要

护152个病人

理法；患者口腔清洁、湿润、无异味，唇部无干裂；求扣2分

2.询问病人

4.做好患者手部、足部的清洁护理，定期清洁、修剪指

/趾甲，要求皮肤清洁，指/趾甲短平；

5.协助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁和舒适，实

施温水擦浴；操作中注意保暖，保护患者隐私，妥善保

护各种管路，观察患者病情变化。

1.按照病人病情和疾病治疗相关要求，为病人采取合

适的卧位；协助不能自行移动的患者床上移动，及时更

1.现场随机查看1.一处不符合

卧换卧位，保持患者舒适；

2个病人要求扣2分

位2.更换卧位时，妥善固定各种管道，避免管道滑脱，按

2.询问病人2.有发生压疮

护要求定期更换；15

理3.查看护理文件风险者未采取

3.更换卧位时，避免拖拉，保护皮肤完好，有压疮发生

或科室相关资相应措施一例

风险者采取必要的预防措施，皮肤干燥者涂抹润肤霜防

料扣3分

止脱屑；

4.协助患者有效咳嗽，促进痰液排出。

L对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，防止

大小便刺激导致的皮肤问题，增加患者舒适；

2.清洁到位，注意保暖，保护患者隐私；

排3.根据病情采取相应措施，如：小便失禁行留置导尿，

泄L现场随机查看1.一处不符合

床上排便使用便盆等；

护152个病人要求扣2分

理4.保持患者会阴部清洁，定期进行冲洗/擦洗；

2.询问病人

5.观察大小便的颜色、性状、量等，为医生诊断治疗

提供依据；

6.根据医嘱准确记录出量；

7.根据患者情况指导其进行膀胱功能及盆底肌的训练。

考核内容分值考核方法扣分理由

1.协助不能自理或部分自理的患者进食/水，进食前根据

饮需要协助患者床上排便，并洗手；

食2.给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予1.现场随机查看

一处不符合要

护指导；102个病人

求扣分

理2

3.进食完毕，整理用物，保持患者清洁；2.询问病人

4.根据医嘱准确记录入量；

5.因各种原因延误进食，做好交接班。

1.输液卡及瓶贴打印规范；

1.一处不符合

输2.液体现配现用，签名规范，可辨认或已扫描确认；

现场查看4位输要求扣2分

液3.输液卡滴数与病人的病情及实际滴数相符；

15液病人管理情2.一人输液滴

管4.主动巡视病房；更换液体、拔针及时；

况数与病情不符

5.告知静脉用药的目的及注意事项；

理扣2分

6.输液无外渗、无气泡。

1.一处不符合

1.现场随机查看

要求扣2分

1.对生活不能自理患者协助更衣，要求患者衣物清洁、2个病人

2.未行风险评

舒适，注意保护各种管路和伤口，操作中遵循更衣原则，2.询问病人

估一例扣3分

注意保暖，保护患者隐私；3.查看科室相关

3.发生不良事

其2.评估住院患者的危险因素，并采取相应预防措施，及资料

件或有不良事

时去除危险因素，对患者及家属进行指导，提高防范意4.查看是否按要

件发生风险的

识；20求落实分级护

3.高检、陪送落实到位，有记录；未上报一例扣

理，患者病情与

5分

他4.对发生的护理不良事件按不良事件上报流程及时上护理级别是否

4.未米取风险

报；相符，信息是否

防范措施或发

5格执行分级护理标准，并有醒目的分级护理标识；一致

生后未采取补

实行分级护理，护理措施到位。4.查看护理部科

救措施的一例

室上报资料

扣5分

危重症病人护理质量考核标准（100分）

项

考核内容分值考核方法扣分理由

目

1.一处不符合要求

扣2分

1.护理级别与病情诊断、病人一览表、床头卡、2.一人未按要求观

腕带、病历相符；察扣5分（如病人有

异常情况未观察及

病2.主动观察病情，根据护理级别和病人病情巡视

反馈）

情病房，观察有无潜在护理问题，并妥善处理；

3.仪器使用中观察

观3.使用监护、吸氧、吸引及呼吸机等仪器应及时不及时一处不符合

察观察，出现异常情况及时处理；现场查看2要求扣2分

30

及4.责任护士根据病人的病情、诊断、治疗、饮食、位病人4.护理措施一处未

记心理、特殊检查结果等情况落实护理措施；落实扣2分

5.耒使雨量具记录

录

5.出入量记录方法正确（有量具测量）、记录准出入量扣3分，未动

确；态记录扣2分

6.护理记录客观、真实、及时、准确、有连续性，6.护理记录不真实

并及时打印。扣5分，不及时、准

确扣3分，其他一处

不符合要求扣1分

1.主要治疗措施未

1.正确及时落实各项治疗措施；

及时落实扣10分

治2.鼻饲、吸痰等床边备有治疗盘及用物，按操作

规范管理.2.一处不符合要求

疗3.‘输液片、瓶贴规范，按时输液、速度准确、安现场查看扣2分

落并询问位未看服到口或观

排合理；2023.

