围肝门技术在复杂肝胆的应用

围肝门技术在复杂肝胆

疾病外科治疗中的地位解放军昆明总医院肝胆外科罗丁

围肝门的解剖特点各管道有出有进－真正的肝门肝包膜增厚形成肝门板/胆囊板肝门板向肝内延伸－Glisson鞘肝方叶的体积影响显露肝内胆管胆/血管关系比肝外段更为紧密

围肝门区的外科意义

涉及一级肝蒂近侧及二级肝蒂的远侧

√.显露困难,与血管关系紧密,解剖空间狭窄很难经肝外途径行胆管的长程切开、周围肝叶段的切除来解决此范围内胆管的狭窄、结石、肿瘤。

√.一、二级肝蒂密集，经过肝门区的肝切除容易损伤邻近欲保留叶段的肝蒂。

胆道外科肝外胆管

结石、肿瘤_可方便地显露、切开／切除、重建

胆道外科二级以上肝内胆管

左外叶、右后叶结石、狭窄、肿瘤

可行含石、狭窄或荷瘤的肝叶、段切除

肝脏外科规则性半肝切除必然要经过肝门精准肝切除须精确解剖各级肝蒂大块肝切除需避免伤及邻近肝蒂显露、切开并成形高位一、二级肝内胆管围肝门技术在胆道外科的应用一、解决良性高位胆管狭窄围肝门胆管范围

外科意义高位显露、切开或切除左右肝管高位狭窄避免在肝下致密粘连中危险而困难的分离围肝门胆管的显露

位于围肝门胆管的病变，单纯通过肝外途径的高位切开很难得到充分的显露，围肝门途径的肝门板切开或肝方叶切除，可满意地显露围肝门胆管。到达围肝门胆管的途径左肝管长程切开

右／右前／右后胆管显露不佳肝门板切开

二级肝管开口狭窄显露不佳IVb段（肝方叶）部分切除

显露最为充分,创伤大,技术稍复杂

左肝管长程切开左肝管的全长基本上位于肝外,不需做肝门板切开或肝方叶切除即可得到满意的肝外显露,将近侧肝总管-左肝管切开后,还可显露右肝管开口.Couninaud–Hepp途径Couninaud–Hepp

途径的缺陷

很难解决右肝管的高位病变肝门板切开途径示意图实际所见肝门板就是肝门横沟周围增厚的肝包膜肝方叶切除途径切除覆盖在左、右肝蒂上方的部分肝组织，充分地显露一、二级肝管。在肝方叶肥大时有特别的意义。复杂BDI的再修复-caseI李姓女，54岁LC术后BDI，术后第8天以胆肠吻合术修复BDI，仍有持续高热、黄疸。MRCP:

左右肝管开口处狭窄

狭窄近侧左右肝管的高位显露肝方叶切除／高位显露左右肝管并成形／胆管空肠袢吻合狭窄的胆肠吻合口显露的左、右肝管开口切除的肝方叶断面复杂BDI的再修复-caseII

罗性女，26岁．LC术后BDI，LC术中行一期“高位”胆肠吻合．术后1W出现黄疸并高热．MRCP示左右肝管长段狭窄，累及二级肝管开口.广泛的肝方叶与左右肝管切除前次修复导致肝下致密粘连肝方叶切除后显露各二级肝管机制胆道损伤后近侧胆管的缺血性损害,远比人们想像的要普遍而严重,在缺血的近侧胆管上重建胆道,极易失败.充分显露近侧胆管并彻底清除缺血的残端具有重要意义.

讨论胆管损伤的实际损害平面要高于胆管的横断面选择健康、血运良好的高位近侧胆管重建胆道，是避免BDI修复失败的重要环节不能为了降低胆肠吻合的技术难度而保留缺血的损伤近侧肝外胆管围肝门技术有助于对高位胆管的显露与成形—罗丁，围肝门部分肝切除治疗LC所致高位胆管损伤.临床外科杂志，2009；17：8罗姓女,34岁,右肝管高位狭窄,并左肝管及SV+SVI段肝管结石两次手术史复杂的肝内胆管结石-case左肝管扩张单纯肝外途径解决方案？右肝管开口高度狭窄右肝管开口左肝管开口右肝蒂上方部分肝组织切除后显露并切开狭窄的右肝管开口切除含石的SV+SVI段围肝门途径解决方案显露的右肝蒂右肝蒂表面肝组织被切除

