肝硬化与营养不良课件

肝硬化与营养不良汇报人：1

要点肝硬化的营养状况营养不良的原因分析评价营养不良的指标肝硬化营养代谢紊乱营养不良的干预方案与疗效小结肝硬化的营养状况各种肝硬化均存在不同程度的营养不良酒精性肝硬化发生率34－62%非酒精性肝硬化发生率27－67%中、晚期肝硬化者高达70－80%营养不足与营养过剩均存在参考：消化系统疾病与营养导论P196营养不良的原因分析口服摄入不足：症状引起，药物引起消化吸收不良：脂肪泻、酒精摄入干扰营养物质的吸收营养物质代谢异常能量消化增加腹腔穿刺放液丢失蛋白质营养不良的原因分析血红蛋白白蛋白√前白蛋白胆固醇血浆芳香族氨基酸升高支链氨基酸降级血浆转铁蛋白√瘦素（能量代谢）√肝硬化营养代谢紊乱碳水化合物代谢脂肪代谢蛋白质、氨基酸代谢能量代谢维生素与微量元素代谢碳水化合物代谢：肝细胞坏死使葡萄糖代谢率下降，60－80%肝硬化患者有糖耐量异常，10－30%表现为临床成年糖尿病，即肝源性糖尿病。具体表现：空腹是高胰岛素血症、餐后高血糖、餐后胰岛素释放反应降低。终末期肝硬化出现低血糖症。脂肪代谢：肝硬化者体内脂肪的分解代谢增加，导致消瘦。肝硬化者肝糖原供能减少，糖异生增加，酮体生成增多，乙酰乙酸和β羟丁酸较正常人增加4－5倍。大多数慢性肝病者一般不表现脂蛋白和胆固醇代谢异常。胆汁淤积性肝病除外，如PBC。蛋白质代谢白蛋白：肝脏是合成白蛋白最重要的器官。胰岛素、生长激素、皮质素促进胰高血糖素抑制。肝硬化时：氨基酸合成白蛋白减1/3胶原增加影响了调节蛋白质激素摄入减少，白蛋白进入腹腔。维生素K：吸收减少，影响Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，导致凝血障碍。氨基酸代谢肝功能不全时，外周组织利用支链氨基酸（BCAA）供能增加，占需求的30－40%，而正常人为6－7%。血浆支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）比例：正常值3.5－4.0肝硬化2.5肝昏迷<1.2能量代谢正常状况下：体内以糖和脂类为主供能肝硬化者：内脏分解代谢增强、呈高代谢率。肝糖原为正常人62%，乳酸、丙酮酸、甘油、氨基酸的糖异生是正常人的2倍。维生素与微量元素代谢脂溶性vitA、vitE、vitD、vitK缺乏：一般症状不明显，可引起骨软化症、溶血性贫血、出血等疾病。vitA有抗肿瘤功效，缺乏可至夜盲、角膜干燥等。水溶性维生素vitC、vitB缺乏：以酒精性肝硬化中最常见，肝炎后肝硬化也可降低。肝硬化者，血清铁、锌、铜水平下降。缺锌可致肝性脑病，缺铜可干扰正常能量代谢。营养不良的干预方案与疗效目标：提供适当比例营养物质，改善营养状况，提高生存质量。背景数据：每天摄入50－60g蛋白质和2000kcal能量，能有效降低肝硬化患者的病死率。Jen等文献综述发现，严重营养不良的晚期肝硬化病例经营养干预，病死率为9.8%（对照组为23.8%），肝功能亦好转。营养治疗分肠内营养与肠外营养两种方法。肠内营养（EN）肝硬化无并发症者提倡饮食治疗，可每日4餐（包括夜宵），减少空腹状态。高热量、高蛋白、高维生素和适量脂肪的饮食，食物要软烂，易消化。禁烟酒、粗纤维、硬果类食品。肝硬化严重肝功能衰竭者控制蛋白质的摄入，提倡植物蛋白质（如大豆等含较多支链氨基酸）。主要食物营养元素要点：禽蛋肉类食物蛋白质g/100g热量kJ/100g维生素Emg/100g维生素Aug/100g脂肪g/100g其它其它鸡肉（合）191671489锌1mg硒12mg猪肉（合）1339501837锌2mg 