糖尿病合并血脂异常的病例讨论

糖尿病合并血脂异常的病例讨论01020304病例摘要诊疗经过药物治疗讨论01020304病例摘要诊疗经过药物治疗讨论主诉：口干6月余，体重下降3月余。现病史：6月余前无明显诱因渐出现口干，伴多饮，每日饮水量较前增加约1000ml，无多尿、多食，无眼干、猖獗性龋齿，未在意，未就诊治疗。3月余前自觉体重下降明显，无低热、盗汗，无怕热、多汗，无纳差、腹泻，无视物模糊、无肢体麻木、泡沫尿，未在意，口干、体重下降持续存在。今为求进一步治疗来我院，门诊以“2型糖尿病”收住我科。自发病来，神志清，精神可，饮食可、睡眠可，大、小便正常，体重较前减少约8kg。基本信息患者，男，29岁，BMI:26.0kg/㎡既往史：高血压病2年，血压最高180/130mmHg。自述血压控制在130/90mmHg。心动过速病史，具体不详。既往用药史：硝苯地平、依那普利片（具体用量不详）家族史：父亲有“高血压”病史。母亲有“糖尿病”病史。独生子。1子体健。家族中无遗传性疾病史及传染性疾病史。过敏史：对“大蒜”过敏，表现为出汗。基本信息查体：发育正常，营养良好，偏胖体型，神志清楚，自主体位。皮肤、黏膜无苍白、黄染、出血点。眼睑正常，结膜正常，巩膜未见黄染。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双足背动脉搏动尚可。单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准确的理解您传达的思想。基本信息入院诊断：2型糖尿病并糖尿病酮症；高血压3级很高危；高脂血症（混合型）；心律失常心动过速。出院诊断：2型糖尿病并糖尿病酮症高血压3级很高危；高脂血症(混合型)心律失常窦性心动过速维生素D缺乏症低钾血症续发性高血压待排基本信息心电图:1、窦性心律2、T波改变尿常规：尿糖2+，尿酮体1+，尿蛋白阴性。血生化：空腹静脉血糖：11.13mmol/L，糖化血红蛋白：7.12%血脂：总胆固醇：6.82mmol/L、甘油三脂：5.05mmol/L、低密度脂蛋白：2.72mmol/L、高密度脂蛋白：1.53mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶：38U/L，谷草转氨酶：342U/L。肾功能未见异常。辅助检查：2019-04-16血常规：WBC：10.3×109/L，RBC:4.58×1012/L，PLT:269×109/L,HB：148g/L，N:59.1%,L:29%。肝功能：谷草转氨酶：19U/L。电解质：钾：3.36mmol/L,磷：1.51mmol/L，其他正常。糖化血红蛋白：6.98%。空腹血糖：6.54mmol/L。维生素D测定：8.7ng/ml。输血八项：乙型肝炎病毒表面抗体阳性其他阴性心电图：正常心电图。胸部DR：胸部平片未见明显异常。粪常规、心肌酶谱、凝血功能、糖尿病抗体二项、同型半胱氨酸未见明显异常。辅助检查：2019-04-17（2019-04-20）尿常规无明显异常。（2019-04-20）尿微量白蛋白、尿肌酐测定：尿微量白蛋白：17.94mg/L（参考值0-45）尿肌酐：10515.5umol/L（参考值8840-17680）尿微量白蛋白与肌酐比值：15.08mg/g（2019-04-22）电解质：钾：4.27mmol/L，磷：1.48mmol/L，其他无明显异常。（2019-04-22）血脂：总胆固醇：3.28mmol/L，甘油三酯1.42mmol/L。

