三级医院呼吸内科建设与管理自评自查表

三级医院呼吸内科建设与管理自评自查表医院名称：评价日期：得分：一、组织管理（30分）项目基本要求标准分考评方法扣分标准得分扣分原因1.科室设置（10分）1.1设置独立的呼吸内科，并列为二级临床科室管理。查看医疗机构执业许可证及相关文件，现场检查无独立设置的呼吸内科不参加评分。1.2独立设置门诊和病房；设置肺功能室、支气管镜室等功能室。5现场检查专业部门配置每缺一项扣1分。1. 1.3三级医院呼吸内科的床位数应符合医院功能任务和实际收治患者的需要，占医院病床总数的3-5%，设立呼吸专科抢救室，床位数为3-6张。5查阅相关文件，现场检查普通病床数每低于下限一个百分点扣1分；没有抢救室扣2分，床位数少一张扣1分。2.人员配备（10分）2.1医师配备能够满足临床工作需要，医师与开放床位之比不低于0.2:1，执业类别为临床医学，执业范围为内科学；其中三级医院至少有1名正高，3名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师。3查相关记录，现场抽查床位与医生配备不符扣1分；执业类别不符的扣1分；专业技术职称不符合要求扣1分。2.2配备专职的科主任，三级医院科主任应具备副主任医师及以上技术职称。3查相关文件无专职科主任不得分，不符合任职要求扣2分。2.3护士配备能够满足临床工作需要，病房护士与开放床位之比不低于0.4:1，取得护士执照；配备专职的护士长，护士长具有中级以上专业技术职务任职资格，具备一定管理能力。3查相关记录，现场抽查护士人数不达标扣2分；科护士长资质不符合要求扣1分。2.4气管镜室、肺功能室各配备医疗辅助人员至少1人。1查看记录、现场查看一项不达标扣0.5分。3.科室管理（10分）3.1行政管理组织落实，实行科主任负责制；管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病房管理、病员管理、安全管理、探视管理等制度以及风险防范预案健全，落实到位。3查看文件、记录，现场查看未实行科主任负责制扣1分；制度、预案不健全，缺1项扣0.3分；病区（病房、医护办公室、治疗室等）环境脏、乱、差，管理混乱扣1分。3.2实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。2查看文件、记录未实行目标管理责任制不得分，总结、计划、指标、考核、奖惩缺一项扣0.4分。3.3至少每月有一次专科业务学习并有记录。2查看文件、记录缺一次记录扣0.4分。3.4强化医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及措施。有针对呼吸内科学专业的“三基三严”训练计划、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。3查阅资料和记录无培训计划、制度及措施扣1分，未按计划开展或落实不到位扣0.5分/次。二、设施与设备（20分）1.建筑布局（5分）1.1科室地点设置合理，布局设计符合安全设施要求，方便患者转运，检查、治疗运送患者配备电梯，方便轮椅进出。1现场查看一项不达标扣0.5分。1.2每张普通病床净使用面积≥6㎡，抢救床净使用面积≥12㎡/床；病房具备良好的通风、采光条件，床位布局规范，床间距不少于1米。2现场查看一项不达标扣1分。1.3合理设置包括人员流动和物流在内的医疗流向。三级医院抢救室整体布局分为放置病床的医疗区域、污物处理区域，明确区分清洁区、半清洁区、污染区，各区相对独立，有效控制交叉感染的发生。2现场查看一项不达标扣1分。2.设备配置（9分）2.1病房设备配置2.1.1普通病房：配备数目合适的血气分析仪、心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、心电监护仪、微量输液泵等仪器。3现场查看设施不完善一项扣0.5分。2.1.2抢救室：每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引、信息传送等功能支持；每床单元须配备床旁监测系统，能进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监测；每床至少配备1台带有呼吸功能监测的可进行多种模式调节的呼吸机；每床至少配备1台简易呼吸器；每床配备微量注射泵1台(道)以上；可适当配备一定数量的肠内营养输注泵。3现场查看设施不完善或每少一项设施扣0.5分。2.2肺功能、气管镜室设备配置：至少配置肺功能分析仪1台、内窥镜图文工作站1台，配备纤维/电子支气管镜、内镜清洗消毒设备、内镜吹干器和内镜无菌保存柜等。