他汀类药物的合理使用

他汀类药物的合理使用药学部文志勇202001他汀类药物的药学特点02他汀类药物的合理选用CONTENTS目录03他汀类药物的疗效监测和安全性01他汀类药物的药学特点1他汀类药物的药学特点作用机制：抑制羟甲戊二酰辅酶A还原酶活性，减少肝脏胆固醇合成。适应症：原发性高胆固醇血症及混合型高脂血症；心血管疾病一、二级预防。1品种：天然化合物：辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀人工合成化合物：氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀他汀类药物的药学特点1药物治疗他汀类药物药亲脂性：他汀类药物的药学特点项目辛伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀匹伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀亲脂系数LogP4.74.34.13.241.5-0.2-0.3亲脂性/亲水性亲脂性亲脂性亲脂性亲脂性亲脂性亲水性亲水性注：LogP是亲脂性/亲水性系数。大于0则说明是亲脂性，数值越大，亲脂性越大；反之，小于0是亲水性。亲脂性

，非肝组织如肌肉等分布

，发生肌肉安全性问题可能性

。1药物治疗项目洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀氟伐他汀匹伐他汀半衰期2221419312食物对吸收的影响增加吸收增加吸收减少吸收无无可忽略增加吸收服药时间晚餐时每晚睡前一天内固定任意时间一天内固定任意时间每晚，缓释片可在一天内固定任意时间一天内固定任意时间代谢酶3A43A4无3A42C9、2C19（10%）2C92C9（很少）代谢物活性有有无70%活性50%活性无无排泄83%粪10%尿60%胆汁13%尿80%粪2-13%尿98%粪2%尿90%粪10%尿93%粪6%尿98%粪2%尿他汀类药物药动学：他汀类药物的药学特点常见问题患者：药师，以前我吃辛伐他汀都是晚上吃的，怎么今天医生开的这个阿托伐他汀是白天吃啊，是不是搞错了？答：胆固醇主要晚上合成，但阿托伐他汀作用时间长，所以可以白天吃。他汀类药物的药学特点11高强度他汀中等强度他汀低强度他汀LDL-C降低幅度≥50%30%–49%<30%他汀日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40mg洛伐他汀40mg氟伐他汀80mg匹伐他汀1-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀40mg他汀类药物降脂作用：可显著降低LDL-C，存在6%现象。此外，他汀还可降低TG10%-20%，升高HDL-C1%-10%。他汀类药物的药学特点2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNAGuidelineonthemanagementofbloodcholesterol[J].JAmCollCardiol.2019,73(24):e285-e350.02他汀类药物合理选用2他汀类药物合理选用评估患者的总体心血管风险中国心血管病预防指南(2017)[J].中华心血管病杂志,2018,46(1):10-25.2确定降脂目标值危险等级LDL-C（mmol/L）低/中危＜3.4高危＜2.6极高危＜1.8（或至少下降50%）不同ASCVD危险人群LDL-C目标值中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志.2016,31(10):937-953.2019ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias[J].EurHeartJ.2020,41(1):111-188.

他汀选择：

2016中国血脂指南：起始选用中等强度他汀治疗

2019欧洲血脂指南推荐：极高危患者起始高强度他汀他汀类药物合理选用2肝、肾功能不全患者他汀选择他汀类药物合理选用他汀肝功能不全肾功能不全阿托伐他汀肝功能不全慎用，活动性肝病和不明原因转氨酶升高禁用。无需调整瑞舒伐他汀禁用于CrCl<30ml/min洛伐他汀CrCl<30ml/min，慎用超过20mg辛伐他汀CrCl<30ml/min，慎用，起始5mg普伐他汀CrCl<30ml/min，慎用氟伐他汀CrCl<30ml/min，小于40mg匹伐他汀CrCl<30ml/min，最大剂量2mgNewmanCB,PreissD,TobertJA,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2019Feb;39(2):e38-e81注：CrCl：肌酐清除率常见问题医生：药师，肾功能不好的患者选择哪种他汀要好一点？答：阿托伐他汀钙。他汀类药物合理选用22常用药物与他汀类药物的相互作用他汀类药物合理选用相互作用药物他汀药物临床推荐剂量(mg/d)相互作用药物他汀药物临床推荐剂量(mg/d)吉非罗齐阿托伐他汀避免联用克拉霉素、依曲康唑洛伐他汀避免联用洛伐他汀避免联用辛伐他汀避免联用匹伐他汀避免联用阿托伐他汀<20普伐他汀避免联用地尔硫卓、维拉帕米洛伐他汀<20瑞舒伐他汀<10辛伐他汀<10辛伐他汀避免联用胺碘酮洛伐他汀<40氟伐他汀慎用辛伐他汀<20环孢素阿托伐他汀避免联用氟伐他汀<20氨氯地平洛伐他汀<20洛伐他汀避免联用辛伐他汀<20匹伐他汀避免联用普伐他汀<20瑞舒伐他汀避免联用辛伐他汀避免联用NewmanCB,PreissD,TobertJA,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2019Feb;39(2):e38-e8103他汀类药物的疗效监测和安全性3疗效监测首次使用：6周内复查血脂，达标：且无不良反应，维持方案，6-12个月复查。未达标：且无药物不良反应者，每3个月监测1次。

药物调整：如3~6个月后，仍未达标，则调整他汀的剂量或种类，或联合用药。3.1

他汀类药物的疗效监测和安全性中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志.2016,31(10):937-953.2019ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias[J].EurHeartJ.2020,41(1):111-188.

3安全性--肝脏肝脏损伤发生率：

转氨酶异常：轻度升高发生率0.5-3.0%，>3×ULN发生率约1%

。肝功能损害事件罕见：严重肝功能损害发生率约0.001%

3.2

他汀类药物的疗效监测和安全性治疗监测及异常处理：监测时间：治疗前、药物治疗开始后或剂量调整后4-8周，无异常则可调整为6-12个月监测1次。AST或ALT>3×ULN，暂停给药，每周复查肝功能，直至恢复正常。AST或ALT<3×ULN，可减量或维持原剂量，4-6周复查。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志.2016,31(10):937-953.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894.3安全性--肌肉肌肉事件发生率：临床试验中他汀所致肌病的发生率为1.5％～5％，但与安慰剂组差异不大。严重肌肉损伤包括横纹肌溶解发生率<0.1%。3.3

他汀类药物的疗效监测和安全性NewmanCB,PreissD,TobertJA,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2019Feb;39(2):e38-e81他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894.3安全性--肌肉3.3

他汀类药物的疗效监测和安全性治疗监测及异常处理：治疗前：基线CK为4×ULN，不能开始药物治疗。使用后:出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时监测CKCK不升高或中度升高(3～10×ULN)，应进行随访、每周检测CK水平，排查非药物原因。CK>10×ULN，停药。CK进行性升高，考虑减少他汀剂量或暂时停药。发生横纹肌溶解，停药。必要时住院治疗。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志.2016,31(10):937-953.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894.2019ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias[J].EurHeartJ.2020,41(1):111-188.

3安全性--肌肉3.3

他汀类药物的疗效监测和安全性治疗监测及异常处理：曾发生肌病的患者再次使用他汀对策：