硒12mg鲢鱼181041204锌1mg硒16mg鸡蛋1314422349锌1mg硒14mg全脂牛奶粉20478014121锌3mg硒12mg基围虾18101201锌1mg硒40mg主要食物营养元素要点：菜类食物蛋白质g/100g热量kJ/100g维生素Emg/100g维生素Aug/100g脂肪g/100g维生素C膳食纤维小白菜21512800281白萝卜121130211红萝卜12010031视黄醇94ug藕270130441黄豆35359193716016豆腐88130400豆浆214115101土豆27605021黄瓜115015091视黄醇96ug山药25603051钙16mg主要食物营养元素要点：主食类食物蛋白质g/100g热量kJ/100g维生素Emg/100g维生素Aug/100g脂肪g/100g其它其它大米13346101锌1mg硒5mg面粉11344202锌2mg硒5mg玉米9336804锌2mg硒4mg主要食物营养元素要点：水果类食物蛋白质g/100g热量kJ/100g维生素Emg/100g维生素Aug/100g维生素Cmg/100g视黄醇ug/100g钙mg/100g西红柿119192199410橙子147127338720蜜桔1420277198819西瓜1250756938苹果052334864香蕉1910108767葡萄1431825895主要食物营养元素要点：食用油类食物热量kJ/100g维生素Emg/100g脂肪g/100g不饱和脂肪酸%大豆油375793.0899.887-90菜籽油376160.8999.990-95花生油376142.0699.983-84茶油376127.999.9>90橄榄油369611.999.989-91玉米油374550.9499.287-90各种维生素的作用概述维生素A（视黄醇）功能：与视觉有关，并能维持粘膜正常功能，调节皮肤状态。帮助人体生长和组织修补，对眼睛保健很重要，能抵御细菌以免感染，保护上皮组织健康，促进骨骼与牙齿发育。缺乏症：夜盲症、眼球干燥，皮肤干燥及痕痒。主要食物来源：红萝卜、绿叶蔬菜、蛋黄及肝。维生素B1（硫胺素）功能：强化神经系统，保证心脏正常活动。促进碳水化合物之新陈代谢，能维护神经系统健康，稳定食欲，刺激生长以及保持良好的肌肉状况。缺乏症：情绪低落、肠胃不适、手脚麻木、脚气病。主要食物来源：糙米、豆类、牛奶、家禽。维生素B6功能：保持身体及精神系统正常工作，维持体内钠，钾成份平衡，制造红血球。调节体液，增进神经和骨骼肌肉系统正常功能，是天然的利尿剂。缺乏症：贫血、抽筋、头痛、呕吐、暗疮。主要食物来源：瘦肉，果仁，糙米，绿叶蔬菜，香蕉。维生素B12（钴胺素）功能：制造及换新体内的红血球，可防止贫血，有助于儿童的发育成长，保持健康的神经系统，减除过敏性症状，增进记忆力及身体的平衡力。缺乏症：疲倦、精神抑郁、记忆力衰退、恶性贫血。主要食物来源：肝、肉、蛋、鱼、奶。维生素B2（核黄素）功能：维持眼睛视力，防止白内瘴，维持口腔及消化道粘膜的健康。促进碳水化合物、脂肪与蛋白质之新陈代谢，并有助于形成抗体及红血球，维持细胞呼吸。缺乏症：嘴角开裂、溃疡，口腔内粘膜发炎，眼睛易疲劳。主要食物来源：动物肝脏、瘦肉、酵母、大豆、米糠及绿叶蔬菜。维生素C（抗坏血酸）功能：对抗游离基、有助防癌；降低胆固醇，加强身体免疫力，防止坏血病。缺乏症：牙龈出血，牙齿脱落；毛细血管脆弱，伤口愈合缓慢，皮下出血等。主要食物来源：水果（特别是橙类），绿色蔬菜，蕃茄，马铃薯等。维生素D功能：协助钙离子运输，有助小孩牙齿及骨骼发育；补充成人骨骼所需钙质，防止骨质疏松。缺乏症：小孩软骨病、食欲不振；腹泻等。主要食物来源：鱼肝油，奶制品，蛋。维生素E（生育酚）功能：抗氧化剂、有助防癌；生育相关。缺乏症：红血球受破坏，神经受损害，营养性肌肉萎缩，不育症，月经不调，子宫机能衰退等等。主要食物来源：植物油、深绿色蔬菜、牛奶、蛋、肝、麦、及果仁。维生素K功能：与凝血作用相关，许多凝血因子的合成与维生素K有关。缺乏症：体内不正常出血。主要食物来源：椰菜花、椰菜、西兰花、蛋黄、肝、稞麦等。维生素T【作用】：维生素T帮助血液的凝固和血小板的形成。市面上没有维生素T出售。维生素T存在于芝麻和蛋黄中。未发现有副作用。