护理管理与质量持续改进

护理管理与质量持续改进

地址:电话:

传真:邮编:

第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审方法

评审

评审标准评审要点查阅资料追踪与访谈实地查看与考

结果

核

5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实

到位。

5.1.1.1有在[C]1、医院护理管理组织架1、访谈主管院长护理管

院长（或副院1、有在院长（或副院长）领构。理的组织体系运行情况，

长）领导下的导下的护理组织管理体系，定2、护理管理岗位人员配护理发展的近期目标。

护理组织管理期专题研究护理管理工作，实置。2、访谈护理部主任医院

体系，对护理施目标管理。支持、保障护理管理体系

工作实施目标2、按照标准配置各层次护理3、各层次护理管理人员有效运行的政策、措施。

管理。管理岗位和人员，岗位职责明岗位职责、管理目标与3、访谈护士长，医院各

确。考核记录。级管理目标的考核情况。

【B】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对

各层次护理管理者有考核。

【A】符合“B”，并

护理管理体系有效运行。

5.1.1.2医院[C]

有护理工作中1、有护理工作中长期规划、1、医院总体规划、护理1、访谈护理部主任，对

长期规划、年年度计划，与医院总体规划和工作中长期规划、年度规划、计划的执行情况。

度计划和年度护理发展方向一致。计划和总结。2、访谈护士长和护士，

总结。2、相关人员知晓规划、计划对计划主要内容知晓和

的主要内容。落实情况。

【B】符合“C”，并

有措施保障落实护理工作中

长期规划，有效执行年度计划2、实施规划和计划的追

并有总结。踪、分析与效果评价记

【A】符合“B”，并录。

有对规划和计划落实情况的

追踪分析，持续改进护理工

作。

评审方法

评审

评审标准评审要点查阅资料追踪与访谈实地查看与考

结果

核

5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管

理工作。

5.1.2.1执行[C]

三级（医院-科有建立护理垂直管理体系的1、三级护理管理人员任1、访谈院长关于护理管

室-病区）护理工作方案，逐步实行三级（医职条件、选拔程序和任理体系建立及运行情况，

管理组织体院-科室-病区）护理管理。命文件。以及医院对保障护理工

系。【B】符合“C”，并作有效运行的措施。

三级（医院-科室-病区）护理2、访谈护理部主任，三

管理组织体系完善，有效运级管理组织的人员分工

行。和职责。

【A】符合“B”，并

与相关科室及职能部门有联2、医院的院务会、院长

席会议或其他协调机制。查房、行政例会等多部

门协调护理管理有效运

行的资料。

5.1.2.2按照[C]

《护士条例》1、按照《护士条例》的规定，1、护理人员执业管理相访谈护士,执业和准入制

的规定，实施制定相关制度，实施护理管理关制度和护理人员依法度中相关内容知晓与落

护理管理工工作。准入的管理规定。实情况。

作。2、依法执行护理人员准入管

理。

【B】符合“C”，并

主管部门对《护士条例》执行2、护理部对落实《护士

及制度落实情况的监督检查。条例》和护理管理制度

【A】符合“B”，并的记录和效果评价。

对落实情况进行追踪与成效

评价，有持续改进。

5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供

全面、全程的责任制护理措施。

评审方法

评审

评审标准评审要点查阅资料追踪与访谈实地查看与考

结果

核

5.1.3.1实施[C]

护理人员分级1、实施护理人员分层级管理，1、护理人员分级管理的

管理，落实岗制定与落实护理岗位职责。规定和岗位职责。

位责任制，明2、护理人员知晓本部门、本访谈不同层级护士，对本实地查看2个

确临床护理内岗位的职责要求。部门、本岗位的职责知晓护理单元护士

涵及工作规3、有统一管理的护理人员分2、护理人员分级管理档情况。的岗位分级管

范。级管理档案。案。理落实情况。

【B】符合,并

1、护理工作规范并有效执行。

2、科室能定期自查、分析、整3、科室落实分级管理和

改。岗位职责的资料。

3、主管部门履行监管职责，4、护理部落实分级管理

有定期监管检查的结果反馈和岗位职责检查、分析、

和整改意见。反馈及整改记录。

【A】符合“B”，并

分级管理落实有效，护理工作5、数据或实例显示，分

持续改进有成效。级管理落实有效，护理

工作持续改进有成效。

5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

5.1.4.1实行[C]