实病人察疗效及副作用扣2

4.口服药看服到口，并观察疗效及副作用；分

健康教育及时：如告知病人疾病相关知识，饮

5.一人健康教育未

食、休息、活动、功能锻炼等。4.

落实扣2分

1.患者卧位舒适，保持良好功能位，符合病情；

2.床单元平整、清洁无污迹；

基3.口腔清洁，口唇无干裂；

础4.指（趾）甲短无污垢；

头发清洁、胡须短；现场查看一处不符合要求扣

护5.21

20

6.皮肤清洁，无血迹、分泌物、胶布痕迹；名病人分

理

7.会阴、肛周皮肤清洁；

8.卧床病人保持头发清洁无异味；

9.饮食符合要求，指导并协助病人合理进食；

10.禁食期间做好口腔护理。

1.危重、卧床患者有压疮危险因素评估，按照压

疮管理流程进行管理；

2.为危重、卧床、压疮患者定时翻身；1.一处不符合要求

3.有预防坠积性肺炎的防范措施及记录，定时为扣5分

安患者拍背，方法正确、规范；2.发生脱管、坠床、

全4.留置导管有风险评估及标识，各种（气管插管、压疮、烫伤或冻伤不

现场查看

管中心静脉插管、尿管、留置针等）管道通畅，标2得分

30名病人。

理识清楚。有防止管路滑脱的相关措施；3.危重病人外出检

5.有预防跌倒和坠床的评估及记录，有相关的护理查未按要求携带必

措施；要急救药械一人次

6.有预防足下垂等措施；扣2分

7.危重病人外出检查须护士陪同，并根据病情携

带必要的急救药械。

急救护理质量考核标准（100分）

项

考核内容分值考核方法扣分理由

目

1.急救药品、物品做到五定：定位置、定数量、定品规、

定人管理、定期检查、维修及灭菌，用后及时补充；

2.急救药械管理，每班清点、交接有记录，也可采用封条1.一处不合要

1.现场查

式管理，每周全面检查、清点，记录与实物相符；求扣2分

管看

3.急救柜内有备用插线板和应急灯；302.缺记录1次

理2.查记录

4.急救器械性能完好处于备用状态；扣2分，反复

本

5.急救柜内一次性物品定期周转，无过期情况，急救柜内出现加倍扣分

外清洁整齐，不得堆放杂物；

6.急救物品标识清晰，定位放置，规范管理，方便取用。

1.一处不合要

求扣2分

1.急救药品名称、剂量及有效期清晰可见，不同批号标示

急救药品缺

清楚，无破损、变质、过期现象；2.

药或过期1支扣5

2.通用急救药品及专科急救药品以5支或10支为基数，20查看急救

分，分数扣完

品定位放置；

柜内药品为止

3.急救柜内急救药品及备用急救药品每周检查并记录。3.缺一次记录

扣1分

必备急救器材及要求：

1.吸引器：吸引装置完好，负压吸引器表头装置完好；电

动吸引器滑轮灵活，移动方便；

1.查看急

2.吸氧装置：氧压表装置完好，衔接紧密无漏气；

救柜内物

3.血压计：水银充足，水银槽处于关闭状态；袖带清洁，

品急救器材一

粘扣完好，宽窄适宜，定期校验；1.