辅助检查：

辅助检查：01020304病例摘要诊疗经过药物治疗讨论4月16日患者以“口干6月余，体重下降3月”为主诉入院，空腹静脉血糖：11.13mmol/L，糖化血红蛋白：7.12%，血压：144/95mmHg，谷草转氨酶：342U/L。给予小剂量胰岛素静脉滴注，晚上餐后2h指尖血糖9.1mmol/L，转胰岛素泵（赖脯）治疗，睡前血糖8.8mmol/L。诊疗经过4月17日患者未诉不适，饮食睡眠可，大小便正常。Bp：130/90mmHg。入院后，完善三大检查，复查肝功能：谷草转氨酶：19U/L，无异常。维生素D测定：8.7ng/ml。血钾低（3.36mmol/L），被诊断为低钾血症。今日凌晨指尖血糖7.1mmol/L；空腹静脉血糖6.54mmol/L；午餐后2h、晚餐后2h血糖分别是11.5mmol/L，9.3mmol/L。睡前血糖4.9mmol/L。诊疗经过4月18日患者未诉不适，饮食睡眠可，大小便正常。Bp：118/84mmHg。今日凌晨指尖血糖5.2mmol/L；空腹血糖5.5mmol/L；午餐前、午餐后2h、晚餐后2h血糖分别是6.5mmol/L，10.2mmol/L，7.7mmol/L。睡前血糖4.6mmol/L。添加维生素D针，碳酸钙D3颗粒，阿托伐他汀钙片，阿昔莫司胶囊，氯化钾缓释片。诊疗经过4月21日患者未诉不适，饮食睡眠可，大小便正常。昨日Bp：119/88mmHg。今日Bp：117/87mmHg。查尿常规无异常，尿微量白蛋白与尿肌酐比值15.08mg/g，无异常。4月19日～21日凌晨血糖稳定在4.6mmol/L，空腹血糖4.7mmol/L，餐后血糖稳定在6～9mmol/L，睡前血糖稳定在4.4mmol/L。诊疗经过4月22日患者未诉不适，饮食睡眠可，大小便正常。Bp：116/68mmHg。血糖控制可。复查电解质（钾：4.27mmol/L），复查血脂（总胆固醇3.28mmol/L，甘油三酯1.42mmol/L）。患者做OGTT试验和胰岛功能示2型糖尿病明确，胰岛功能受损。加用恩格列净，明日停用氯化钾缓释片，后天出院。诊疗经过01020304病例摘要诊疗经过药物治疗讨论D1D2D3D4D5D6D7D8D9降糖治疗胰岛素泵（赖脯胰岛素）三餐前6u，基础率19.4u/d三餐前6u，基础率17u/d三餐前6u，基础率12.2u/d三餐前6u，基础率7.4u/d二甲双胍缓释片0.5gbidpo二甲双胍缓释片0.5gbidpo→1gbidpo→0.5gbidpo二甲双胍缓释片0.5gbidpo恩格列净片10mgqdpo降血脂阿托伐他汀钙片10mgqnpo阿昔莫司胶囊0.25gbidpo降血压依那普利片5mgqdpo左旋氨氯地平片2.5gqdpo药物名称用量用法开始时间停止时间0.9%氯化钠注射液100ml注射用胰激肽原酶40U2ml40Uimqd2019-04-162019-04-240.9%氯化钠注射液注射用血栓通（冻干）150mg250ml300mgivgttqd2019-04-162019-04-240.9%氯化钠注射液重组人胰岛素注射液400U250ml4Uivgttqd2019-04-162019-04-16重组赖脯胰岛素注射液300U

胰岛素泵

二甲双胍缓释片（青岛）0.5g0.5gpobid2019-04-162019-04-22

1gpobid2019-04-222019-04-22

0.5gpobid2019-04-222019-04-24依那普利片5mg5mgpoqd2019-04-162019-04-21左旋氨氯地平片2.5mg2.5mgpoqd2019-04-162019-04-24维生素D2注射液5mg15mgim2019-04-18