护理目标管理1、有全院护理管理目标及各1、医院护理管理目标与

责任制、岗位项护理标准并实施。护理标准。

职责明确。2、相关人员知晓上述内容并访谈护理部主任、护士长

履行职责。2、科护士长、护士长护及护士，对护理管理目标抽查2项护理

【B】符合“C”，并理管理目标与工作记及各项护理标准知晓与标准的执行情

1、科护士长负责落实本科护理录。落实情况。况。

管理目标及并按标准实施护理3、护理部对护理管理目

管理。标、护理质量的检查、

2、主管部门对科室护理管理目分析、反馈、整改及效

标、护理质量执行有定期的检果评价记录。

查、评价、分析、反馈，有整

改措施。

【A】符合“B”，并

评审方法

评审

评审标准评审要点查阅资料追踪与访谈实地查看与考

结果

核

对护理管理目标及各项护理

标准落实情况有追踪和成效

评价，有持续改进。

5.1.4.2落实[C]

护理常规、操1、有护理常规和操作规范并1、护理核心制度、护理

作规程等，有及时修订。常规和操作规范及修订

相应的监督与2、对护理核心制度（分级护记录。1、访谈不同护理单元、

协调机制。理、查对、交接班、安全输血不同层级的护士,对护理

等制度）和岗位职责有培训、2、护理核心制度的培常规、操作规范和核心制

考核。训、考核记录。度知晓及落实情况。

3、相关护理人员掌握上述内

容并执行。

【B】符合“C”，并3、护士长对护理常规、

1、护理单元对护理常规、操操作规程、护理核心制

作规程、护理核心制度落实情度落实情况的自查、分

况有自查、分析、析、反馈及整改记录。2、抽2项核心制度，追

反馈及整改。4、护理部的检查、分析、踪落实过程。

2、主管部门履行监管职责，反馈、整改与效果评价

有定期检查、分析、反馈，有记录。

改进措施。

【A】符合“B”，并5、持续改进的数据资料

按照《临床护理实践指南》，与实例。

完善护理常规、操作规程、护

理核心制度落实好，持续改进

有成效。

评审方法

评审

评审标准评审要点查阅资料追踪与访谈实地查看与考

结果

核

5.1.4.3护理[C]

单元有专科护1、各护理单元有能体现专业1、各护理单元专科护理

理常规，具有性和适用性的专科护理常规。常规。1、现场查看2

专业性、适用2、护理人员掌握本专业的专访谈不同护理单元、不同例患者的专科

性。科护理常规并执行。层级护士,对本专业的专护理情况。

【B】符合“C”，并科护理常规知晓与落实2、现场查看新

在实施专科护理常规过程中，情况。项目、新技术专

定期补充、修改与完善。2、科室定期补充、修改科护理情况。

【A】符合“B”，并和完善专科护理常规的

1、专科护理落实好。记录。

2、对开展的新项目、新技术

有相应的专科护理常规补充3、医院开展的新项目、

和完善。新技术相应专科护理常

规。

5.1.4.4能提[C]

供体现适时修1、有修订制度、职责、常规1、护理制度、职责和护

订并有修订标等相关文件的规定与程序。理常规等文件修订的规

识的护理制2、修订后的文件，有试行一定与程序。

度，修订部分修改一批准一培训一执行的2、修订护理制度、职责

均遵守相关法程序。并有修订标识。和常规及修订标识等原访谈相关人员，对修订后

律、法规和规【B】符合“C”，并始资料。的相关制度内容和修订

,Vz*.

早。1、相关护理管理人员知晓修程序的知晓情况。

订规定与程序。

2、护理人员知晓修订后的相

关制度。

【A】符合“B”，并3、主管部门对修订后护

对修订后制度的执行情况有理制度、职责、常规执

追踪与评价，持续改进有成行情况的追踪、评价记

效。录，以及实现持续改进

的数据与实例。

评审方法

评审

评审标准评审要点查阅资料追踪与访谈实地查看与考

结果

核

5.1.4.5定期[C]

开展护理管理1、有护理管理制度培训计划1、护理管理制度培训计访谈护士接受护理管理

制度的培训，并落实。划与培训资料。制度培训情况。

有培训记录。2、护理人员掌握相关护理管

理制度。

[B]符合“C”，并2、主管部门对护理管理

主管部门对培训落实情况有制度培训情况的检查、

检查和督促。督导记录。

【A】符合“B”，并

对培训后的效果情况，有追踪3、追踪评价记录和实现

与评价，有持续改进。持续改进的数据与实

例。

二、护理人力资源管理

评审方法评审

评审标准评审要点

查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果

5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1有护理人员[C]

