神经外科临床诊疗指南及操作规范

神经外科临床诊疗指南及操作规范一、头皮裂伤【概述】头皮裂伤是指由鋭器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。【诊断】（一）临床表现1、活动性出血：接诊后常能见到头皮创口有活动性出血。2、休克：在创口较大，就诊时间较长的病人可出现出血性休克。3、须检查伤口深度、污染程度、有无异物、有无颅底骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液漏或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。（二）辅助检查检查应在急诊止血处置后进行。1、实验室检查：（1）血常规化验：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白和血细胞比容持续下降标明出血程度严重。2、影像学检查：（1）头颅X线平片，包括正位、侧位和伤口部位切线位平片。（2）必要时可考虑头颅CT，以除外颅内异常。【治疗】头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液、输血等。二、头皮血肿【概述】头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据头皮血肿的具体部位可以分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。【诊断】（一）临床表现1.局部包块皮下血肿一般体积较小，有时因血肿周围组织膨隆，中央相对凹陷，易误认为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可漫及范围广。骨膜下血肿特点是局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界。2.休克或贫血帽状腱膜下血肿可漫及全头部小儿及体弱者可导致休克或贫血。（二）辅助检查1.实验室检查（1）血常规检查：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白下降表明出血严重。2.影像学检查（1）头颅X线片：包括正侧位和血肿部位切线片。（2）必要时可考虑行颅脑CT，以除外颅内异常。【治疗】（一）非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周内左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收，采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不穿刺抽吸。（二）手术治疗小儿的巨大头皮血肿出现明显波动时，为促进愈合，在严密消毒下可穿刺抽吸，其后加压包扎。包扎的松紧要适当，过松起不到加压作用，过紧可能导致包扎以下疏松组织回流障碍，出现眶内和耳后积血。三、颅底骨折【概述】颅底部线形骨折，多为颅盖骨折延伸，也可由近颅底平面的间接暴力引起。根据发生的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。由于硬脑膜与颅前窝、颅中窝粘连紧密，故不易形成硬膜外血肿。又由于颅底接近气窦、脑底大血管各脑神经，因此颅底骨折易出现脑脊液漏、脑神经损伤和颈内动脉-海绵窦瘘等并发症。颅后窝骨折可伴有原发性脑干损伤。颅底水平的外力，头部挤压变形，和头部垂直打击、垂直坠落均可造成颅底骨折。临床主要靠脑脊液耳、鼻漏来诊断。颅底骨折可仅限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿前、中、后颅窝，骨折线常与鼻旁窦、岩骨或乳突气房相通，而形成隐性开放性骨折，引起颅内继发感染是最严重的问题。

临床表现

（1）颅前窝骨折累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（“熊猫眼”征）以及结膜下淤血。如硬脑血液及脑脊液自鼻腔、口腔流出，可出现脑脊液鼻漏，；可合并嗅神经或视神经损伤。

（2）颅中窝骨折（Fractureofmiddlefossa）：可出现脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏，常合并第7、8对脑神经损伤，如骨折通过蝶骨和颞骨内侧面，可能伤及垂体第2、3、4、5、6脑神经。伤及颈内动脉海绵窦段，可出现颈内动脉海绵窦漏而出现搏动性突眼，及颅内杂音，也可出现致命性鼻出血或耳出血。