3现场查看设施不完善或每少一项扣0.5分。3.设备管理（6分）3.1仪器和设备保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。2查看记录不处于启用状态扣1分；无定期质控扣0.5分；无专人负责扣0.5分。3.2高风险生命支持仪器设备均有操作指南和使用管理规范；医务人员能熟练掌握各项仪器操作，所有护士熟悉心电监护仪、呼吸机等常用仪器报警原因；有使用、定期保养维修记录，并有专人管理。2查看记录，现场抽考无操作指南或规范扣0.5分，无使用维修记录或无专人管理扣0.5分，抽考一人不达标扣1分。3.3建立仪器设备使用应急预案，如：电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案；备用抢救设备齐全，定期检查保证功能完好状态；建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。2查看记录，现场查看缺一项应急预案扣0.2分；抢救设备未处于完好状态扣0.5分，无不良事件报告制度扣0.5分。三、医疗技术水平（17分）1.医疗服务能力总体水平（7分）1.1医护人员的配备满足工作和发展的需要，继续教育考核合格；有科室医护人员外出培训计划并实施，积极为医护人员提供外出学习深造机会，提高业务素质和技术水平。2查证书，查看资料科室医护人员继续教育不合格扣0.2分/人，没有外出培训计划扣0.5分，查看进修证书，未落实计划扣0.5分。1.2疑难及危重症疾病诊治能力：根据医院收治疑难危重病例总体情况，以及病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、病死率、并发症或合并症发生率判断）等评分，必须掌握的病种含：重症肺炎、间质性肺疾病、呼吸衰竭、血管炎性肺部病变、特发性间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、肺栓塞。对于疑难危重症患者应建立多学科诊疗制度，有明确的多学科联合诊疗程序。5抽查病历，随机抽查医师2人（每人抽查2-3项）诊治方案错误扣1分/例；核心技术应用不合理扣0.5分/例；多学科诊疗制度和程序不完善扣0.5分；抽考不合格扣1分/人。2.开展关键技术水平（5分）2.1必须开展的关键技术：纤维/电子支气管镜检查技术、无创机械通气、有创机械通气、肺功能检测、经皮穿刺肺活检技术、支气管镜介入治疗技术。3现场查看每缺一项扣0.5分。2.2可开展的关键技术：心肺运动功能测定、呼吸驱动测定、呼出气一氧化氮（NO）测定、经支气管镜肺活检术（TBLB）、支气管镜下气管内支架置入、经气管镜超声引导针吸活检（EBUS-TBNA）、氩等离子体凝固治疗（APC）、电烧灼治疗、内科胸腔镜技术、硬质气管镜、床旁气管镜（应用于危重病人的诊治、有创及无创机械通气技术的应用）、体外膜肺氧合（ECMO）、胸腔闭式引流、睡眠监测、急性肺血管反应试验、特异性免疫治疗等。现场查看每开展一项得0.5分2.3积极开展临床科研，每年至少开展1项课题研究，发表省级文章2篇，国家级文章1篇。2查阅近3年内课题证书原件及论文原件。没有开展课题研究扣1分，无省级或国家级论文扣0.5分，论文少一篇扣0.2分。3.代表病种平均住院天数（5分）肺炎≤14天；慢性阻塞性肺疾病10-14天；肺恶性肿瘤≤10天；支气管哮喘≤10天；支气管扩张≤12天；肺部感染≤14天；胸腔积液≤10天；结核性胸膜炎≤9天；肺结核≤8天；肺间质纤维化≤14天。5查看病历、记录等一项不达标扣0.5分。四、医疗质量（33分）1.质量管理（18分）1.1认真落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。3查看病历、记录等有一项执行不到位扣0.5分。1.2准确把握普通病房、抢救室的收治范围及转出指征；对抢救室的患者进行疾病严重度评估。2抽查10份病历(查看一个月内病历，核查再次转入率)一项收治、转出不合理扣1分；24小时内再转入抢救室的扣0.5分/次，未开展评估扣0.5分。1.3专业技术水平符合要求，对病人治疗处置得当。2抽查5份病历诊断治疗处置不当扣0.5分/份病历。1.4坚持合理诊疗，认真落实合理检查、合理用药、合理收费、合理输血有关要求。5抽查15份病历查看检查、药物使用、收费、输血是否合理，不合理扣0.5分/份。1.5病历记录符合《病历书写规范》要求；甲级病案率大于90%。2查看病历记录等甲级病案率每降1%，扣0.5分；有丙级病历不得分。1.6规范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及时完善记录，有操作者亲笔签名。