宫颈阴道脱落细胞学课件

第四章妇科脱落细胞学第一节概述以液基为基质〔液基〕制片法传统涂片与液基涂片镜下比较多核巨细胞〔传统涂片〕第三节TBS报告方式一、概述现在美国等不少国家采用描述性诊断。把美国提出的描述性诊断简称TBS(TheBethesdaSystem)。二、传统的巴氏分级涂片内无异形或不正常细胞。细胞学有异形，但无恶性证据。细胞学疑心为恶性，但不能确定。细胞学高度疑心为恶性。细胞学确定为恶性。TBS包括三局部对取材标本评估：满意；一般；不满意。微生物和炎症。上皮细胞改变TBS具体描述形式良性细胞改变感染反响性细胞改变上皮细胞改变鳞状上皮细胞异常腺上皮细胞异常感染原虫：滴虫或阿米巴原虫性阴道炎。细菌：球杆菌占优势，发现“线索细胞〞，提示阴道嗜血杆菌感染。杆菌形态提示放线菌感染。衣原体感染：形态提示衣原体感染，建议临床进一步证实。真菌：真菌感染〔污染除外〕。形态提示念珠菌。形态提示纤毛菌〔真菌样菌〕。病毒：形态提示疱疹病毒感染：形态提示巨细胞病毒感染；形态提示HPV感染〔HPV感染包括在LSIL中〕。建议临床进一步证实。其他。反响性细胞改变细胞对炎症的反响性改变〔包括化生细胞等〕。细胞对损伤〔包括活检、激光治疗、冷冻和电灼治疗等〕的反响性改变。细胞对放疗和化疗的反响性改变〔以上三者可出现修复细胞〕。鳞状上皮细胞未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞〔ASCUS〕。低度鳞状上皮内病变〔LSIL〕。高度鳞状上皮内病变〔HSIL〕。可疑鳞癌细胞。鳞状上皮细胞癌。关于TBS的争议对描述性细胞学诊断报告方式细胞病理学家肯定无疑，但其中两个问题未达成共识。其一是ASCUS(Atypicalsquamouscellofundeterminedsignificance)即前面提及未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞。即不能诊断为感染、炎症、反响性改变，也不能诊断为癌前病变或恶性。因而是否有应用的必要。也有人认为凡不能明确诊断的都置入其中，颇以“垃圾筒〞。多数人认为确实某些细胞改变为ASCUS，发报告时提出进一步检查建议，以便到达明确诊断目的。

其二是高度鳞状上皮内病变(High-gradesquamousintraepitheliallesion,简称HSIL)相当于组织病理的中度和重度不典型增生和原位癌。其诊断范围太宽，对临床处置增加麻烦。标本评估1、细胞量2、颈管腺上皮细胞3、化生细胞鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的4X视野中约有150个细胞。如果所有镜下视野中细胞数量均为这个水平，标本符合最低细胞数量标准。

鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的4X视野中约有1400个细胞。至少需要6个镜下视野类似〔或多于〕此细胞数量，称为标本满意。满意标本,但是鳞状细胞数量为尚可,液基涂片〔40X镜下，每个视野中有11个细胞，在涂片范围内共10个视野评估鳞状细胞数量；估计细胞总数在5000~10000个之间〕。标本判断不满意，由于白细胞干扰(传统涂片)。如果＞75%的上皮细胞被遮盖应认为标本判断不满意