讨论复杂类型肝胆管结石常常合并高位胆管狭窄,不能仅仅取石,需要组合型手段胆道再手术遇到的肝下致密粘连,可借助围肝门技术对肝内胆管的直接显露加以规避肝内胆管的(尤其是右肝管)的变异可导致整支二级肝管漏诊漏治，围肝门技术可有效避免这一严重失误围肝门技术有助于对高位肝内胆管狭窄的显露围肝门技术在胆道外科的应用二、切除或姑息切除肝门部胆管癌

肝门部胆管癌切除－caseI

崔性男，6３岁。无痛性进行性黄疸，影像学检查提示肝门部胆管癌，血清TBil>400umol/L.治疗性切除左右肝管分叉部部的癌肿联带肝方叶组织一并切除，左右肝管成形，HDL骨骼化。右肝管开口左肝管开口HDL骨骼化后的PV姑息性肝门胆管癌切除-caseII杨姓男，56岁无痛性黄疸2周入院。MRCP提示肝门胆管癌，右肝管显著扩张。姑息切除术中见两侧门静脉二级分支受累，放弃根治。切开右肝蒂表面肝组织显露出扩张的SV肝管右前叶下段支（５段）肝管开口SV段胆管与空肠RY吻合姑息切除后的重建

讨论阴性切缘-肝门胆管癌根治的重要保证单纯切除肿瘤?VS联带肝部分切除?肝功能不全时大块(半肝)肝切除有风险广泛肝方叶切除-可行的中庸选择姑息性切除可获良好的生活质量围肝门技术在肝外科的应用主要应用于解剖性肝叶段切除√避免损伤邻近肝叶段的肝蒂√避免欲保留肝脏长时间缺血√准确地把握肝切除的断肝面对解剖性肝切除的再认识肝内胆管结石呈规则的叶段分布肝细胞性肝癌沿门静脉分支转移解剖性（规则）肝切除效果更好解剖性肝切除的难点严格按肝脏叶段分布解剖肝蒂断肝时容易导致邻近肝蒂损伤某些肝段的肝蒂很难肝外分离长时间阻断易致残肝缺血损害断肝时不易掌握好正确的断面肝门部肝蒂分离肝外分离法√肝下有致密粘连时很困难√解剖变异多，难度/风险大√

可独立分离出大的胆/血管肝门部肝蒂分离肝内分离法√只能将脉管三联一并分出√与肝周间隙有无粘连无关左肝管门静脉左干，其远端分别进入左半肝及左侧尾状叶。左肝动脉规则性左半肝切除-case（肝外法）患者无肝胆手术史，肝下间隙无致密粘连，可通过精细解剖分离出左肝蒂各管道规则性左半肝切除-caseI（肝内法）

左肝管结石、扩张并开口狭窄_规则性左半肝切除李姓男，3次胆总管切开取石术后反复高热、黄疸，须彻底切除病变左半肝。术中难题与对策前次手术导致肝下间隙广泛而致密的粘连，很难通过肝外分离显露左半肝肝蒂通过肝门板切开，可避免复杂而危险的肝下分离，直接到达左肝蒂。

肝门板切开后显露左右肝蒂直视下保护右肝蒂切除左半肝右肝蒂左肝蒂左肝蒂根部缝扎完整切除左半肝受保护的右肝蒂HDL

胆囊癌肝中叶切除-caseII（肝内法）张姓女,上腹痛一月,多年前有胆囊结石史CT提示胆囊癌拟行IVb,V,及部分VI段肝切除肝门板切开后右肝蒂肝十二指肠韧带

分离出右肝蒂二级分支.保护右后叶（IIV+VIII段）肝蒂这支肝蒂很容易受伤胆囊癌相关肝中叶切除-caseIII（肝内法）切除IVb,V,及部分VIII段肝组织及胆囊

精确缝扎切除肝段肝蒂残端欲保留的肝蒂切除的肝段肝蒂被切除肝段肝蒂肝癌肝中叶切除-caseIV（肝内法）右肝蒂肝十二指肠韧带第５段肝蒂第８段肝蒂切开肝门板，分别分离出左右肝蒂及第５、第８段肝蒂，绕上阻断带。左半肝免受缺血性损害。左侧断肝线右侧断肝线分别阻断第５、第８段肝蒂后，所属肝段变色。根据变色肝段区域划定肝切除界限。变色的肝中叶靶叶段肝蒂阻断后确定断肝界限采用ERBE水刀断肝ERBE双极电凝+氩气刀止血肝脏离断水刀断肝的优越性肝断面所见右侧断面可见肝中静脉肝中静脉肝中叶被移出后所见第５、８段肝蒂残端第５段肝蒂残端第８段肝蒂残端第