2查看资料，抽查病历缺一次记录或无签名扣1分。1.7认真执行护理操作规范；熟悉并准确评估病情，护理措施得当。2现场检查，抽查2个病人一个病人病情不清楚扣1分，一项不合格扣0.5分。2.质量改进(10分)2.1科主任全面负责科室医疗质量管理工作，科室有质量管理小组，有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施，定期活动；参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好。2查看文件资料、记录质控组织不健全扣0.5分，无定期活动扣0.5分；未按要求参加质控工作扣1分。2.2有医疗技术操作规范、诊疗指南及常规等规范性文件并用于诊疗工作中，医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，有科室培训记录。2查看文件资料、记录未掌握操作规范、诊疗指南的扣1分；无科室培训记录扣1分。2.3落实患者安全目标，有相应的责任制度，为实施患者安全目标提供所需的人力、物力资源，科室医务工作人员对患者安全目标知晓率≥90%。1查看文件资料，现场随机抽查5人制度文件不健全扣0.5分，知晓率不达标扣0.5分。2.4对抗菌药物实行分级管理制度，开展抗菌药物临床应用监测与评价，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。2查看文件资料、记录未实施抗菌药物分级管理制度不得分；其他各项不符合标准扣0.5分。2.5对医师、护士实行高危技术操作授权制度，并定期进行质量评价。1查阅资料和记录无授权制度不得分，未定期评价扣0.5分。2.6建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。无二级且负主要责任以上医疗事故。2查阅资料和记录无制度不得分，2年内有1例重大医疗事故不得分，无检查改进系统案例扣1分。3.医院感染管理（5分）1.1建立并完善感染控制的制度，主动开展院内感染率筛查、监测，落实防控措施，对呼吸机相关性肺炎、血管内导管源性血行感染、留置导尿管所致医院感染实行监控和记录。2检查制度落实情况无相关制度不得分；制度不完善扣0.5分；监控记录每缺一项扣0.5分。1.2配备非接触性洗手设施或手部消毒装置，开放式病床至少每4床1套，抢救室手部消毒装置每床1套。1现场检查一项不合格扣0.5分。1.3有明确的消毒与隔离制度，MDR（多重耐药菌）患者的标识明确，隔离措施严格。有登记、上报、处理、病程记录的反映。1检查制度，现场随机抽查，核对各项要求落实情况无标识扣0.5分，无登记、上报、处理、病程记录扣0.5分。1.4对医务人员进行院感相关知识培训，有培训记录；医务人员手卫生知晓率100%。1查阅资料和记录，现场随机抽查2名医务人员一项不合格扣0.5分。注:本标准适用于三级综合医院呼吸内科，儿童医院、妇产医院、胸科医院、肿瘤医院、传染病医院参照执行。AA省三级医院产科建设与管理自评自查表医院名称：评价日期：得分：一、组织管理（20分）项目基本要求标准分考评方法扣分标准得分扣分原因1.科室设置（10分）1.1医院设有独立的产科病房。1.1.1根据临床实际需要，产科医院应设立2个或2个以上亚专业学组；1.1.2开展临床诊疗工作5年以上，床位30张以上；1.1.3常规开设产科门诊。3查看医疗机构执业许可证及相关文件，现场检查无独立设置的产科病房不参加评分；每一条缺项扣1分。1. 1.2产科病房应当设置在相对独立的区域，产科医院应当设置产科重症监护单元。2现场检查无相对独立的区域扣1分；无产科重症监护单元扣1分。1. 1.3产科应配备专职的科主任，由具有6年以上产科专业工作经验并具备产科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。护士长应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有5年以上产科护理工作经验的护士担任。5查相关文件无专职科主任扣3分，不符合任职要求扣2分；护士长不符合任职要求扣2分。2.人员配备（4分）2.1科室应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。医师人数与床位数之比应当0.3:1以上，护士（含助产士）人数与床位数之比应当为0.6:1以上。4查相关记录，现场抽查梯队不合理扣1分。医师、护士配置不符合要求分别扣1.5分。3.科室管理（6分）3.1行政管理组织落实，实行科主任负责制；管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病房管理、病员管理、安全管理、探视管理等制度以及风险防范预案健全，落实到位。