，从有关干扰因素及细胞数量方面来评估涂片满意度时，应牢记最低细胞数量标准是指清晰度好的细胞。

细胞病理学类型1微生物感染滴虫性阴道炎标准：滴虫呈梨形，约15—30μm大小。常常排列在上皮细胞浆边缘，背景中与退变的中性白细胞混惨，亦多为退变而难以见到保存完整的鞭毛。其胞浆灰兰色，有时见到嗜酸性小颗粒并呈模糊状。滴虫的核偏位于胞浆中、梭形、染色质为网状。往往伴随上皮细胞的改变：胞浆红染和核周晕出现。滴虫可能拌有纤毛菌感染。阴道滴虫〔传统涂片〕。病原体呈梨状，核偏位有嗜碱性胞浆颗。阴道滴虫伴有纤毛菌〔传统涂片〕。纤毛菌可伴随阴道滴虫；仅仅看到纤毛菌还缺乏以诊断滴虫，但往往提示滴虫存在。阴道滴虫〔液基涂片〕。32岁妇女，阴道分泌物。在液基涂片上，病原体的核，胞浆性颗粒鞭毛都可以看更清楚。注意风筝状的病原体和鞭毛〔右底部插图〕。真菌感染，形态符合念珠菌属标准：念珠菌芽孢3—7μm，假菌丝巴氏染色时呈嗜曙红到灰褐色。假菌丝和长形芽孢沿纵轴排列。在中性白细胞和鳞状上皮细胞堆的背景中呈“发芽树枝〞状的酵母菌〔菌丝和芽孢或孢子〕。说明：文献上报道假设涂片中仅找到孢子，可能不引起霉菌性阴道炎表现。但经验证明发现孢子很可能有菌丝存在，或许取材所致，应提请临床医师追随。真菌，形态上念珠菌属〔传统涂片〕。真菌,形态上符合念珠菌属(液基涂片)。45岁妇女，注意“被串起的鳞状细胞〞。这个特征在低倍镜下就可看到。随诊为NILM。真菌，形态上符合念珠菌属，光滑念珠菌，〔菌拟酵母菌〕〔传统涂片〕，63岁妇女，常规筛查。注意酵母菌周围形成的空晕〔左边〕。在背景上还可以看到细菌而不是假菌丝。球杆菌形态符合阴道变异菌群标准：发现多量鳞状上皮细胞被球杆菌覆盖，尤其沿细胞膜边缘排列，外观似线索状而称谓“线索细胞〞。小的球杆菌亦充满上皮细胞间的背景中。说明：假设涂片中大量(一般大于20%)线索细胞，患者白带稀薄并带有腥臭味，PH值>4.5时可诊断为细菌性阴道病。菌群变化，提示细菌性阴道病〔传统涂片〕。注意由于球杆菌而形成的线索细胞和朦胧状背景。菌群变化，提示细菌性阴道病〔液基涂片〕。25岁妇女。注意线索细胞和较传统涂片更干净的背景。乳酸杆菌〔左边〕，液基涂片；右底部插图〔传统涂片〕。在液基涂片上乳酸杆菌一般见于细胞外表，而不像在传统涂片，分部在背景中。杆菌形态符合放线菌属标准：放线菌为具锐角分枝状细丝样微生物,呈纷乱团排列，外观为似破棉絮或破驼毛片状。白细胞团粘附到微生物的小集落上,呈“硫磺颗粒〞状外观，在放线菌纷乱团周围能见到肿胀的细丝或“小棒〞。细菌，形态符合放线菌〔传统片〕。41岁妇女。低倍镜示缠绕成团的细丝样病原体，呈“棉样〞外观。急性炎症反响也很明显。细菌，形态符合放线菌〔传统涂片〕。高倍镜下可见纵向的细丝样菌及其末端。细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染有关标准：细胞增大并大小不一致。细胞多核、核镶嵌排列并拥挤而几乎不重叠。胞核呈胶质状“毛玻璃〞外观，核边缘染色质深染形成似核套。核内可能见到深曙红色包涵体，其周围有晕或透明窄区。核内包涵体虽大小不一，一般均增大而几乎占据整个核、形状不够规那么。说明：应与颈管成片脱落的柱状上皮细胞鉴别，尤其退变后核染色质外观均质灰淡颇似毛玻璃。另外应与退变多核癌细胞或低分化成堆退变癌细胞鉴别。假设鉴别有困难时，应用免疫细胞化学方法，胞浆中出现阳性反响为其感染。细胞改变符合单纯疱疹病毒感染〔传统涂片〕。注意嗜伊红的核内包涵体。细胞改变符合单纯疱疹病毒感染〔传统涂片〕。注意嗜伊红的核内包涵体。细胞改变与人乳头瘤病毒感染有关标准：核周空穴细胞；鳞状上皮细胞稍增大，单核或双核、核稍大、轻度深染，核周具穴样空泡，边缘厚薄不齐，胞浆可嗜双色。多为散在分布，也可呈群出现，大小不一，外观似套圈状。角化不良细胞：单个散在或成堆出现，胞浆红染，胞核稍大并多呈固缩状。湿疣外底层细胞：外底层细胞核正常或稍大，染色质污浊状，核周可能见到窄空晕。说明：HPV感染引起的细胞改变，TBS分类在LSIL，假设仅发现角化不良细胞应分类在ASCU中。核周空穴细胞又称挖空细胞，假设多量出现那么明确提示HPV感染。仅仅出现角化不良细胞或湿疣外底层细胞，应进一步检查是否HPV感染。2反响性细胞改变(Reactivecellularchanges)胞核可能轻度深染，而核染色质为细颗粒状并分布均匀。核固缩和核碎裂可见。核形整齐光滑，大小较为一致。小核仁有时出现

胞浆丰富，可能见到空泡和核周晕，其周围胞浆不增厚。可能见到储藏细胞增生和化生细胞。典型组织修复细胞，除上述其中任何改变外，以核仁明显为特点，一般细胞片状排列并单层为主，很少出现单个细胞的改变，胞核极向一致，可能见到非病理性核分裂象。⑵说明：组织修复细胞注意与腺癌鉴别。修复细胞核稍大，核仁亦增大，但核形规那么，染色质分布均匀，核极向一致，核仁轮廓规那么。反响性鳞状细胞〔传统涂片〕。核稍增大，但染色质没有任明显的异常。化生的鳞状细胞〔传统涂片〕。27岁妇女，月经周期第八天，常规筛查。注意胞浆“蜘蛛样〞突起，在传统涂片上就可以看到这一特征。随诊为NILM反响性鳞状细胞〔传统涂片〕。典型性修复其鳞状细胞呈单层平铺保持了核极向。放疗反响性细胞改变标准：细胞明显增大，但核浆比例无明显失常。细胞可能畸形怪状。胞浆中可能出现空泡或多彩染色。胞核增大伴退变，即核染色质淡染，固缩或污浊状和空泡出现。核大小不一致，细胞群中有增大的核和核正常大小、双核和多核常见。