碳酸钙D3颗粒

3g3gpoqn2019-04-182019-04-24阿托伐他汀钙片10mg10mgpoqn2019-04-182019-04-24阿昔莫司胶囊0.25g0.25gpobid2019-04-182019-04-23氯化钾缓释片0.5g0.5gpobid2019-04-182019-04-23恩格列净片10mg10mgpoqd2019-04-222019-04-2401020304病例摘要诊疗经过药物治疗讨论口服降糖药联合治疗的选择？患者需要血脂治疗吗？降脂药物选择？问题口服降糖药联合治疗的选择？患者需要血脂治疗吗？降脂药物选择？问题药物种类代表药物作用机制HbA1C降幅(%)低血糖体重心血管系统肝功能不全♀主要不良反应双胍类二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出1.0～1.5单用不引起低血糖轻度减轻可减少肥胖的T2DM患者心血管事件和死亡；禁用于急性和不稳定性心力衰竭的患者禁用胃肠道反应磺脲类格列本脲直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素1.0～1.5可导致低血糖

增加缺乏前瞻性心血管结局研究证据重度肝损害(ALT>8～10倍参考值上限或者ALT>3倍参考值上限且TBIL>2倍参考值上限)者禁用磺脲类药物低血糖，胃肠道反应；少见皮疹、血象异常、肝功能损害、黄疸格列吡嗪主要为低血糖，可有胃肠道反应，少见皮疹、血象异常、肝功能损害、黄疸。格列齐特低血糖，胃肠道功能障碍。格列喹酮极少数人有皮肤过敏反应、胃肠道反应、轻度低血糖反应格列美脲偶见过敏反应格列奈类瑞格列奈直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素0.5～2.0可导致低血糖增加心力衰竭[纽约心脏学会心功能分级2级以上]患者禁用严重肝功能不全的患者禁用低血糖、体重增加那格列奈对轻度至中度肝病患者药物剂量不需调整；严重肝功能不全患者慎用肝功能不全的患者慎用米格列奈糖苷酶抑制剂阿卡波糖延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收0.5～1.0单用不引起低血糖

降低或中性中性个别患者发生与临床有关的肝功能检查异常，但这种异常在阿卡波糖治疗过程中是一过性胃肠道反应如腹胀、排气等伏格列波糖严重肝障碍的患者：慎用米格列醇不经肝脏代谢TZDs罗格列酮改善胰岛素抵抗0.7～1.0单用不引起低血糖增加

有心力衰竭(纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上)患者禁用活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍的患者应禁用体重增加和水肿。绝经后妇女服用该类药物增加骨折和骨质疏松风险吡格列酮可能引起或加重心力衰竭;对于NYHA标准心功能Ⅲ级和Ⅳ级的患者不宜使用如ALT水平超过3倍正常上限或病人出现黄疸，盐酸吡格列酮治疗应中止DPP-4抑制剂西格列汀减少体内GLP-1的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛β细胞分泌胰岛素0.4～0.9单用不引起低血糖中性