4查看文件、记录，现场查看未实行科主任负责制扣1分；制度、预案不健全扣0.2分/项；病房（办公室、治疗房等）环境脏、乱、差，管理混乱扣1分。3.2实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。1查看文件、记录未实行目标管理责任制不得分，缺总结、计划、指标、考核、奖惩扣0.4分/项。3.3至少每月有一次专科业务学习并有记录。1查看一年的文件、记录缺一次扣0.4分，扣完为止。二、设施与设备（16分）1.建筑布局（7分）1.1产科病房分医疗区和辅助区，医疗区包括病房、检查室、监护室等，产科医院应当设置产科ICU病房；辅助区包括清洗消毒间、接待房、配奶间、产科洗澡间（区）、污物处理区、医务人员生活辅助用房等区域，明确区分清洁区、半清洁区、污染区，各区相对独立。合理设置包括人员流动和物流在内的医疗流向，设置不同的进出通道。4现场查看一项不达标扣0.5分。1.2产房为独立单元，应明显区分限制区、半限制区和非限制区；待产室靠近分娩室；分娩室直接与污物通道相连并做到单向流动；分娩室内墙面、地面应平整(地砖或PVC)便于清洁（通风、采光良好）；有室温控制设备等。3现场查看一项不达标扣0.5分。2.设备配置（5分）2.1应当配备产科监护仪、心电监护仪、多普勒胎心听诊器、吸氧装置、氧浓度监护仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪等基本设备。产房应当配备暖箱、辐射式抢救台、床旁B超、空气-氧气混合仪吸氧设备或鼻塞式CPAP辅助通气等设备。产科重症监护单元应当配备产科专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管多功能呼吸机、床边血气分析、床边X光摄片以及各种穿刺包等急救仪器设备。4现场查看每少一项设施或性能不完好扣0.2分。2.2产科病房应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少配备一套便捷有效的洗手设施，每个房间至少配备1套速干手消毒剂。1现场查看缺一项扣0.5分。3.设备管理（4分）3.1产科病房设施、设备应当有专人负责管理，定期检查、保养，仪器和设备保持随时启用状态。建立仪器设备使用、保养操作规程，有实施记录。有冷暖设施、空气净化或其它空气消毒设备。室温度保持22～26℃。2现场查看无专人负责扣0.4分，未处于启用状态扣0.4分，无操作规程及记录扣0.4分，无冷暖设备或空气消毒设备扣0.4分，温度不在控制范围扣0.4分。3.2高风险生命支持仪器设备均有操作指南和使用管理规范；医务人员能熟练掌握各项仪器操作。抢救物品有固定的存放地点。1查看记录，现场抽查一项不达标扣0.5分3.3建立仪器设备使用应急预案，如：电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案；备用抢救设备齐全，定期检查保证功能完好状态；建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。1查看记录，现场查看缺一项扣0.4分三、医疗技术水平（20分）1.医师（13分）1.1严格执行技术服务许可制度及准入制度。医师取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，《母婴保健技术考核合格证》，人员准入率100%。5查证书或培训记录一人不合格扣1分1.2能掌握助产、产科危重病人的监护、处理、终止妊娠、新生儿疾病筛查、新生儿窒息复苏等产科技术，并达到相应的技术水平要求。具备高危妊娠监测与处理、产科危重病救治及监护技术；产科感染、产道复杂裂伤处理、产科子宫切除术；妊娠合并症及并发症的处理；各种难产的处理；DIC的诊断及处理；还应具备产前诊断取材技术；难治性产后出血的处理；胎儿疾病的宫内治疗；急诊和紧急宫颈环扎术；超声介入技术的产科应用；血管介入技术的产科应用。5现场抽考提问一人不合格扣1分1.3制定并落实临床规范化诊治：羊水栓塞、糖尿病酮症酸中毒、子痫、新生儿窒息复苏及各种妊娠合并症的临床诊治规范，并有效落实。3随机抽取2名医师考试一人一项不合格扣1分2.护士（5分）2.1取得护士执照，经过产科专业培训并考核合格。2查证书或培训记录一人不合格扣1分2.2在临床护理岗位工作2年以上，掌握产科常见疾病的护理技能，产科急救操作技术。2检查记录，现场抽查一人一项不合格扣0.5分1. 2..3掌握的专业技术：生命体征监护仪的使用，输液泵的临床应用和护理，各类导管的护理，给氧治疗、气道管理，心电监测及抢救配合技术等。