除此以外，目前对它其他方面的了解甚少。【富含维生素T的食物】：芝麻和蛋黄维生素A：维持正常视力，预防夜盲症；维持上皮细胞组织健康；促进生长发育；增加对传染病的抵抗力；预防和治疗干眼病。维生素D：调节人体内钙和磷的代谢，促进吸收利用，促进骨骼成长。维生素E：维持正常的生殖能力和肌肉正常代谢；维持中枢神经和血管系统的完整。维生素K：止血。它不但是凝血酶原的主要成分，而且还能促使肝脏制造凝血酶原。小儿维生素K缺乏症用法：成人和十一岁以上儿童每日使用1支。使用前在无菌条件下，用注射器取2ml注射用水注入瓶中，缓慢振摇至冻干粉溶解，然后加入到0.9％氯化钠或5%葡萄糖注射液内，轻轻摇匀后即可输注，并在8小时内用完。亦可与注射用水溶性维生素联合使用。脂溶性维生素维生素B1维生素B2泛酸(维生素B5)维生素B6：在蛋白质代谢中起重要作用。对氨基苯甲酸维生素C维生素P维生素PP(烟酸)叶酸(维生素M)维生素T：帮助血液的凝固和血小板的形成。维生素U：治疗溃疡上有重要的作用。用法：静脉滴注。成人和体重10kg以上儿童，每日一瓶；新生儿及体重不满10kg的儿童，每日十分之一瓶。在无菌条件下，在配伍性得到保证时本品可用下列溶液10ml加以溶解：1、复方脂溶性维生素注射液（Ⅱ）（供成人和十一岁以上儿童使用）；2、复方脂溶性维生素注射液（Ⅰ）（供十一岁以下儿童使用）；3、脂肪乳注射液；4、无电解质的葡萄糖注射液；5、注射用水；用上述方法1、2或3配制的混合液须加入脂肪乳注射液后再经静脉输注，而用方法4或5配制的混合液可加入脂肪乳注射液中也可加入葡萄糖注射液中再经静脉输注。本品溶解后应在无菌条件下立即加入输液中，并在24小时内用完。水溶性维生素急慢性肝病vitE水平维生素E抗肝纤维化作用维生素E可能通过不同环节来发挥其抗肝纤维化作用。其中一个重要环节通过对肝脏星状细胞系（CFSC）细胞Ⅲ型前胶原mRNA表达直接抑制，对MMP-1mRNA的表达直接增强。

参考：向德栋，李奇芬，王宇明，等.维生素E乳剂对肝脏星状细胞Ⅲ型前胶原和MMP1mRNA表达的影响.世界华人消化杂志，1999,7（12）：1085.维生素C抗肝脏炎症作用维生素A与肝硬化维生素A预防肝损伤，其机制与抑制细胞纤维化转变有关。

NoyanS，CavusogluI，MinbayFZ.TheeffectofvitaminAonCCl4-inducedhepaticinjuriesinrats:ahistochemical,immunohistochemicalandultrastructuralstudy.ActaHistochemica，2006,107（6）非环式维生素A(ACR)是80年代初被证实在动物及人体内均具有预防和治疗原发性肝癌作用的药物，并已在临床显示出良好的应用前景，但到目前为止，有关其抗癌作用的分子机理仍不十分明确维生素A有预防肝癌病作用探计血清维生素A和肝癌发生的关係。对9775名地区男性世代追踪六年后，发现35名肝癌病例。选取140名健康对照。在调整B型肝炎带原状态、黄绿色蔬菜摄食频率、素食习惯之后，血清维生素A对肝癌有显著的保护作用，血清维生素A浓度和肝癌危险性之间有显著的负向剂量效应关係。进一步只分析血清检体採集至发病之时间间隔在一年以上的肝癌病例及其对照之血清维生素A，亦有相同的趋势。利用多变项条件对数复迴归分析，调整B型肝炎带原状态、血清维生素A、素食习惯等危险因子后，黄绿色蔬菜每週摄食少于10餐者，其得肝癌之危险性，為每週摄食10餐以上者的9.95倍(95%CI:1.42~69.92)。蔬菜中除含类胡萝卜素外，也含有其他营养素，又摄食蔬菜较多者，也可能有较健康的生活型态。黄绿色蔬菜摄食频率所反映的保护作用，仍有持进一步探讨。文献参考：謝秀幸，于明暉，潘文涵，等.血清維生素A濃度與肝癌相關性之重疊病例對照研究.中華公共衛生雜誌，1995,14（2）：159-168台湾文献肠内营养饮食小结提高蛋白质，适量动物蛋白，以植物蛋白质为主，关注黄豆食品。