管理规定，对各项护理1、有适合医院实际情况的护理人1、护理人员管理规定、护理岗

工作有统一、明确的岗员管理规定、岗位职责和工作标位职责、工作标准。访谈不同科室、不同层级

位职责和工作标准，有准。的护士，对本岗位的人员

考评和监督。2、相关人员知晓本部门、本岗位资质与履职要求知晓情

的人员资质与履职要求。况，以及与本职工作的符

【B】符合“C”，并2、护理部和人事科对护理人员合情况。

1、各护理岗位人员符合相关岗位绩效考核规定及考核记录。

职责和工作标准的要求。

2、主管部门定期对护理人员的工

作进行绩效考核，包括工作数量、

工作质量等内容。

【A】符合“B”，并

对护理人员管理工作有追踪和评

价，持续改进有成效。

评审方法评审

评审标准评审要点

查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果

5.2.1.2对各级护理[C]

人员资质进行严格审1、有各级护理人员资质审核规定1、护理人员资质审核（包括护

核。与程序，并执行。士注册、专业技术职称资质、护访谈护士，对资质审核规

2、相关人员知晓资质审核规定与理能级分层资质、专科护士和特定、程序知晓情况。

履职要求。殊岗位护士资质等）的规定、程抽查不同级别病

【B】符合“C”，并序与审核资料.人的责任护士资

1、相关人员符合相关执业资质的质。

要求。

2、主管部门监管并执行。2、主管部门对护理岗位人员资

【A】符合“B”，并质审核、变更等情况的监督、检

对护理人员资质审核管理中存在查与处置记录/档案。

的问题与缺陷，有追踪和评价，持

续改进有成效。

评审方法评审

评审标准评审要点

查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果

5.2,1.3有聘用护理[C]

人员资质、岗位技术能1、有聘用护理人员的资质、岗位1、聘用护理人员的资质、岗位

力及要求、薪酬的相关技术能力及要求。技术能力规定。1、访谈聘用人员，资质

制度规定和具体执行2、有薪酬的相关制度、规定和具及岗位技术能力知晓情

方案，并有执行记录。体执行方案。况。

3、聘用护理人员知晓本岗位资质2、聘用护理人员的薪酬标准规2、访谈职能部门及用人从护理人员名单

与履职要求。定和执行方案。科室护士长，执行聘用人中随机抽取聘用

【B】符合“C”，并员规定的情况。护士10名，以匿名

1、有相关职能部门（人事部、护问卷调查方式调

理部）及用人科室共同管理的用人查其对薪酬满意

机制。情况。

2、聘用护理人员符合相关聘用的

要求。

【A】符合“B”，并

聘用护理人员对薪酬制度满意程

度较高。

评审方法评审

评审标准评审要点

查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果

5.2.1.4有全院护理[C]

人员的人员名册、薪1、有保障护理人员实行同工同酬，1、保障护理人员实行同工同酬，

酬、享有福利待遇、参并享有相同的福利待遇和社会保并享有相同的福利待遇和社会

加社会保险等信息，落险（医疗、养老、失业保险）的制保险的规定。访谈医院不同岗位护理

实同工同酬。薪酬向临度。2、全院护理人员名册。工作的在编与合同护士，

床一线和关键岗位倾2、护理人员每年离职率W10%。3、离职或调走人员资料。了解关于不同用工形式

斜，体现多劳多得，优【B】符合“C”，并的护理人员同工同酬、享

绩优酬。落实不同用工形式的护理人员同有同等福利待遇、社会保

工同酬、享有同等福利待遇、社会险等待遇情况。

保险等待遇。

【A】符合“B”，并

1、护理人员对薪酬和福利待遇满

意程度较高。

2、护理人员每年离职率W5%。

评审方法评审

评审标准评审要点

查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果

5.2.1.5护理人员能[C]

够获得与其从事的护有护理人员相应岗位职业防护制1、护理人员岗位职业防护制度、查看职业暴露的

理工作相适应的卫生度及医疗保健服务的相关规定。医疗保健服务的规定及处理流访谈护理人员，两项常见高风险科室如手

防护与医疗保健服务。【B】符合“C”，并程。职业伤害的处理程序。术室、ICU、急诊、

保障上述制度和规定得到落实。透析室、放射科等

【A】符合“B”，并2、护理人员职业伤害登记。护理人员的职业

对上述制度落实情况有追踪和评防护措施与设施。

价，持续改进有成效。3、主管部门对职业防护制度追

踪、评价和持续改进的案例/资

料。

5.2.2护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

评审方法评审

评审标准评审要点

查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果

5.2.2.1有护理单元[C]

