院内获得性肺炎的治疗进展课件

医院获得性肺炎（HAP)诊治进展杨志仁安徽医科大学第一附属医院呼吸内科院内获得性肺炎的治疗进展HAP的定义

患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院≥48小时在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎以呼吸机相关肺炎(VAP)最为常见治疗和预防控制最为困难《内科学》王吉耀主编，人民卫生出版社2005年8月第一版:pp76.院内获得性肺炎的治疗进展呼吸机相关肺炎(VAP)

建立人工气道(气管插管/切开)和接受机械通气（MV）48小时后发生的肺炎机械通气病人中，VAP累积发病率为18%-60%按呼吸机日计(VDs)内外科ICU成年患者：15-20例次/1000VDsARDS患者：42例次/1000VDs病死率：25%-76%归因病死率：24%-54%《内科学》王吉耀主编，人民卫生出版社2005年8月第一版:pp76-77.院内获得性肺炎的治疗进展HAP的流行病学我国居首位的医院感染类型发病率病死率全球：20%-50%我国：24.08%《内科学》王吉耀主编，人民卫生出版社2005年8月第一版:pp77.教学医院发病率是非教学医院的2倍ICU是普通病房的数倍至数十倍胸腹部手术患者是其他手术患者的38倍MV患者是非MV的7-21倍与普通住院患者相比老年：5倍ICU：13倍MV患者：43倍全球：0.5%-5.0%我国：2.33％院内获得性肺炎的治疗进展感染来源和途径（一）误吸：是HAP的最主要感染来源和感染途径口咽定植菌吸入、胃内定植菌、胃液反流（二）气溶胶吸入：另一发病机制呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染（三）其他：吸痰过程中交叉污染和细菌直接种植、血道播散院内获得性肺炎的治疗进展HAP的诊断临床诊断标准：X线显示肺部出现新的或进展性浸润病变并具备下列3项中2项：发热>38℃脓性气道分泌物WBC>10×109/L伴或不伴核左移注意：此标准敏感性高，特异性低（<50%）病原学诊断某些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的估计由于HAP病原谱复杂多变，而且多重耐药菌频发，应特别强调开展病原学诊断（常规做血培养、痰标本病原学检查，必要时选择侵袭性技术如PSB和BAL采样，进行病原学检查）《内科学》王吉耀主编，人民卫生出版社2005年8月第一版:pp78.院内获得性肺炎的治疗进展美国医院感染监测系统规定的HAP/VAP诊断标准一、X线：≥2次连续性胸部X线片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润、空洞或实变（无心肺基础疾病患者1次胸片即可二、临床：下列条款之一：（1）发热>38℃而无其他明确原因（2）WBC计数<4×109/L或>12×109/L（3）对于≥70岁老年人，出现意识状态改变而无其他明确原因。另加下列条款≥2条：（1）新出现脓痰或痰的性状改变，或呼吸道分泌物增加或需吸引次数增加（2）新出现或加重的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率增加（3）肺部啰音或支气管呼吸音（4）气体交换恶化，吸氧需要增加或需要通气支持三、微生物（任选）阳性培养（1种）：血液（无其他相关原因）、胸液、BALF或PSB定量培养、BALF含胞内菌细胞数≥5%院内获得性肺炎的治疗进展多耐药（MDR）菌感染危险因素的评估近90天内接受过抗菌药物治疗或住院本次住院≧5天或MV≧7天定期到医院静脉滴注药物或透析治疗居住在护理院或长期护理机构免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗所在社区或ICU存在高频率耐药菌院内获得性肺炎的治疗进展HAP的病情评估类型早发轻中症HAP晚发重症HAP入院后发生时间1≤4天≥5天主要特点2预后更好致病菌为抗生素敏感菌的可能性较大多重耐药菌感染可能性大死亡率和患病率较高常见的病原体2肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA等铜绿假单胞菌、不动杆菌、产ESBLs肠杆菌科细菌、MRSA等1.ATSGuidelinesforthemanagementofAdultswithHAP,VAPandHCAP.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.2.《内科学》王吉耀主编，人民卫生出版社2005年8月第一版:pp79.院内获得性肺炎的治疗进展...45...肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA或MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌住院时间（天）IDSA/ATSHAP治疗指南MRSA革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌亚洲HAP治疗共识与IDSA/ATS指南不同，亚洲国家早发HAP即存在对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌MRSA主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时更细分出早发HAP/早发VAP晚发HAP/晚发VAP应更早的覆盖耐药菌株治疗铜绿假单胞菌ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92我国院内感染耐药菌情况更令人担忧院内获得性肺炎的治疗进展2024/6/20Dr.HUBijie11