蛋白质摄入2-2.5g/kg·d。如50kg，需补充100-125g蛋白质。蛋白质含量：鸡肉19%，鲢鱼18%，黄豆35%，大米13%补充维生素，来源于饮食，对绿色蔬菜及水果（蜜桔、西红柿等）应予以更多关注。油脂应适量，大豆油最适合慢性肝病患者食用。建议以大豆油为主。世界卫生组织推荐7种“爱肝食物”世界卫生组织推荐7种“爱肝食物”：白薯、玉米、海带、苹果、牛奶、洋葱、冬瓜。享受这些食物的同时还能消耗体内多余脂肪，让普遍缺乏运动终日端坐在办公桌旁的过劳模们“被动运动”。每天吃几种爱肝食品，帮助消耗多余的脂肪，不让它有机会附着在健康的肝脏上肝病病人食用水果注意事项（1）要适量：吃得太多就会加重消化器官的负担，导致消化和吸收功能障碍。如橘子吃多了，容易引起咽喉肿痛；梨吃多了会伤脾胃；柿子吃多了，大便会干燥，原有痔疮者会加重症状，引起便血等一系列不适；荔枝吃多了，还会出现四肢冰冷、无力、多汗、腹痛、腹泻等症状。（2）要新鲜：新鲜水果含大量维生素C，可增加营养，保护肝脏。腐坏水果会产生有害物质，加重肝脏负担。（3）要选择：一般肝病患者可选择苹果、柑橘、葡萄、梨、椰子等水果。需要注意的是，脾胃虚寒泄泻者宜吃龙眼、荔枝、山楂、大枣，不宜吃柿子、香蕉、甘蔗、柚、桑葚；肝硬化腹水需利尿者，宜吃柑橘、李子、梅子、椰子等；肝气郁结者宜吃金橘、橘饼等。（4）要清洗：由于水果皮上常有残遗农药、催化剂，故吃前一定要洗净；冬天吃水果最好去皮后用开水温一下。肠外营养（PN）葡萄糖：每日不宜超过180-200g（10%GS1800-2000ml），否则加重肝脏负担，脂肪沉积。脂肪乳剂：常分为中链脂肪乳剂（MCT）和长链（LCT），被脂蛋白脂肪酶（LPL）分解为FFA和甘油，FFA与血清蛋白结合运输到全身被氧化供能。LCT可脂肪沉积，MCT无脂肪沉积。但MCT单体对中枢神经系统有毒性作用，同时缺乏人体必需脂肪酸，所以临床上制成MCT/LCT（1:1）混合制剂，目前显示无明显副反应，是肝硬化者营养治疗的理想脂肪乳剂。氨基酸：①精氨酸：促进氨合成尿素，有利于蛋白质合成，改善氮平衡；②谷氨酰胺：是人体含量最丰富的非必需氨基酸，是机体各器官转运氨基酸和氮的主要载体，是细胞生长的主要能源，可改善机体免疫功能，提高抗氧化能力，减轻自由基损伤，可防止肠源性内毒素血症。③S腺苷甲硫氨酸（SAMe）：适合酒精性肝病及胆汁淤积性肝病使用。支链氨基酸包括L-亮氨酸、L-异亮氨酸、L-缬氨酸。它们都属于必需氨基酸，主要在骨骼肌代谢，约占骨骼肌蛋白质的必需氨基酸的35％，同骨骼肌的合成有着密切的关系。脂溶性和水溶性维生素，钙、磷、锌、铜、铁等元素的补充，促进正常的生理代谢。肝硬化与营养不良汇报人：1

汇报人：小1猫时间：204X肝硬化失代偿期护理查房病历回顾姓名：···性别：男年龄：50岁民族：黎族主诉：腹痛伴全身乏力3余月现病史：患者三月前无明显诱因出现腹胀，腹部进行性变大，无腹痛，无恶心，呕吐，无畏寒，发热，无胸闷，气促，无腹泻及里急后重，感全身乏力，稍感头晕，无视物旋转，无黑蒙，无头痛，当时前往乐东黎族人民医院诊治，行电子胃镜提示；1.胃窦溃疡（A1期，治疗后复发)2.十二指肠球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，诊断为：1肝硬化失代偿期、腹水2、胃溃疡3、十二指肠球炎。为进一步诊疗门诊以“1、肝硬化失代偿期腹水2、贫血查因“收治我院。自起病以来，患者纳差、睡眠一般，大便正常，小便量少。体重进行性增加。辅助检查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，发育正常，体型中等，肝性面容，贫血貌，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心率112次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，辅膨隆、未见腹壁浅表静脉曲张，质软，触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。初步诊断：