护理人员人力配置的1、按照医院的规模合理配置护理1、护理单元护理人员配备方案。实地查看3个病

依据和原则。人员。2、科室护理人员名册、实际开区,核实每位护士

2、护理人员分管患者护理级别符放床位数，以及规定时间内医院负责病人数量、护

合护理人员能级水平。工作量报表。理人员能力与病

3、每位护理人员平均负责病人数人危重程度匹配

W8人，并体现护理人员能力与病情况。

人危重程度相符的原则。

【B】符合“C”，并

每位护理人员平均负责病人数W8

人，并体现护理人员能力与病人危

重程度相符的原则。

【A】符合“B”，并3、各科室护理人力配置和效果

能够依据护理人员能力、专业特分析资料。

点，合理配置护理人力资源，效果

良好。

评审方法评审

评审标准评审要点

查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果

5.2.2.2有各级护理[C]

管理部门紧急护理人1、各级护理管理部门有紧急护理1、护理人力资源紧急调配的规

力资源调配的规定，有人力资源调配的规定，有执行方定。

执行的方案。案。2、护理人力资源紧急调配执行模拟演练紧急情

2、相关护理管理人员知晓紧急护方案与记录。访谈护士长对紧急护理况下护理人力资

理人力资源调配规定的主要内容人力资源调配规定与执源调配情况。

与流程。行方案的知晓情况。

【B】符合“C”，并

1、有护理人员储备，可供紧急状

态或特殊情况下调配使用。3、医院护理人员储备库资料（数

2、对储备人员有培训、考核。据信息），以及储备人员专业培

【A】符合“B”，并训、考核资料。

有紧急情况下人力资源调配演练，

持续改进。

5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

评审方法评审

评审标准评审要点

查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果

5.2.3.1根据收住患[C]

者特点、护理等级比1、护理人员人力资源配备与医院

例、床位使用率，合理的功能、任务及规模一致。1、医院护理人员名册、护理人

配置人力资源。(1)临床一线护理人员占护理人力资源岗位分布表。

员总数295机2、各科室工作量统计报表。

(2)病房护理人员总数与实际床1、实地查看4个

位比不低于0.4：1»科室(包括ICU、

(3)ICU护士与实际床位之比不手术室)，核实护

低于2.5-3：1。理人员与实际开

(4)手术室护士与手术间之比不3、医院护理岗位名录及护理岗放床位数比例。

低于3：1。位说明书。

2、有护理岗位说明书，包括工作

任务和任职条件，有实例可查。

3、护理人员专业技术职称聘任符

合医院聘任制度规定。

[B]符合“C”,并

1、病房护理人员总数与实际床位2、实地查看，手

比不低于0.5：1(床位使用率2术室、急诊科、ICU

93%)。4、实例或数据证明，护理人力护理人员专业技

评审方法评审

评审标准评审要点

查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果

2、病房护理人员总数与实际床位资源配置适应专业特点，合理有术职称与岗位聘

比不低于0.6：1（床位使用率2效。任制度符合情况。

96%,平均住院日小于10天）。

3、基于护理工作量配置护理人员。

【A】符合“B”，并

能够依据专业特点，合理配置护理

人力资源，效果良好。

5.2.3.2对护理人力[C]

资源实行弹性调配。1、有为实行弹性护理人力资源调护理部统一调配全院护理人力

配的人员储备。资源的方案、程序与执行记录。访谈护士，实行弹性人力

2、有保障实施弹性人力资源调配资源调配方案的知晓情

的实施方案和实施效果。况。

【B】符合“C”，并现场查看3个科

根据收住患者特点、护理等级比室或专业护理单

例、床位使用率，在部分科室或部元,实行弹性人力

分专业实施实行弹性人力资源调资源的调配情况。

配。

【A】符合“B”，并

护理人员由护理部门统一调配，效

评审方法评审

评审标准评审要点

查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果

果良好。

5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配

相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

5.2.4.1建立基于护[C]1、护理绩效考核方案（体现工

理工作量、质量、患者1、有基于护理工作量、质量、患作量、质量、护理难度、技术要从人事科抽查10

满意度、护理难度及技者满意度、护理难度及技术要求绩求及患者满意度）。名不同岗位、不同

术要求的绩效考核办效考核方案。层级护士档案（须

法与评优、晋升、薪酬2、绩效考核方案制定应充分征求