（3）颅后窝骨折(Fractureofposteriorfossa)：乳突和枕下可见皮下淤血（Battle征）。有时在咽后壁发现黏膜下淤血。可有舌咽、迷走、副神经和舌下神经损伤表现，可出现咽后壁血肿，常出现声音嘶哑，吞咽困难等。二、辅助检查1.实验室检查，可收集鼻部及耳道流出液行葡萄糖定量测定。2.影像学检查1.X片检查:：颏顶位或汤氏位或柯氏位。2.头颅CT扫描或CT颅底薄层扫描三维重建确诊。或进行腰穿注入美兰试验。【治疗】一、非手术治疗1单纯性颅底骨折多数无需特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、脑脊液耳、鼻漏、气脑和癫痫；神经营养治疗；顺预防颅内感染，耳鼻孔均不可填塞和冲洗，可于鼻孔内滴人抗生素溶液。保持耳道清洁。嘱伤员不要用力咳嗽，打喷嚏和擤鼻涕。一般不作腰椎穿刺。取头高位，保持头偏向不漏一侧数天，多数可在2周内自愈。超过1个月未停止漏液者，可考虑手术。二、手术治疗合并症1.超过1个月未停止漏液者，可考虑手术，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。

2.对伤后出现视力减退、疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，如果可能应在12小时内行视神经管减压术。四、硬脑膜外血肿【概述】硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折端的板障出血。在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿体积不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。【诊断】（一）临床表现：1.头部外伤史：由于硬膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1~2日内。2.意识障碍：意识改变受原发性脑损伤及其后血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型：（1）原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前可能有数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。（2）原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。（3）原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，当血肿增大、脑疝形成后出现昏迷。3.头皮血肿或挫伤：往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。4.瞳孔变化：在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，继之扩大，对光反射迟钝或消失；同侧眼睑下垂。晚期对侧瞳孔亦散大。5.锥体束征：早期血肿对侧肌力弱，逐渐进行性加重。晚期出现双侧肢体的去大脑强直。6.生命体征：表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。7.其他：昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。（二）辅助检查：头颅CT扫描：该项检查可明确是否有血肿形成、血肿定位、计算出血肿量、中线结构有无移位及有无脑挫裂伤等情况，骨窗像对骨折的认识更加明了。典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。【治疗】（一）非手术治疗仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下：1.病人意识无进行性恶化。2.无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。3.无颅内压增高症状和体征。4.除颞区(＜20ml)外，大脑凸面血肿量＜30ml，颅后窝血肿量＜10ml，无明显占位效应（中线结构移位＜5mm）。治疗方法基本同脑挫裂伤。但特别需要严密动态观察病人的意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。（二）手术适应证：1.有明显颅内压增高症状和局灶性体征的颅内血肿。2.CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。3.幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量10ml。4.病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。五、高血压脑出血【概述】高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压是最常见的原因。中国及亚洲国家脑出血病因以高血压多见，我国高血压脑出血发病率呈逐年上升趋势。发病呈多发化、年青化。高血压脑出血发病年龄多为>50岁，但目前30～40岁患者也不难见到，高血压脑出血是严重威胁我国人民健康和生活质量的疾病。【诊断要点】1.病因1)明确的高血压病史2)急性血压升高血压骤然升高突发高血压颅内出血3)慢性血压升高长期高血压导致脑血管退行性病变而引起2.