1随机抽考2人一人一项不合格扣0.5分3.科研创新（2分）3.1积极开展研究和引进新项目。2查阅近5年内获奖证书原件未开展不得分。省级一等奖1项得2分；省级二等奖1项得1.5分；省级三等奖1项得1分；市级一等奖1项得0.5分，省级验收1项得0.5分。四、医疗质量安全（26分）1.质量安全管理（20分）1.1坚持合理诊疗，认真落实合理检查、合理用药、合理收费、合理输血有关要求。3抽查20份病历,查看检查项目、药物使用、收费、临床输血是否合理。一项不合理扣1分。1.2专业技术水平符合要求，对病人治疗处置得当。3抽查20份病历(查看一个月内病历)一项收治不合理扣1分，一项处置不当扣0.3分。1.3认真落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。3查看病历、记录等有一项执行不到位扣0.5分。1.4病历记录符合《病历书写规范》要求；甲级病案率大于90%。3查看病历记录等甲级病案率每降1%扣0.5分；有丙级病历不得分。1.5规范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及时完整书写，有操作者亲笔签名。2查看资料，抽查病历缺一次或操作者未签名扣1分。1.6认真执行护理操作规范；熟悉并准确评估病情，护理措施得当。2现场检查，抽查2个病人一个病人病情不清扣1分，缺一项扣0.5分。1.7对重点患者：产妇、新生儿的身份识别和交接流程有明确的制度规定，并落实执行。4查看资料，现场查看病人没有制度规定的扣1分，没有识别标识的扣2分，落实不到位扣1分。2.质量改进(6分)2.1科主任全面负责科室医疗质量管理工作，科室有质量管理小组，定期活动。3查看文件资料、记录质控组织不健全扣1分，无定期活动扣1分；未按要求参加质控工作扣1分。2.2建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例，无二级且负主要责任以上医疗事故。3查阅资料和记录无制度不得分，无检查改进系统案例扣2分；2年内有1例重大医疗事故不得分。五、医院感染管理（10分）1.组织管理（2分）1.1有由科主任和护士长负责的科室医院感染监管小组，小组成员能够履行职责，定期进行医院感染管理质量分析，有记录，能体现持续质量改进。1检查制度落实情况未建立院感监控小组扣0.5分，记录不全扣0.5分。1.2建立产科室医院感染防控制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案，能体现科室特点，并执行。1查阅资料和记录每缺一项扣0.5分。2.医务人员管理(2分）2.1进入工作区要进行手卫生，并要换（室内）工作服、工作鞋，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。1现场检查一项不符合扣0.5分。2.2患有传播风险的感染性疾病时，应有针对性地采取措施，避免传播；严重时，应暂时离岗，待传染期结束且病情好转后再返岗。1现场检查一项不符合扣0.5分。3.患者管理（2分）3.1对患有传播可能的感染性疾病（如多重耐药菌感染）时，应在标准预防的基础上，根据病原体传播方式采取相应的额外预防措施，并有相应标识。1现场检查一项不符合扣0.5分。3.2患者所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用，发现特殊或不明原因感染患者，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。1现场检查一项不符合扣0.2分。4.环境管理（2分）4.1手频繁接触的物表如：各种仪器表面、门把手、洗手池等，每日清洁消毒，遇污染时，随时清洁和消毒处理。室内通风应充分利用自然通风，有条件者可使用空气净化设施、设备。1现场检查一项不符合扣0.5分。4.2地面每日清水湿式拖扫，遇污染时随时清洁和消毒处理。窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。1现场检查一项不符合扣0.5分。5.器械、器具及物品管理（2分）5.1呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换，并清洗消毒，呼吸机管路由CSSD集中回收、清洗、消毒。1现场检查一项不符合扣0.5分。5.2接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。产科使用的被服、衣物等应当保持清洁，潮湿、污染后及时更换。患者出院后床单元要进行终末消毒。1现场检查一项不符合扣0.2分。