医院内获得性肺炎病原菌

（Meta分析，全国1990～1998年，6062株菌）

病原体菌株构成％绿脓杆菌124120.6克雷伯菌60810.1大肠杆菌3565.9肠杆菌属2784.6不动杆菌2754.6嗜麦芽窄食单胞1001.7流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌831.4肺炎链球菌611.0院内获得性肺炎的治疗进展2024/6/20Dr.HUBijie12病原菌发生类型株数%早发性晚发性鲍曼不动杆菌1121318.6铜绿假单胞菌1101115.7金黄色葡萄球菌36912.9大肠埃希菌0557.1阴沟肠杆菌1457.1肺炎克雷伯菌1345.7粘质沙雷菌0445.7念珠菌1345.7嗜麦芽窄食单胞0334.3变形杆菌0334.3表皮葡萄球菌1122.9肠球菌1122.9产碱杆菌0222.9肺炎链球菌1011.4洛菲不动杆菌0111.4黄杆菌0111.4合计115970100.0

52

例

VAP

病

原

分

布

(99~01)

院内获得性肺炎的治疗进展2010CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％大肠埃希菌922526.91克雷伯菌属552916.13不动杆菌属552316.11铜绿假单胞菌508014.82肠杆菌属19615.72嗜麦芽窄食单胞菌16614.85变形杆菌属9072.65流感嗜血杆菌7342.14沙雷菌属4371.27院内获得性肺炎的治疗进展我国HAP/VAP发生率和病死率AmJInfectControl2008;36:S93-100院内获得性肺炎的治疗进展耐药菌感染显著增加患者死亡率患者百分比(%)TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响P=0.003P<0.001院内获得性肺炎的治疗进展我国呈现人口老龄化趋势2000年2008年2020年老年人口百分比(%)老年人口已达1.1亿占世界老年人口的23%占亚洲的38%

每8个人中就有1位老年人1、中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算。2、汪复等。实用抗感染治疗学。2004版。3、CountryCooperationStrategy:WHOChina.TheOfficeoftheWorldHealthOrganizationRepresentativeinChina(2004)老年人是社区感染的高危人群随着社区老龄化趋势，社区感染发病率亦将随之增加人群构成院内获得性肺炎的治疗进展不同病情程度其抗生素治疗费用和治疗天数等差别很少，缺少分层和区别处理，反映出治疗不规范；联合用药比较混乱，有些组合极不合理；需要加强指南普及教育和执行力度的检查；G-杆菌分离率高，吸入性肺炎比例高，阳、阴、厌混合感染的比例高，耐药性高。但是大量耐药GNB，特别是非发酵菌被选择出来，表明老年人肺炎治疗需要更多地实施抗生素应用策略。何礼贤，等。待发表资料我国老年CAP住院患者的调查院内获得性肺炎的治疗进展致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄<65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；接触日托中心的儿军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗生素使用；支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS社区和院内呼吸道感染特定致病菌的危险因素