1、酒精性肝硬化失代偿期腹水：患者男性，50岁，全身乏力，腹胀3月，有长期饮酒史，查体示肝性面容，贫血，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，行腹部CT、彩超确诊。2、贫血查因：患者外院血常规提示重度贫血，综合患者病史，不排除消化性溃疡出血或食管胃底静脉曲张破裂出血，但患者自诉近期无明显消化道出血病史，拟行电子胃镜复查进一步明确诊断3、胃溃疡：根据病史考虑该诊断4、十二指肠球炎：根据病史考虑该诊断1、生命体征：体温:36.6℃脉搏：100呼吸：22血压：124/702、皮肤黏膜：皮肤干枯粗糙，有瘀点、瘀斑。颈、胸、颜面未见蜘蛛痣，骶尾部、双侧坐骨结节有陈旧性压疮。3、试触叩听：肝性面容、腹部膨隆，未见腹壁浅静脉显露，双下肢轻度水肿。肝脏未触及。鼓音，呈移动性浊音。肠鸣音4-6次/分。护理查体肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝硬化的相关知识一(多)种病因肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的（临床表现）慢性肝病分泌胆汁每日600～1000m1代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所解毒作用通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用造血和调节血液循环肝脏的生理功能肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁淤积循环障碍化学毒物或药物营养障碍代谢障碍

代偿期-----症状轻，缺乏特异性症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。体征：肝、脾轻度肿大肝硬化的临床表现失代偿期-----症状明显

主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征肝功能减退临床表现：全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。肝硬化的临床表现肝硬化失代偿期-----症状明显1、门静脉高压症的临床表现：脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。腹水、脐疝：⑴门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔⑵低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗⑶淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔⑷抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加肝硬化巨脾体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关营养失调低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病焦虑：与对疾病知识的缺乏，长期住院担心预后有关护理诊断1、嘱病人多卧床休息取半卧位，抬高下肢，以减轻水肿2、避免腹内压剧增：避免剧烈咳嗽，打喷嚏、用力排便等。3、限制钠水摄入：无盐或低盐饮食，进水量控制在1000ml/d。4、病情观察：监测病人的生病体征，测量病人的腹围和