六、合理使用抗生素管理（8分）1.组织管理（2分）6.1严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。1抽查10份病历一份不符合扣0.5分。6.2严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。1提问医务人员一人不合格扣0.5分。2.围术期使用（6分）6.3严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素。术后按照手术切口分类使用抗生素。3抽查10份病历抽查病例，发现一份不合格扣0.5分。6.4积极开展病原微生物的送检及培养，特别是分泌物、血、尿、便或其他体液。2抽查病历，查看资料抽查病例，发现一份不合格扣0.5分，未开展送检及培养的不得分。6.5积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的检测，服从医院感染办公室的工作要求。1抽查10份病历抽查病例，发现一份不合格扣0.5分。注:本标准适用于三级综合医院、妇产医院。AA省三级医院医疗机构检验科建设与管理否决标准医院名称：评价日期：评审项目否决指标检查方法评审结果依法执业1.非临床实验室（含为科研服务的临床科室所属实验室）向临床或患者出具临床检验报告，收取相应检验费用（POCT除外，但需要定期比对）；2.外包、租赁临床（专业）实验室；3.超出核准登记的诊疗科目范围开展临床检验服务。实地察看及查阅有关资料。有□无□质量控制1.未开展室内质量控制；2.未参加省级室间质量评价活动。查阅室内质量控制物及质控图。查阅省级室间质量评价反馈成绩报表。有□无□医疗安全1.一级医疗事故由临床实验室负完全或主要责任1起或2起次要责任；2.由于生物安全管理不力而造成重大传染病传播流行负主要责任。查医学会鉴定结论或司法鉴定结论以医患双方一致认同结论为准，时间以鉴定书发出时间为准。查疾控部门调查鉴定书或卫生行政部门通报材料，时间以调查鉴定书或通报材料发出时间为准。有□无□有□无□重大事件1.因实验室安全管理原因直接造成重大事件，如死亡2人及以上或重伤5人及以上；2.实验室火灾、盗窃，造成经济损失在50万元及以上者；查卫生行政部门或医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录。有□无□注：以上指标中任意一项不符合标准，检验科不能参加当年评审，一年以后方可申请评审。AA省三级医院医疗机构检验科建设与管理自评自查表医院名称：评价日期：得分：一、组织管理（10分）项目基本要求标准分考评方法扣分标准得分扣分原因1.科室设置（3分）1.1集中设置，统一管理。依据卫生行政部门核准登记的诊疗科目设置：临床体液、临床血液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验、临床分子生物学及其他专业。3查看医院执业许可证，查看现场未集中设置实验室或变相分设实验室扣0.5分,不成独立单元扣0.5分。现场查看少1专业扣0.2分。PCR实验室未经验收准入擅自向临床出具报告并收取费用扣1分。没有独立的急诊检验室的扣0.5分，不能提供24小时急诊检测服务的扣0.5分。2.人员配备（4分）2.1检验人员占全院卫生技术人员（编制内）总数的5％，具备临床检验技师资格。1查相关记录，现场检查技术人员资格证书人数不达标扣1分；不具备相应资格的扣0.5分。2.2配备专职的科主任，三级医院科主任应具备副主任技（医）师及以上职称；必须通过省级以上卫生行政部门相关培训并有科主任培训合格证。各专业室（组）负责人应具备中级以上职称。1查看相关文件无专职科主任或不符合任职要求不得分，各专业室（组）负责人不符合要求扣0.5分。2.3专业技术人员结构：（1）三级甲等医院：应有主任技（医）师1名，副主任技（医）师2名，主管技（医）师8名以上；（2）三级乙等医院：应有副主任技（医）师2名以上，主管技（医）师6名以上；（3）中级以上技术人员必须有省级卫生行政部门组织的室内质控培训证。2查相关记录，现场查看人数不达标扣1分；技术人员缺培训证每人扣0.5分，扣完为止。3.科室管理（3分）3.1实行科主任负责制；管理有序，岗位职责明确，风险防范预案健全，落实到位。1查看文件、记录，现场查看未实行科主任负责制扣0.5分；制度、预案缺1项扣0.2分。3.2实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。1查看文件、记录未实行目标管理责任制不得分，总结、计划、指标、考核、奖惩缺一项扣0.2分。3.3至少每月有一次业务学习并有记录。1查看文件、记录缺一次记录扣0.2分。