中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.社区呼吸道感染特定致病菌感染危险因素致病菌危险因素金黄色葡萄球菌昏迷；头部创伤；近期流感病毒感染；糖尿病；肾衰竭铜绿假单胞菌长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗生素使用支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS军团菌应用糖皮质激素地方性或流行性因素厌氧菌腹部手术可见的吸入院内呼吸道感染特定致病菌感染危险因素CAP与HAP的界限混合HCAP院内获得性肺炎的治疗进展社区呼吸道感染常见致病菌耐药率社区呼吸道感染中肺炎链球菌耐药率较高耐药率SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents31(2008):107–114.院内获得性肺炎的治疗进展产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的革兰阴性菌检出率上升不同菌种产ESBL率（%）地区大肠杆菌肺炎克雷伯菌/产酸克雷伯菌变形杆菌华山（上海）55.065.641.3瑞金（上海）48.832.312.2协和（北京）53.027.217.5同济（武汉）72.150.718.4浙江64.041.60广州39.533.37.0北京52.418.78.3儿中心（上海）48.870.618.3儿童医院（上海）54.063.19.5重庆47.830.40甘肃49.115.40新疆12.322.90平均55.045.116.4Wang.ChineseJournalofInfectionandChemotherapy,2008,Vol.8,No.5:325-333社区呼吸道感染常见致病菌耐药率院内获得性肺炎的治疗进展我国HAP、VAP病原谱变化

以肠杆菌科细菌为主

肠杆菌科细菌侵袭感染呈相对可靠金字塔

耐药菌出现更早

我国特定的“HCAP”（老年人、免疫损害宿主等）人群

搅乱了CAP与HAP的病原学界限

社区耐药菌的快速出现

高发生率、高病死率（特别是高耐药菌）院内获得性肺炎的治疗进展HAP、VAP抗生素选择要点经验性抗生素治疗三要素抗菌药物

3患者

1

病原体

2

发病场所基础状况人群构成特定危险因素病原体种类病原体耐药对病原体耐药性、敏感性靶部位对病原体的浓度合适的给药时间和方法患者是否能够耐受合理针对性覆盖尽可能考虑耐药尽可能用安全、强效杀菌剂院内获得性肺炎的治疗进展HAP或VAP初期经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险因素），ATS2005可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科欧他培南大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变形菌属沙雷氏菌属院内获得性肺炎的治疗进展HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险因素）可能的病原体推荐的抗生素上述病原体抗假单孢菌头孢类，或MDR病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或铜绿假单胞菌β-内酰胺类/酶抑制剂，联合肺炎克雷白菌ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或不动杆菌氨基糖甙类，联合（必要时）

MRSA利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌院内获得性肺炎的治疗进展

重症感染抗生素治疗策略考虑大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌厌氧菌严重或混合或多耐药菌感染选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/E院内获得性肺炎的治疗进展Mortalityofdiseasestate院内获得性肺炎的治疗进展初始抗生素治疗不恰当增加死亡率患者严重sepsis/感染性休克Sepsis感染性休克导管相关性血行感染Sepsis例数904270783392634%恰当23%17%11%14%9%院内获得性肺炎的治疗进展治疗得当治疗不当LunaC,etal.Chest1997;111:676-685Álvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed1997;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed1995;122:743-748Clec’hC,etal.IntensiveXareMed2004;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMed2005;31:649--55存活率％抗生素治疗不当对VAP病死率的影响院内获得性肺炎的治疗进展病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗＋治疗延误n=52起始充分治疗显著降低VAP患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究**#*P<0.01vs起始充分治疗#P<0.05vs起始充分治疗与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的VAP患者病死率显著下降院内获得性肺炎的治疗进展哪些患者能够从中受益？具有严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：呼吸机相关性肺炎（VAP）医院获得性肺炎（HAP）血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）脓毒血症（Sepsis）重度社区获得性肺炎（CAP）脑膜炎一旦怀疑严重感染，应立即开始用广谱抗生素进行经验性治疗，选择的抗生素要确保覆盖患者所有可能的致病菌。病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重

+程度重院内获得性肺炎的治疗进展重症肺炎诊断标准我国2007CAP指南出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg。(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。院内获得性肺炎的治疗进展重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义全面覆盖（微生物学）Microbiology