放疗引起组织修复细胞出现时，可见明显核仁或多个小核仁。说明：注意了解放疗病史，假设出现不典型修复细胞，注意与癌鉴别。萎缩性反响性细胞改变(伴或不伴炎症)标准：萎缩鳞状上皮细胞或外底层样细胞核增大而不深染。裸核常见、细胞自容所致。常见核碎裂。出现外底层样细胞，其胞浆嗜橘红或嗜曙红并核固缩，类似不全角化细胞。多量炎性渗出物、嗜蓝颗粒状背景，类似癌性背景。无定型嗜蓝物成为涂片背景，可能外底层样细胞退变所致。

萎缩(传统涂片)。

伴有炎症的蒌缩〔蒌缩性阴道炎〕〔传统涂片〕。伴有多核巨细胞的萎缩〔传统涂片〕。3上皮细胞异常〔Epithelialcellabnormalities〕无明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞〔Atypicalsquamouscellsofundeterminedsignification简称〔ASCUS〕非典型鳞状上皮细胞(ASC)

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ASC-US

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ASC-H标准：核增大，面积比正常中层细胞核大2.5-3倍。N/C轻度增加。核和细胞形状有些不一致。可以见到双核细胞。细胞核轻度深染，染色质分布均匀。核轮廓光滑，规那么，少见不规那么的核轮廓。说明：TBS报告方式要求诊断ASCUS，并指出可能的炎症等反响性或可能为癌前病变的提出建议。ASCUS临床意义：可能有癌前病变，但异常细胞程度不够诊断标准〔阴道镜检查，活检、追随〕。可能有癌存在，但在所收取的涂片中细胞的异常不够确切诊断〔立即阴道镜活检〕。ASCUS包括不典型修复细胞。ASCUS包括与萎缩有关的不典型鳞状上皮细胞。ASCUS包括角化不良细胞，即AtypicalparakeratosisASC-US(液基涂片)。常规普查，32岁妇女。炎性背景上见一大核细胞，带有胞浆空晕，周围鳞状细胞粘附有乳酸杆菌。ASC-US(液基涂片)。21岁妇女。增厚、粘聚的成片细胞，灶性细胞核增大，嗜橘黄胞浆，双核。随访为CIN1。ASC-US传统涂片。非典型修复鳞状细胞可归为ASC-US，或者有时归ASC-H。

ASC-US，不除外ASC-H(传统涂片)。绝经前妇女。松散的高核浆比细胞，核轮廓光滑，染色质纤细。随访为CIN3

低度鳞状上皮细胞内病变〔Low-gradeintraepithelialLesion,简称LSIL〕和CIN1标准：细胞单个或片状排列。胞浆“成熟〞或表层型胞浆。核大于正常中层细胞核面积至少3倍。核大小形状中度不一致。双核或多核常见。核深染，染色质分布均匀。如果胞浆具HPV感染改变时，核表现退变或模糊状核仁少见，如出现亦不明显。核膜清楚可见〔可能轻度不规那么〕或边界完全不清〔核染色质模糊〕。细胞边界清楚可见。LSIL〔传统涂片〕。核增大、深染，其病变程度足以判读为LSIL。LSIL(液基涂片)。26岁妇女，核特点符合LSIL。另见HPV所致的细胞改变或“挖空细胞化〞。LSIL〔液基涂处〕。32岁妇女，常规筛查。要诊断LSIL，除核周空腔以外，此处所见的核异常亦必须具备。ASC-US或LSIL〔传统涂片〕。可见双核和轻微挖空细胞化，但没有显著的核变化。细胞改变在ASC-US和LSIL之间。ASC-US或LSIL〔传统涂片〕。核的特点介于ASC-US和LSIL之间。ASC-US或LSIL〔液基涂片〕。18岁妇女。核特点界于ASC-US和LSIL之间。随访结果是CIN1。高度鳞状上皮细胞内病变〔High-gradeintraepitheliallesion简称HSIL〕和CIN2.3标准：细胞常常单个或成片或像合胞体样排列。细胞核异常，其大多数鳞状上皮具“不成熟〞胞浆：花边状和淡染或致密化生型胞浆，偶尔胞浆呈“成熟“状或致密角化型。核增大在LSIL范围内，但胞浆面积减少因而使N/C明显增大，核增大实际上可能比LISL要小。细胞大小比LISL小核深染明显，染色质可能细颗粒状或块状，但分布均匀。核仁常常不明显。核轮廓可能不规那么。HSIL(传统涂片)。

核的改变符合HSIL；但核浆比处在HSIL的低阈，所以诊断为CIN2。

HSIL〔传统涂片〕。HSIL细胞的大小和核浆比不一致。如果只在低倍镜下观察，一群这样的细胞可能被误认为化生的鳞状细胞。随访结果是CIN3。HSIL〔传统涂片〕。43岁妇女。核深染明显，