跟腱断裂术后康复流程图

跟腱断裂2021/3/29星期一11跟腱解剖2021/3/29星期一22跟腱解剖2021/3/29星期一33跟腱解剖跟腱获得血供的途径有3种：肌肉—肌腱结合部；周围结缔组织；腱—骨结合部2021/3/29星期一44跟腱解剖有研究表明，血管密度跟腱中段低于近端。跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。跟腱中段血液循环差，主要从腱周组织获得营养。跟腱血液运行在年轻人相对较丰富。跟腱中的血管数随着年龄的增大而逐渐减少2021/3/29星期一55跟腱解剖跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方2~6cm最窄，此处最薄弱。跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供。2021/3/29星期一66跟腱解剖跟腱断裂是一种常见的运动损伤，如果处理不当，会发生跟腱的延长愈合，严重者会导致不能提脚后跟，甚至跛行。2021/3/29星期一77跟腱功能跟腱连于小腿三头肌和跟骨之间，当其收缩时，跟腱牵拉跟向近端移动，使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯等等。2021/3/29星期一88跟腱损伤机制断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”。踝在过伸位突然用力，断裂多发生在跟腱止点上方2~6cm。2021/3/29星期一99临床表现—主要体征患足不能提踵，即患足的脚后跟提不起来；跟腱外形消失，触之有凹陷感；跟腱部皮肤有敏锐的压疼，肿胀不显著；休息位时，跟腱延长；Thompsons试验呈阳性，试验方法为病人俯卧，两足置于床沿外，用手捏小腿三头肌的肌腹，正常侧踝关节出现跖屈，而跟腱断裂侧不动。2021/3/29星期一1010Matles试验、O’Brien针试验2021/3/29星期一1111分类与诊断开放性跟腱损伤跟腱走行部位有伤口存在，即提示跟腱损伤的可能性，若清创时仔细检查伤口2021/3/29星期一1212分类与诊断闭合性跟腱损伤诊断常有典型的外伤史，伤时突然感到跟腱部似受到棍击，有时还可听到响声，随后局部肿胀、疼痛，小腿无力，行路困难。体检时发现，患侧踝关节跖屈活动减少或完全消失，而被动的踝关节背伸活动反较正常侧增加。由于肌肉收缩。肌腱的近心端向上移位，故在肌腱断裂处可触及一横沟，并有明显压痛。2021/3/29星期一1313发病特点大多数损伤发生在变速、爆发力、跳跃较多的持拍项目或是各种球类运动中。并且男女发病率6：1。2021/3/29星期一1414跟腱损伤伤后10天为急性损伤；10～20天为亚急性损伤；20天后为陈旧性损伤。病理变化伤后20天以后跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。伤后10~20天腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低；伤后1周内，最多不超过10天跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；2021/3/29星期一1515Meta分析总结随机、对照实验文献追踪了EMBASECINAHLMEDLINE等3个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者。3位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。包括12项研究，设计800名患者2021/3/29星期一1616Incidenceofrerupture12.6%3.5%2021/3/29星期一1717Incidenceofinfection4.0%0%Incidenceofcomplication34.1%2.7%2021/3/29星期一1818文章结论跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗老年人年轻人2021/3/29星期一1919讨论的问题手术＆保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症2021/3/29星期一2020改良Kellssler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法。急性损伤2021/3/29星期一2121急性损伤---缝合方法2021/3/29星期一2222WanShengxiangetal.JournalofhuazhongUniversityofScienceandTechnology2005;25(5):561-564不同的缝合方法缝合后的张力强度逐渐增高，到42天时达最高水平。Tsuge缝合和改良Kessler缝合所产生的张力最高急性损伤---缝合方法2021/3/29星期一2323环锁和结扎点位置对Kessler强度影响从上表面环锁环锁位置YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-520从侧面环锁2021/3/29星期一2424从上表面环锁从侧面环锁结扎点靠近断端结扎点远离断端YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-520环锁和结扎点位置对Kessler强度影响2021/3/29星期一2525环锁和结扎点位置对Kessler强度影响侧面环锁比从上表面环锁缝合抗张强度大抗张强度（N）从上表面环锁从侧面环锁间距（mm）YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-5202021/3/29星期一2626环锁和结扎点位置对Kessler强度影响结扎点远离断端比结扎点靠近断端所产生的张力强度更大结扎点远离断端结扎点靠近断端YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-520侧面环锁上面环锁张力强度（N）2021/3/29星期一2727环锁和结扎点位置对Kessler强度影响Kessler缝合法获得最大抗张强度:环锁位置在侧面结扎点远离断端YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-5202021/3/29星期一2828讨论的问题手术＆保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症2021/3/29星期一2929皮肤皮下腱外膜（深筋膜）腱周组织跟腱2021/3/29星期一3030手术并发症的预防①手术时间：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后②跟腱内侧纵切口（外侧、正中）③应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；④保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；⑤修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。⑥线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。2021/3/29星期一3131经皮微创手术不增加跟腱再断裂的风险，还可以明显降低伤口感染的风险再断裂感染4%2.4%26%8%2021/3/29星期一3232①伤后10-20天腱周组织肿胀，跟腱纤维组织脆弱，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度底②不能端对端直接缝合③V-Y成形术亚急性损伤的治疗2021/3/29星期一3333亚急性损伤----AbrahamV-Y缝合2021/3/29星期一3434跟腱断裂超过3周，近端回缩缺损处为瘢痕连接，跟腱延长无张力，跟腱短缩往往不能端端缝合。跟腱短缩≥6cmLindholm法、WhiteKrynick法、Rugg和Bogoe法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等方法陈旧性跟腱断裂1232021/3/29星期一3535123456陈旧性跟腱断裂手术过程Lindholm法2021/3/29星期一3636跟腱修复术后康复跟腱断裂康复训练的大体过程，康复的大前提是：安全第一，依据各自的本体感觉进行康复锻炼。2021/3/29星期一3737跟腱修复术后康复术后第一阶段：保护和愈合期(第1-6周）术后第二阶段：早期关节活动(第7-12周）术后第三阶段：后期康复2021/3/29星期一3838术后第一阶段1、避免被动牵伸跟腱2、应把膝关节屈曲90°位下的主动踝背屈限制在中立位（0°） 3、避免热敷4、避免长时间下垂位图片一2021/3/29星期一3939第一阶段目标