二、医疗安全管理（30分）1.设施环境管理（8分）1.1临床实验室应当空气流通、采光良好，面积应达到：三级甲医院>1500m2；三级乙医院（包括三级专科）>1000m2。1查看建筑图纸面积达不到扣1分。1.2实验室生物安全分区合理，有清洁区、半污染区、污染区，工作流程设计合理，避免交叉感染。有明确、统一的实验室生物安全等级标志。有更衣室和更衣柜。2现场查看分区、工作流程不合理各扣0.5分，没有统一明确的标志扣0.5分，没有更衣室或更衣柜扣0.5分；1.3（1）实验室要达到下列要求：①能防节肢动物及啮齿动物进入；②实验台面防水、耐腐蚀、耐热；③有纱窗；④有消毒/灭菌器等；⑤实验室内严禁吸烟、进食及会客，冰箱内严禁存放食物。⑵PCR实验室、HIV、微生物等P2实验室按有关规定设置申报备案；验收。3实地查看实验室设置一项达不到要求扣0.2分。PCR、HIV、微生物等P2实验室未申报备案或验收的扣1分/个，扣完为止。1.4实验室必须有消防设施和相关制度及其他安全工作记录。2现场查看没有消费设施扣1分，无相关制度扣0.5分，无其他安全工作记录扣0.5分。2、样本管理（4分）2.1有规范的样本采集与运输管理制度及流程，内容包括：⑴检验申请；⑵病人准备；⑶检验样本采集手册；⑷临床样本采集程序；⑸样本的收集和运输；⑹样本在实验室内的传输；⑺不合格标本拒收程序及记录。2查看资料缺一项内容扣0.3分。2.2有规范的样本核收、记录、处理和保存的制度及流程，并实施：⑴样本核收，晨间病房集中收取的样本，必须由病房逐一记录，检验科人员签收；⑵样本处理；⑶急诊检验样本应有送、收人签名，并记录收送时间（年、月、日、时、分）；⑷样本保存：尚未进行检验的样本必须按规定要求和条件及时保存；检验完成的样本应按规定条件和日期妥善保存，以备复检。2现场查看，核查资料没有相关制度及流程扣0.2分/项，未按制度实施或样本（含急诊样本）接收登记不规范扣1分，未按规定条件和日期保存样本的扣0.2分。3.设备管理（10分）3.1建立价格万元以上仪器管理制度及程序：⑴仪器设备管理使用程序；⑵仪器设备检定/校准程序。1查阅文件缺1个文件扣0.5分，内容不规范扣0.2分。3.2⑴每一台仪器应当编写作业指导书（SOP）；⑵万元以上仪器每台都应当建立独立档案，内容包括：仪器名称、型号、仪器编号、生产厂、产地、出厂日期、出厂编号、仪器原理、存放地点、到货日期、厂家联系人、验收日期、验收人、责任人、验收结论、启用时间；(3)新安装仪器及维修过的仪器应作性能验证。2现场查看查阅SOP及仪器档案，缺1份或撰写不规范扣0.2分，扣完1分为止。无性能验证记录扣0.2分/台，扣完1分为止。3.3所使用的计量设备都应当按规定经检定合格或校准合格后使用，并标示其运行状态，维护保养或校准/验证日期。2查仪器档案的维护保养、校准/验证记录无状态标识的扣0.1分/台；无维护记录或使用未经校准的计量设备的扣0.2分/台，扣完为止。3.4水、冰、温箱温度控制：与监测温度控制在规定的误差范围。每日记录温度动态变化。实验用水必须每日监测，并作好监测记录，电导率应≤1.5ppm或3µs/cm。2检查监测记录本无监测记录扣1分；缺项或记录不全扣0.5分，未按规定时间监测扣0.5分。3.5临床实验室应当配备以下大型仪器（不含基本辅助设备）：全自动生化分析仪（含急诊）≥2台；血气分析仪1台；电解质分析仪1台；全自动五分类血细胞分析仪1台或三分类血细胞分析仪2台（专科）；血凝分析仪1台；酶免分析仪1台；尿液分析仪≥2台；尿沉渣分析仪1台；完善的实验室信息管理系统；全自动化学发光免疫分析仪1台；特定蛋白分析仪1台；血流变分析仪1台（专科除外）；全自动PCR扩增仪1台；全自动血培养仪1台；全自动细菌鉴定与药敏分析仪1台。3现场查看少一项扣0.2分，扣完为止。4.试剂管理（8分）4.1（1）所用试剂必须有国家药监局或商检/质检部门的许可证或注册商标或批准文号，进口试剂与耗材必须有国家注册商标。（2）应有试剂与耗材采购及管理程序。所有试剂均须按使用说明书要求保存，在有效期内使用，不同批号试剂不得混用。（3）试剂耗材必须有专人负责管理，并制定管理制度；试剂耗材的入出库必须严格建立帐目。（4）菌种与标准菌株的管理：要求专人管理，必须有使用、传代记录和销毁规定及销毁记录等。8现场查看，查阅资料（1）实地查看使用和库存试剂与耗材，发现无注册或无批准文号扣1分/项（种），扣完2分为止。（2）无管理程序扣1分，查使用和库存试剂有效期，发现超过效期扣0.5分/种，混用扣0.5分，扣完2分为止。（3）查试剂耗材库房，无专人管理扣0.5分，无制度或未执行扣0.5分，无帐目扣1分。（4）查菌种/标准菌株管理资料，无专人管理扣1分，没有使用、销毁等相关记录的扣1分。