常见出血部位基底节是常见的血肿部位，约占60%；其次是丘脑出血，约占15%；以后依次为大脑皮质、小脑、脑干。3.临床特点患者发病多为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。常见出血部位：1.基底节区出血：最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈"凝视病灶"状和"三偏"症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。2.丘脑出血：一般导致出血对侧半身感觉障碍，当血肿累及内囊是也会出血偏瘫症状。3.小脑出血：患者发病时神志清楚，常诉后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤，病变侧肢体出现共济失调。4.脑叶出血：根据血肿所在的不同脑叶症状有所不同。5.脑干出血：脑干出血常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重。桥脑出血患者可表现为双眼针尖样瞳孔。部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，死亡率高。【主要辅助检查】根据高血压病史及临床特点，一般不难作出临床诊断。主要的辅助检查：脑CT、磁共振扫描。通过检查能够精确了解出血的部位、出血量、波及范围、有无脑室穿破以及血肿周围脑组织情况。1.CT扫描CT扫描可以迅速清楚的显示出血部位，血肿量，根据CT扫描数据近似计算血肿体积：血肿体积T(ml)=π/6*L*S*Slice，式中L为血肿的长轴，S为短轴，Slice为所含血肿层面的厚度（cm）。【主要鉴别诊断】1)蛛网膜下腔出血2)血管畸形致脑出血3)烟雾病致脑出血4)淀粉样血管病致脑出血5)凝血功能障碍致脑出血6)脑梗塞伴出血【治疗指南及规范】（一）一般治疗原则是保持安静，防止活动性出血或继续出血，降低颅内压，防治脑水肿，稳定血压，呼吸道管理，维持水电解质、血糖、体温平衡，加强护理，防止并发症。1.高血压应迅速控制血压，采用分阶段降压，保持平稳降压，避免大幅度过快降压和血压大幅度波动。根据具体状况确定给药方式，急性期先静脉给药，迅速控制高血压，逐步过渡到口服给药。2.完善各项相关检查，发现异常指标，应予积极纠，做好术前准备。3.降低颅压，控制脑水肿运用脱水剂，利尿剂，必要时可行颅内压监护。4.抗血管痉挛治疗一般多采用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平）。5.呼吸道管理意识障碍或昏迷患者应考虑插管或气管切开保持呼吸道通畅，排痰防治肺部感染怀疑肺部感染患者，早期痰培养加药敏实验，运用有效抗生素治疗6.防治消化道出血、电解质血糖紊乱，控制体温。7.加强神经营养及全身营养支持。（二）外科治疗高血压脑出血手术的目的主要在于清除血肿、缓解颅内压、减轻血肿周围脑组织受压，改善脑血流循环，减轻继发性脑水肿，改善脑缺血缺氧，防止和减轻出血后一系列继发性病理生理改变，保护脑神经功能，降低病死率和致残率。需要重视高血压脑出血外科治疗的指征、手术理念、手术术式、围手术期处理等方面。1.手术适应症（1）意识障碍:神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，应积极进行手术。（2）出血部位:浅部出血要优先考虑手术，对于急性丘脑及脑干出血，由于位置较深，结构重要，预后差，因此选择手术应该谨慎。（3）出血量:通常大脑半球出血量>30mL,小脑出血>10mL即有手术指征。（4）病情的演变:出血后病情进展迅猛,短时间内即陷入深昏迷,多不考虑手术。（5）其他：年龄及一般状态，高龄患者并不影响手术，但是术后的并发症影响手术的预后，既往有心脏、肺、肾等严重疾病及凝血功能障碍者，多不适于手术治疗。2.手术相对禁忌征①神志清醒、幕上出血量小者；重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者；②病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者；③严重凝血障碍者；④年龄超过80岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。3.手术时机早期手术治疗患者，脑组织肿胀较轻，清除血肿后能够明显缓解脑肿胀，发病后7～24h内，是最佳手术治疗时间窗，其手术疗效较好，术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症发生率较低；延期手术(出血24h后)，术后神经功能恢复较差。4.手术方法1.骨瓣开颅血肿清除术：骨瓣开颅血肿清除术为传统的手术方法。手术入路主要包括经颞叶入路、经额颞区入路和经外侧裂入路血肿清除几种方式。此手术多用于出血量大，中线移位严重，病情重且昏迷程度深及脑疝患者。小脑出血患者多主张采用此术式。2.小骨窗血肿清除术：目前，比较常用的手术入路主要有经外侧裂入路和经皮质入路。手术切口一般选择颞部或根据CT确定血肿在头颅表面投影位置和钻孔部位，骨窗范围以3cm左右为宜，采用显微镜下清除血肿。但该术式对显微手术条件要求较高，术野过于狭窄和术中止血困难，难以完全吸除深部血肿，不易控制深部及血肿腔侧壁出血，不适合中线明显移位、血肿量较大患者。3.钻孔血肿引流术：CT引导定位下,采用了钻孔血肿引流术，将穿刺针或吸引管精确置于血