保护修复的跟腱控制水肿和疼痛 减少瘢痕形成改善背屈活动度到中立位（0°）增加下肢近端各组肌力到5/5级医生指导下的渐进性负重独立完成家庭训练计划2021/3/29星期一4040第一阶段治疗措施

医生指导下使用腋杖或手杖时，穿戴带轮盘固定靴下渐进负重主动踝背屈/跖屈/内翻/外翻按摩瘢痕关节松动近端肌力练习物理治疗冷疗2021/3/29星期一4141第一阶段晋级标准疼痛和水肿得到控制

在医生指导下可以负重

踝背屈达到中立位(0°)

下肢近端肌力达到5/5级跟腱石膏恢复期静态仰卧起坐——减肥锻炼2021/3/29星期一4242图片二图片三图片五图片四图片一2021/3/29星期一4343第二阶段主要目标

恢复足够的功能性关节活动度，以满足正常步态(踝背屈15°)及上台阶的要求(踝背屈25°)。恢复踝背屈、内翻和外翻肌力到正常的5/5级恢复正常步态2021/3/29星期一4444第二阶段治疗措施

在保护下可耐受负重到完全负重练习步态，无痛时则可脱拐水下踏车系统练习步态鞋内足跟垫帮助恢复正常步态主动踝关节背屈/跖屈/内翻/外翻练习本体感觉训练 等长/等张力量练习：踝内翻/外翻2021/3/29星期一4545踝泵踝泵包括跖屈和背伸。背伸是指足趾尽力回勾，就是脚用力回钩到极限位置；跖屈是指前足尽力下踩的动作，就是脚用力下踩到极限位置。早期关节活动

2021/3/29星期一4646早期关节活动

在足踝保护下微蹲（跟腱在疼痛可耐受的前提下进行延展）中等阻力（被动）旋转肌力训练（内翻抗阻、外翻抗阻）三组坐位膝屈曲时足趾高抬训练（高阻力比目鱼肌训练）坐位膝伸直时足趾高抬训练（高阻力腓肠肌训练）2021/3/29星期一4747跟腱靴图片一图片二图片三图片四图片五2021/3/29星期一4848术后10-11周主动95°图片一图片三图片二2021/3/29星期一4949术后11-12周主动95-100°图片一图片二图片三图片四图片五图片六图片七2021/3/29星期一50501、避免治疗性练习和功能性活动中出现疼痛。2、避免被动牵伸跟腱。第二阶段注意事项2021/3/29星期一515116周

灵活性训练（太极拳）跑步运动程序开启多点等长训练6个月双下肢对比等速运动测试步态分析研究单腿提踵持续30秒后期康复2021/3/29星期一5252术后康复weeks123456789101112支具25-30踝跖屈去除支具负重扶拐下地活动，不能负重部分负重逐渐全足负重全足负重运动戴支具的单车运动单足提踵运动力量练习康复10-14天拆线物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等2021/3/29星期一5353跟腱断裂康复过程跟腱康复时间长，信心耐心不可少。固定期间防萎缩，静力