三、医疗质量管理（53分）1、质量管理要求（27分）1.1实验室应当备有以下法规文件及标准，并在受控有效期内：⑴《医疗机构临床实验室管理办法》⑵《病原微生物实验室生物安全管理条例》⑶GB19489《实验室生物安全通用要求》⑷GB/20032302-T-361《临床实验室定量测定室内质量控制指南》⑸GB/20032301-T-361《临床实验室室间质量评价要求》⑹《AA省临床实验室管理办法实施细则》⑺《医疗机构临床实验室达标验收标准》⑻ISO15189:2012《医学实验室—质量和能力的专用要求》(9)ISO15190:2003《医学实验室—安全要求》⑽《医疗废物管理条例》3查看资料，抽考相关人员查看文件资料，每缺1份扣0.2分。随机抽查2人，提问有关知识，回答不正确扣0.5分/人。1.2实验室应当建立基本管理制度，执行必须有措施、有记录：(1)人员管理方面的规章制度；(2)实验室的环境、设施、安全及卫生管理方面的制度；(3)仪器、设备的采购、验收、使用、维修、校准及管理的制度；(4)检验方法的选择、修改和验证制度；(5)检验试剂、检验用品的采购、验收、保管、领用及消耗的制度；(6)质量控制管理制度和检验结果质量复核方面的制度；(7)检验报告发放制度：包括结果的发放方式，报告的格式和内容；临床实验室对所有开展的检验项目回报时限的规定；制定判断该批检验报告单能否发出的标准；(8)应有复查或与临床联系的制度；(9)急诊制度；建立危急值报告制度；(10)应有保护患者隐私权的规定和对投诉的处理程序；(11)对违反规章制度行为的预防及纠正措施，以及有关奖惩的规定；(12)科研教学管理制度；(13)安全管理制度和隔离消毒制度；(14)差错事故及不良事件上报制度；(15)医疗废物管理及交接制度。10查看科室制度，每缺1项扣0.2分，有制度未实施每项扣0.3分。随机抽查2-3人，提问有关知识，回答不正确扣1分/人。1.3检验项目的检测方法必须参照国际、国家及相关行业等标准；自建方法必须通过方法学评价论证；禁用卫生部淘汰的临床检验项目和方法。三甲综合性医院开展的检验项目不少于450项，三乙综合性医院不少于350项，三级专科医院不少于260项。外送检验项目应有委托实验室资质认定及相关协议。2查阅作业指导书如采用未经方法学评价的方法扣0.5分；如发现仍使用淘汰的项目与方法，扣1分。开展的检验项目不达标的扣0.5分，外送检验委托实验室无资质或无协议的扣0.5分。1.4每一检验项目必须有作业指导书，参考15189标准要求格式（目的、范围、职责、程序）撰写。主要应包括下列内容：⑴文件控制标识；⑵检验项目；⑶检验目的；⑷检验原理；⑸样本类型、样本量、抗凝剂种类、处理方法、样本的稳定性；⑹试剂和仪器；⑺校准；⑻程序步骤；⑼质量控制；⑽生物参考区间；⑾可报告区间；⑿危急值；⒀注意事项；⒁临床意义。2查阅作业指导书每缺1项或书写格式不规范扣0.1分。随机抽查2－3份，无操作性或操作不规范1份扣0.3分。1.5有检验报告程序的制度及要求，内容包括：⑴报告单格式；⑵报告的传送方式与时间；⑶检测周期；⑷结果审核；⑸结果报告；⑹结果保存，检验结果的保存期限至少两年；⑺对有疑问的结果应及时与临床沟通等。2查阅文件无程序扣1分，内容不规范扣0.1分/项。抽查1～2个专业的原始检验结果记录或计算机内存贮结果是否有两年，如不到则扣1分。1.6急诊报告发放：临床检验报告发放必须准确、及时、便民，保护患者隐私。急诊检验结果报告时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时。2查阅检验报告单急诊报告时间不符合规定，每发现1份扣0.5分，扣完为止。1.7报告内容及书写：临床检验报告应包括实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院或门诊号；检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；操作者姓名、审核者姓名、样本接受时间、报告时间以及其它需要报告的内容。检验报告单应当使用中文或国际通用的规范的缩写，字迹清楚辨认。时间应记录到分钟。3查阅检验报告单随机抽查检验报告单，1份内容不规范和缺内容各扣0.5分，扣完为止。1.8诊断性报告的出具：血液病检查等诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。1查看诊断性检验报告与执业医师执业证书。不符合扣1分。1.9危急值管理：⑴根据不同病种规定危急值检验项目及区间；⑵危急值应立即报告临床，并作好记录。2⑴未制定项目及区间扣1分；⑵记录不全或不符合要求扣1分。2、室内质控(10分)2.1临床实验室应当对开展的临床