4.听诊器：传导清晰，听诊膜无破损；2.随机抽处不合要求扣

5.呼吸气囊：处于正确连接状态，清洁、无漏气、无老化；查抢救室2分，一件性能

器

6.手电筒：电量充足，光源聚焦，电池不倒放；30及普通病不完好扣10分

械

7.其它：舌钳、开口器、压舌板、牙垫，通气导管均在有房2处电2.其他必备物

效期内，性能完好；插座品每缺一项扣

8.一次性物品：注射器、砂轮、一次性吸痰管、输液器、

3.随机抽2分

吸氧鼻导管等根据需要配备，规范放置；

查急救设

9.心电监护、除颤仪、微量泵、呼吸机等专科急救设备处

于完好备用状态；备并试用

10.其它物品科室根据专科特点备用，数量适当，能满足

抢救需要。

1.掌握常用抢救药物的用法、作用、副作用、注意事项（以随机抽考2

实用临床护理应急手册为蓝本）；名护士回

考一人考核不合

2.掌握CPR、呼吸气囊、吸氧、吸痰、心电监护仪或呼吸20答有关问

核格扣5分

机使用等常用急救技术及急救仪器的操作，掌握抢救程序，题或急救

现场抢救果断迅速。仪器使用

护理服务质量考核标准（100分）

项

目检查内容分值考核方法扣分原因

着1.工作装整洁，佩带胸牌，穿白鞋；

装

2.头发前不过眉后不过肩；

规一处不符合要

范3.不留长指甲或涂指甲油、不戴手镯、戒指、耳环10现场查看

求扣2分

等饰物。

1.普通话上岗，使用文明用语；

2.主动接待来访者，落实首问负责制；

3.主动巡视病房，满足病人需求，护士不能解决及

服1.现场查看一处不符合要

务时告知护士长并处理；

2.询问病人求扣2分

规4.严禁与病人或家属发生争执；30

范和家属

5.不在病区大声讲话，不在办公室或护士站聚集闲

谈；

6.上班不做与工作无关的事，上班时间手机设为静

音，治疗、护理过程中不接打手机。

操1.严格遵守医疗护理操作规程，操作前主动介绍目

作1.现场查看

的和相关事宜；

规152.询问病人一处不符合要

范2.动作轻柔，做到说话轻、走路轻、关门轻；

和家属求扣2分

3.进病房前应先敲门，注意保护病人的隐私。

呼

叫1.及时、规范接听电话：电话铃响不超过3声，接1.现场查看

一处不符合要

规听时要称呼：您好！这里是XX科……152.随机电话

范求扣2分

2.呼叫器响及时回应、处理。考核

、-H-

酒

意发放满意度满意度98%为

度见病人满意度调查表30调查表，统计合格，每下降

调

计算1%,扣1分

查

专科护理质量考核标准（100分）

项

考核内容分值考核方法扣分理由

目

1.主管护士对病人的护理

问题、护理措施一项不熟

掌1.主管护士熟悉：床号、姓名、诊断、症悉扣3分，对症状体征、

握状体征、主要检查检验及结果、主要治疗、主要检查及结果、主要治

抽查2名护士

病护理问题、护理措施、心理状况、治疗效疗一项不熟悉扣2分，其

25对所管病人病

情果（带班护士至少七知道）；余不熟悉每项扣1分

情掌握情况

动2.当班护士及时掌握病人的主诉、生命体2.当班护士对生命体征情

态征监测情况、目前主要病情和治疗。况不熟悉一项扣1分；对

病人主诉、目前主要病情

和治疗不熟悉每项扣2分

1.治疗、护理措施一处未

专

1.各项治疗、护理措施落实及时，安排合落实扣3分，安排不合理

科1.查2份病历

理；扣2分

护2.查看2名重

2.根据专科护理常规、医嘱和病情变化动352.护理记录未体现专科护

理病人

态记录，记录准确、及时、客观，与病情理常规及病情变化扣5分，

落

相符，体现专科特点。记录不准确、不及时或不

实

客观每次扣5分

1.治疗、护理处置无沟通

健1.各种治疗、护理处置有沟通；一项扣2分

康2.根据病情落实饮食、休息、服药（作用、询问2名病2.疾病相关知识、功能锻

教副作用、注意事项）、疾病相关知识；人，了解其对炼、出院指导未落实每项

20

3.用药、康复、功能锻炼及出院指导等健健康知识掌握扣2分，其他项目每项未

落康教育内容落实到位；情况落实扣1分

实4.病人能够演示功能锻炼方法。3.病人不能正确演示功能

锻炼方法扣2分

1.对专科疾病护理常规不

1.抽查1名护熟悉扣3分

1.护理人员能够正确回答本专科疾病护理士对专科检查2.对专科仪器操作不熟悉

专

常规；正常值及临床扣3分，性能不熟悉扣1

科意义掌握情况

2.熟练掌握本专科仪器的性能和操作；分

综2.抽考1名护

3.熟悉本专科检查正常值及临床意义；203.不熟悉专科常用检验正

合士对专科仪

4.熟悉专科常见检查目的，了解专科所用常值或临床意义每项扣1

水器、专科护理

特殊药物的目的、作用、副作用及注意事操作、专科疾分

平

项。病护理常规掌4.对专科药物注意事项不

握情况

清楚扣2分，其他项目不

清楚扣1分

病房管理质量考核标准（100分）

分

项

考核内容值考核方法扣分理由

目

1.一处未做到

1.各级护理人员熟悉相应职责及护理核心制度，并严扣2分

格执行；2.核心制度回

2.护理人员主动服务意识及协作精神强，遵守劳动纪答80%扣2分，

扣分，不

律；1.现场查看50%3

能回答扣5分

3.根据科室工作量实行弹性排班，防范差错，确保病2.询问病人

3.未实行弹性

制人需求和护理安全；3.查看记录

度排班而影响工

4.病房组织业务学习、护理查房每月一次，有考核有4.询问2名护

落20作质量一次扣5

实记录；土

分

5.护士长会议内容有记录并传达到每位护士；5.抽考2名护

4.未记录一次扣

.护士长及时组织护士学习各项质量标准；±,查看培训

65分

7.每月一次护患沟通会；效果5.未传达会议精

8.科内实习生管理规范；神一次扣5分

9.低年资护士专科培训有分阶段培训计划，每月有考6.无培训计划扣

核记录。5分，未落实扣

一项扣2分

1.环境管理：布局合理，清洁区、污染区分区清楚，

并有明显标识；地面、台面、柜内清洁，无私人用物；

2.物品放置管理：所有药柜、抽屉保持标识清晰，整

洁；无菌物品与非无菌物品分开放置；按消毒灭菌先

后顺序存放；

治

3.药品管理：注射药、外用药、内服药、消毒剂严格

疗

室分开存放；药品定点存放，药名、剂量、浓度、生产