不增加主要心血管事件轻度或中度肝功能不全的患者，不需要进行剂量调整鼻咽炎，头疼、上呼吸道感染等沙格列汀不增加主要心血管事件,可能增加HF住院风险中度肝功能不全者要慎用；重度肝功能不全者不推荐维格列汀在充血性HF患者中使用经验有限，慎用ALT>3倍正常上限的患者不推荐利格列汀不增加主要心血管事件不需调整剂量阿格列汀不增加心血管病变发生风险,可能增加因心力衰竭住院肝功能检查结果异常的患者应慎用SGLT-2抑制剂达格列净减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出0.5～1.5单用不引起低血糖减轻在减少主要心血管事件方面与安慰剂无显著差异重度肝功能不全患者需减量生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒(主要发生在1型糖尿病患者)恩格列净显著减少主要心血管事件轻中度肝功能不全时也可使用卡格列净显著减少主要心血管事件轻-中度肝损害患者无需调整剂量；不推荐重度肝损害的患者使用口服降糖药联合治疗时应遵循什么原则？推荐意见推荐级别无论采取何种联合治疗方案，生活方式干预是基础A应首先综合评估患者的年龄、病程、血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能、并发症、伴发疾病、经济能力、接受意愿等，制订个体化的血糖控制目标，然后结合药品的具体特点选择不同的联合治疗方案B联合要点：①作用机制互补；②低血糖风险最小化，不良反应无叠加；③合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，优先选择联合具有明确心血管获益证据的药物；④超重或肥胖患者，优先选择联合减重或不增加体重的药物BA：强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊；B：推荐。有较好证据，能够改善健康结局，利大于弊；C：不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但无法明确风险获益比；D：不推荐。证据不足或对健康结局弊大于利中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识何时启动口服降糖药联合治疗？推荐意见推荐级别二甲双胍单药治疗且经充分的剂量调整后治疗3个月，如仍未达到个体化的血糖控制目标，可启动口服降糖药二联治疗BHbA1c≥7.5%且伴有明显临床症状的新诊断2型糖尿病患者（老年及存在严重并发症者除外），可早期启动口服降糖药二联治疗B大剂量二甲双胍单药治疗不能耐受的患者，低剂量二甲双胍与其他口服降糖药起始联合是一种选择B需要短期胰岛素强化治疗的患者，其高血糖得到控制或缓解之后，部分患者可以改为口服降糖药联合治疗B中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识不同特征的T2DM患者口服降糖药二联治疗方案选择流程针对不同患病特征的患者个体化选择联合方案主要推荐意见推荐级别如果没有禁忌证或不耐受，临床上常选择以二甲双胍为基础的口服降糖药二联治疗方案；对于二甲双胍存在禁忌证或不耐受的患者，可以考虑其他不同作用机制的口服降糖药联合A磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类药物疗效确切，但可增加低血糖风险和（或）体重，其心血管安全性缺乏心血管结局研究证据；其与二甲双胍联合治疗比较适合于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛功能较好的非肥胖T2DM患者Bα-糖苷酶抑制剂适用于以餐后血糖升高为主的患者，其与二甲双胍联合疗效和安全性较好，可减轻体重，减少血糖波动，可作为餐后血糖升高明显（尤其是合并超重或肥胖）的T2DM患者的首选二联治疗方案之一BDPP-4抑制剂疗效确切，对体重影响小，低血糖风险低，胃肠道不良反应少，且多数DPP-4抑制剂的心血管结局研究证据显示其不增加主要不良心血管事件风险；DPP-4抑制剂联合二甲双胍可作为多数T2DM患者的起始二联治疗方案BSGLT-2抑制剂的长期疗效和减重优势明显，低血糖风险低，且能够减少MACE风险和延缓慢性肾脏病进展（恩格列净和卡格列净）；SGLT-2抑制剂联合二甲双胍可作为T2DM合并ASCVD或CKD患者的首选二联治疗方案A已经接受二甲双胍为基础的联合治疗方案的患者，如血糖控制良好、能够耐受且无明显低血糖、体重增加或其他严重不良事件发生，无需更换原有的治疗方案B结论：患者，29岁，BMI:26.0kg/㎡（超重），2型糖尿病，选择二甲双胍+恩格列净是合适的口服降糖药联合治疗的选择？需要患者血脂治疗吗？降脂药物选择？问题血脂异常的临床分类血脂异常的筛查对象20～40岁成年人至少5年检测1次40岁以上男性和绝经期女性每年检测1次ASCVD患者及高危人群，3～6个月检测1次因ASCVD入院，应于24h内检测ASCVD病史存在多项ASCVD危险因素早发性心血管病家族史者（男性一级亲属55岁前患缺血性心血管病或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病或家族性高脂血症患者）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者血脂异常的筛查时间中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）2型糖尿病患者血脂异常检测的频率1、血脂正常，无其他心血管风险，在T2DM治疗过程中每年至少1次2、伴有多重心血管风险因素（男性>40岁或绝经后女性、吸烟、肥胖和缺血性心血管家族史等），则在诊断T2DM后每3月监测1次3、对于合并血脂异常的T2DM患者，生活干预和药物治疗，及药物调整期间每1～3月监测1次，此后每3～12月监测1次中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017修订版）依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略

符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者（1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年龄≥40岁）不符合者，评估10年ASCVD发病危险ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险具有以下任意≥2项危险因素者，定义为高危：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）BMI≥28kg/m2吸烟危险因素个数*包括：吸烟低HDL-C男性≥45岁或女性≥55岁血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1≤TC<4.1(或)1.8≤LDL-C<