特别要考虑影响耐药的危险因素

Riskofinfluencingresistance合理剂量和用法（药代/药效动力学）PK/PD毒性（肝肾功能、老年、MODS）Toxicity时机（4~6h内）Timing降阶梯策略De-escalationstrategies短疗程HithardandstopearlyMichelFetal.Chest2005;127:588-597尽快获得临床和细菌学疗效防止细菌耐药和减少附加损害院内获得性肺炎的治疗进展药代动力学(PK/PD)影响抗菌药物的临床疗效《实用抗感染治疗学》主审戴自英.主编汪复张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版.第一篇第四章P74-75.类型特点代表药物浓度依赖性药物浓度愈高，杀菌作用愈强氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等时间依赖性当杀菌速率达到饱和状态时，药物浓度继续增高，其杀菌活性及速率并无明显改变与组织穿透率无关利奈唑胺、万古霉素、青霉素类、头孢菌素类、阿奇霉素、四环霉素等院内获得性肺炎的治疗进展对于HAP的经验性治疗，2005年ATS指南推荐：早期、适当、充分、广谱抗菌治疗ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.适当：使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符充分：包括适当且正确的给药剂量，药物在感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药ATS指南推荐HAP起始充分治疗院内获得性肺炎的治疗进展SSBL（ESBL＋AmpC）发生率

医院ESBL(%)SSBL(%)

北京协和医院

大肠

41.9 3.6

肺克

31.1 19.7北京大学三院

大肠

27.3 2.0

肺克

17.3 10.1广州中山

大肠

40.3 10

肺克

44.9 40院内获得性肺炎的治疗进展产ESBL肠杆菌易对抗菌药物耐药多重耐药(MDR)菌株检出率大肠埃希菌(n=35)MDR(n=49)26.3%MDR产ESBL菌株定义：至少对一种氨基糖苷类药物耐药或同时对氟喹诺酮类药物和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药奇异变形杆菌(n=8)肺炎克雷伯菌(n=6)产ESBL肠杆菌对头孢菌素和单环β-内酰胺类药物普遍耐药其中部分菌株对氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物或甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药N=186产ESBL肠杆菌对抗菌药物耐药，使血行感染患者未得到起始充分治疗，从而增加了患者死亡风险TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.院内获得性肺炎的治疗进展MDR菌株感染增加血流感染患者21天死亡风险MDR致病菌感染患者所占比例OR=4.17，P<0.00121天死亡的患者，43.6%为MDR致病菌感染患者TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.院内获得性肺炎的治疗进展三代头孢菌素+++ +++头孢吡肟++ –喹诺酮类+/– +/–哌拉西林/他唑巴坦+/– ++碳青霉烯类

–

–抗菌药物AmpCESBLs＋＋＋：对酶极不稳定，不能选择—

：对酶稳定，可以选择碳青霉烯类对ESBL、AmpC高度稳定院内获得性肺炎的治疗进展2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）2010CHINET院内获得性肺炎的治疗进展2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）2010CHINET院内获得性肺炎的治疗进展抗菌药物耐药敏感亚胺培南1.398.4美罗培南1.398.5厄他培南2.496.7头孢哌酮/舒巴坦7.577.1哌拉西林/他唑巴坦9.280.0阿米卡星10.586.5头孢他啶22.770.8头孢吡肟20.270.8庆大霉素42.056.02009CHINET肠杆菌科细菌耐药率院内获得性肺炎的治疗进展院内获得性肺炎的治疗进展HAP/VAP-非发酵菌-亚胺培南铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢吡肟美罗培南哌拉西林庆大霉素环丙沙星亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸头孢哌酮氨曲南对4912株铜绿假单胞菌的敏感性研究显示：铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感率较高敏感率(%)汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.院内获得性肺炎的治疗进展鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感性与酶抑制剂相当阿米卡星氨苄西林/舒巴坦头孢他啶头孢吡肟美罗培南庆大霉素环丙沙星亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦厄他培南头孢噻肟敏感率(%)派拉西林/三唑巴坦汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.N=4796株院内获得性肺炎的治疗进展选用强效杀菌剂、优秀PK/PD、组织浓度高β内酰胺类的PK/PD目标值Time>MIC头孢菌素类60%-70%青霉素类50%碳青霉烯类40%院内获得性肺炎的治疗进展常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物

碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂药物名称优点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗，杀菌活性强鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合剂舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外敏感性，耐药菌株少含舒巴坦的合剂(如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性对鲍曼不动杆菌杀菌活性不如碳青霉烯类强1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339院内获得性肺炎的治疗进展不动杆菌感染治疗：

如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:332–339二线用药院内获得性肺炎的治疗进展CID2010:51(1July)MDR不动杆菌的抗菌药治疗剂量

亚胺培南的每日剂量可以增加到3-4克/日舒巴坦的每日用量是6克院内获得性肺炎的治疗进展亚胺培南可有效治疗鲍曼不动杆菌肺炎亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP患者的临床治愈率达57%-83%VAP：呼吸机相关性肺炎临床治愈率(n=14)(n=63)1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339院内获得性肺炎的治疗进展联合治疗显著提高MDR致病菌感染HAP的临床疗效百分比(%)联合治疗能显著提高MDR革兰阴性菌VAP患者充分抗菌治疗的比例及28天细菌清除率HeylandDKetal.CritCareMed2008;36:737–744对一项随机、对照研究的MDR(包括假单胞菌属、不动杆菌属以及其他MDR革兰阴性菌)致病菌感染VAP患者亚群分析P=0.014P<0.001院内获得性肺炎的治疗进展铜绿假单胞菌：亚胺培南+氨基糖苷类亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和(FICIs)，FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MICFICIs≤0.5协同作用；0.5<FICIs≤1.0部分协同作用；1.0<FICIs≤4.0无关作用；4.0<FICIs拮抗作用MIC50/90:亚胺培南64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;异帕米星32/1024mg/LSongWetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12院内获得性肺炎的治疗进展铜绿假单胞菌：亚胺培南+磷霉素亚胺培南与磷霉素联合，对铜绿假单胞菌的有效率>70%有效率(%)对30株铜绿假单胞菌(其中15株为MDR菌株)的体外研究研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，ETI=甲药3h血浆浓度/联合时甲药的MIC+乙药3h血浆浓度/联合时乙药的MICETI<0.5差；0.5≤ETI<1一般；1≤ETI<8好；ETI

≥8非常好。有效率为好和非常好的比例OkazakiMetal.JInfectChemother.2002;8:37–42头孢吡肟氨曲南美罗培南亚胺培南头孢他啶庆大霉素哌拉西林左氧氟沙星+磷霉素院内获得性肺炎的治疗进展以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–844.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246

鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治疗的困难目前可有效治疗MDR鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此常需要不同抗菌药物联合治疗院内获得性肺炎的治疗进展鲍曼不动杆菌：亚胺培南+舒巴坦24h杀菌活性亚胺培南(1XMIC)舒巴坦(1XMIC)亚胺培南+舒巴坦菌株1XX菌株2XXX菌株3XX菌株4XX菌株5XX菌株6XX菌株7XX菌株8XX抗菌药物对8株耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌体外杀菌活性研究MIC50/90：亚胺培南：32/32mg/L；舒巴坦：16/32mg/L；X无杀菌活性；√有杀菌活性SongJYetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2007;60:317–322√√√√√√√亚胺培南与舒巴坦联合对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌具有协同作用院内获得性肺炎的治疗进展亚胺培南与舒巴坦联合作用最强对25株MDR、PDR鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮/舒巴坦多西环素利福平奈替米星莫西沙星百分比+亚胺培南1.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–2462.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC文献中FICIs的判断：FICIs≤0.5协同作用；0.5<FICIs≤4.0相加作用；4.0<FICIs拮抗作用国内FICIs的判断：FICIs≤0.5协同作用；0.5<FICIs≤1.0相加作用；1.0<FICIs≤2.0无关作用；2.0<FICIs拮抗作用院内获得性肺炎的治疗进展死亡率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类+氨苄西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.亚胺培南与舒巴坦联合显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染死亡率一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析院内获得性肺炎的治疗进展HsuehPR,etal.Unpublisheddata鲍曼不动杆菌：亚胺培南+多粘菌素时间(小时)菌落计数(LogCFU/mL)MIC：亚胺培南(I),64g/mL;多粘菌素(C),2.0g/mL亚胺培南与粘菌素联合对MDR鲍曼不动杆菌的杀菌活性具有协同效应院内获得性肺炎的治疗进展联合治疗方案铜绿假单胞菌亚胺培南+氨基糖苷类亚胺培南+磷霉素鲍曼不动杆菌亚胺培南+舒巴坦亚胺培南+多粘菌素院内获得性肺炎的治疗进展MRSA显著延长HAP的住院时间住院时间(天)(n=59)(n=95)P=0.04P<0.006ShorrAF,TabakYP,GuptaV,etal.MorbidityandcostburdenofMethicillin-ResistantStapylococcusaureusinearlyonsetventilator-associatedpneumonia.CriticalCare2006,10(3):1-7院内获得性肺炎的治疗进展MRSA显著增加VAP死亡率MRSA较MSSA死亡概率增加的倍数P<0.05粗死亡调整后的死亡AthanassaZ,etal.ImpactofmethicillinresistanceonmortalityinStaphylococcusaureusVAP:asystematicreview.EurRespirJ2008;31:625-632.院内获得性肺炎的治疗进展MRSA相关VAP较MSSA危害更大指标MRSA(n=74)MSSA(n=97)PVAP发生前机械通气持续时间(日)19±1510±8<0.0001器官功能障碍评分2.0±1.21.7±0.90.04急性呼吸窘迫综合征(%)1830.002休克(%)35200.02第1-28日无机械通气日6.4±8.29.7±8.60.04CombesA,etal.ImpactofMethicillinResistanceonOutcomeofStaphylococcusaureusVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2004;170:786-792.院内获得性肺炎的治疗进展针对MRSA感染万古霉素杀菌活性优于利奈唑胺135724689101112081624324048566472小时对照组利奈唑胺万古霉素MRSA细菌数量变化Log10CFU/gLaPlanteKL,etal.ImpactofHigh-InoculumStaphylococcusaureusontheActivitiesof

Nafcillin,Vancomycin,Linezolid,andDaptomycin,Aloneand

inCombinationwithGentamicin,inanInVitro

PharmacodynamicModel.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2004;48(12):4665-4672.对于MRSA感染，万古霉素的杀菌作用维持32小时，而利奈唑胺始终只能起到抑制细菌的作用院内获得性肺炎的治疗进展万古霉素的肺组织浓度达到足够的治疗浓度健康志愿者给予万古霉素1gq12h给药后肺组织浓度： 2.4mg/kg总体穿透率： 52%RybakMJ.ThePharmacokineticandPharmacodynamicPropertiesofVancomycin.ClinicalInfectiousDiseases2006;42(S1):S35-S39.RodvoldKA,etal.Plasmaandintrapulmonaryconcentrationsoforitavancinandvancomycininnormalhealthyadults.ESCMID2004:44.O254.浓度(mg/L)院内获得性肺炎的治疗进展重症感染的指南与实践晚发、MDR危险因素和所有重症HAP经验选择MDR

铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂

+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）MRSA利奈唑烷或万古霉素军团菌MAL或FQs2005ATS院内获得性肺炎的治疗进展碳青霉烯类在CAP和HAP治疗指南中的推荐解剖学部位/诊断/特定情况病原体推荐医院获得性肺炎－－常用机械通气（经验性治疗）诊断经定量培养证实多种多样，依临床情况而有区别：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠道杆菌、铜绿假单孢菌、窄食单胞菌、不动杆菌，可能有厌氧菌推荐碳青霉烯类作为首选药物使用医院获得性或社区获得性肺炎、中性粒细胞减少症患者（中性粒细胞<500/mm3任何可引起医院获得性或社区获得性肺炎的病原菌＋真菌（曲霉菌）推荐碳青霉烯类作为首选药物使用2010年39版《热病》院内获得性肺炎的治疗进展2010－2011《热病》指南

万古霉素对18岁以上成人肺炎不明病原菌的推荐病原菌推荐使用情况推荐方案发生在流感季节或流感季节后首选万古霉素1gq12h与喹诺酮类药物联合*耐青霉素的肺炎链球菌(风险主要在于前3个月内用过抗生素)β-内酰胺类严重过敏的患者推荐万古霉素联合喹诺酮类药物青霉素MIC>4mg/L推荐万古霉素联合喹诺酮类药物*推荐理由：经验性治疗覆盖MRSA可以降低病死率桑福德抗微生物治疗指南新译第39版.中国协和医科大学出版社P37-41.院内获得性肺炎的治疗进展2010－2011《热病》指南

万古霉素对18岁以上成人肺炎明确病原菌的推荐病原菌推荐使用情况推荐方案金葡菌MSSA万古霉素1gq12h作为备选MRSA首选推荐万古霉素1gq12h青霉素耐药的肺炎链球菌高度耐药青霉素MIC>4mg/L首选推荐万古霉素，喹诺酮类，注射用三代头孢及大剂量注射用氨苄西林，上述药物不能用(例如过敏)才考虑利奈唑胺桑福德抗微生物治疗指南新译第39版.中国协和医科大学出版社P37-41.院内获得性肺炎的治疗进展重症感染执行初始治疗的时间要求

建议及早开始静脉应用抗生素感染性休克确认后1小时内（ⅠB）严重sepsis而无休克者确认后1小时内（ⅠD）

SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.

早期及时抗生素治疗的重要性院内获得性肺炎的治疗进展

耐药菌株存活耐药菌株占优势抗生素杀死敏感菌株耐药株繁殖/基因遗传某些细菌增殖一代仅需15-20min!院内获得性肺炎的治疗进展Lodiseetal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3510–3515铜绿假单胞菌血流感染预测30天病死率的参数p=0.0330天病死率(%)01020304050<1212–2425–52>5044%19%20%19%恰当治疗前延误的时间（小时）院内获得性肺炎的治疗进展有效抗生素给药启动时间与死亡率低血压后第2小时接受有效抗菌药物，与第1小时内者比较，住院死亡率显著增加(OR1.67;95%CI1.12-2.48)多因素分析（包括APACHEII及治疗参数等）：有效抗微生物药物使用的启动时间，是预示结局最强的单一因子Kumaretal,Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-96院内获得性肺炎的治疗进展延误起始治疗的原因不认识重症感染和及时治疗的极端重要性不认识和评估细菌耐药未给予抗生素静脉应用并立即转入病房未能即时启动医嘱未执行多药方案管理和后勤的延误Sepsishandbook2007124院内获得性肺炎的治疗进展矛盾?！初始治疗不得不应用广谱强效抗生素，全面覆盖所有的可疑致病菌，否则影响预后广覆盖的强效抗生素治疗，导致强大的抗生素选择性压力，必然增加致病菌耐药降阶梯治疗试图达到两方面的平衡院内获得性肺炎的治疗进展Kollef.CriticalCare2001,5:189–195.抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要对耐药菌感染的高危患者，一开始就选择广谱抗生素组合、以覆盖最可能的感染致病菌一旦获得病原学检查结果（48-72小时），尽快改为敏感的窄谱抗生素方案，若感染诊断不成立，则停用抗生素降阶梯治疗（De-escalationtherapy）院内获得性肺炎的治疗进展临床反应良好的起始适当治疗确定致病菌，并了解其敏感性；