胸腔闭式引流幻灯课件

胸腔闭式引流胸腔闭式引流幻灯历史回顾GotthardBulau（1836－1900）德国汉堡人，胸腔闭式引流的创始人。“我始终相信虹吸引流的主要优点是降低了胸膜腔内的压力，从而使肺能复张。”

胸腔闭式引流幻灯胸腔生理在平静呼吸时，肺的弹性回缩力和胸壁的推力相反，因此造成胸腔内负压，使得两层胸膜紧贴在一起并使肺膨胀。胸腔闭式引流幻灯胸腔引流目的促使胸腔内的积液和积气排除，使肺复张并恢复胸腔内负压。胸腔闭式引流幻灯适应症气胸血胸脓胸乳糜胸术后引流胸腔闭式引流幻灯禁忌症实际上胸腔闭式引流没有禁忌症；肝性胸水是闭式引流的相对禁忌症，因为持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失，最终引起患者死亡；胸腔闭式引流幻灯胸腔闭式引流术胸腔引流管大小；安放胸腔引流管；连接管的要求；引流管的管理；拔出胸腔引流管；胸腔闭式引流幻灯胸腔引流管的大小目前常用的引流管是透明的硅胶管，有多个侧孔，管体上有一条不透射线的标志线，外径6F（儿科）－40F不等；Foley气囊导尿管；Arrow静脉留置导管；胸腔闭式引流幻灯安放胸腔引流管术前准备：

完整病史及体检；（有胸片、CT和超声资料也应参考以明确积液部位）

告知义务；胸腔闭式引流幻灯插管位置：无论气胸或胸水，安放闭式引流的最佳位置是胸大肌后缘腋前线或腋中线第3或第4肋间。（唯一例外是不适合引流包裹分隔的胸腔积液）胸腔闭式引流幻灯插管技术：套管法；

（有损伤肺和或其他结构的危险，主要用于气胸空间大的患者）钝性分离法；

（Kelly钳）扩张器与导丝的使用；（Arrow静脉留置管）胸腔闭式引流幻灯连接管要求接头－－透明，内径要大（1/4英寸＝6mm），管的中间和两端要粗细一致；（适当的捆绑可以防止意外的脱开）接管－－塑料或乳胶管，通常长度5－6英寸，内径12mm；

胸腔闭式引流幻灯引流管的管理监测放管早期以及每日胸片检查漏气和引流液的性状及容积夹闭引流管引流管的功能状况（水柱波动情况）保持通畅（“弹丸顺管子一路滚下去”）挤压冲洗系统的密闭

胸腔闭式引流幻灯高度要求60－100cm胸腔闭式引流幻灯拔出胸腔引流管对于什么时候拔管合适，仍有分歧；关于拔管前夹胸管12－24小时；吸气末拔管；闭合引流口的方法；预置“U”形缝线凡士林纱布覆盖伤口皮钉或粘合剂拔拔管后处理；（12－24小时内拍胸片）

胸腔闭式引流幻灯胸腔引流系统被动引流装置主动引流装置平衡引流系统胸腹分流胸腔闭式引流幻灯被动引流装置商用单向活瓣（Heimlich活瓣）自制紧急单向活瓣水封瓶装置单瓶双瓶胸腔闭式引流幻灯主动引流装置三瓶引流装置干式吸引装置高压系统胸腔闭式引流幻灯平衡引流系统全肺切除后残腔引流新生儿先天性膈疝修补术后引流胸腔闭式引流幻灯胸腹分流恶性胸腔积液乳糜胸胸腔闭式引流幻灯胸腔闭式引流并发症引流管位置不当出血（肋间动脉；上下腔静脉及心脏）皮下气肿脓胸复张性水肿肋间神经痛和引流管口肺疝各种罕见并发症（Horner综合征；膈肌麻痹；坏死性筋膜炎；乳糜胸；主动脉压迫）胸腔闭式引流幻灯胸管护理注意事项胸腔闭式引流幻灯胸腔引流患者体位

摇半坐卧式，其目的为：

可使横膈下降、而促进肺扩张。

可促成最不费力的换气。

促进胸管引流。

每一至二小时做翻身运动。

胸腔闭式引流幻灯维持引流管通畅时常查看引流管是否通畅、确定身体没有压着管子且管子也无扭曲或脱落情形。

在手术后早期，必须每30-60分挤通或挤压一次引流管。

胸腔闭式引流幻灯维持密闭的引流系统

具体方法胸腔闭式引流幻灯胸管引流时的活动

引流瓶维持直立状态。

一般情况下，使用二把胸钳夹闭引流管，同时引流瓶的位置低于胸腔部位。若需胸管开放情况，引流瓶位置必须低于患者60－100cm。

所有接头都紧密结合无渗透。

胸腔闭式引流幻灯引流瓶被颠倒时的处理

立即将引流瓶扶正并用力深呼吸一、两次，以便将瓶子倾倒时可能进入肋膜腔的空气挤压出来。胸腔闭式引流幻灯胸管引流时的运动

深呼吸及咳嗽运动。

手臂与肩膀的运动。

图示见下页胸腔闭式引流幻灯抬高肩膀，尽量将肩膀内收然后再外展。

胸腔闭式引流幻灯向上举起手臂，使肘关节尽量靠近耳朵，然后手臂向外侧伸直与肩平。

胸腔闭式引流幻灯双手放在腰上，尽量做挺胸动作。

胸腔闭式引流幻灯手臂向上直举，往后伸展，然后往水平及垂直向下方向，再往后伸展。

胸腔闭式引流幻灯在有扶手的椅上坐直，双手抓在扶手上，手掌用力往下压而使身体上举离椅，直到手肘完全伸直。保持短暂时间后在慢慢把身体放回椅面上。

胸腔闭式引流幻灯将双手下上伸互握，保持肘关节在头上弯曲，使手臂下后伸展。

胸腔闭式引流幻灯将手术侧手肘弯曲，手放在胃部，然后用健侧的手抓住手术侧的手腕，上举过头在回复到原来的姿势。

胸腔闭式引流幻灯手臂斜垂手心向前，由旁向上成弧形举像头部，再恢复原来姿势。

胸腔闭式引流幻灯把手术侧手臂平直举高至肩膀的高度后将手肘向前弯成90度。然后旋转肩膀将手臂向上，向下划弧。

胸腔闭式引流幻灯拔除胸管注意事项先坐于床缘或躺向健侧。拔管前先深呼吸两次，第三次深吸气后闭气，此时拔管。这样可预防管子拔出时将空气携回肋膜腔内。伤口以凡士林纱布覆盖并以宽胶布固定。通常在拔管后2到4小时会照x光看肺部扩张情形。拔管后若有呼吸困难情形应立刻告知医生。胸腔闭式引流幻灯胸管移除后的观察伤口在数日内即可愈合，约7天可拆线。饮食方面应进食清洁、新鲜、丰富蛋白质、维生素之食物，以利伤口愈合，并无其它特别禁忌。若有分泌物及红肿热痛等异常现象需即告医生。避免上呼吸道感染或任何可刺激支气管的情形，以免引起严重咳嗽。若突然有剧烈的胸痛或呼吸困难，需即告医生。胸腔闭式引流幻灯胸部物理治疗胸部物理治疗－－手法治疗，如拍背、振颤等，多能获得明显的临床体位引流效果。治疗者可参照X线胸片跟踪肺内分泌物的方法，并通过血气分析监测肺内分泌物清除效果，提供氧合的客观数据。

胸腔闭式引流幻灯（一）治疗目的达到最佳的引流效果。提高氧含水平。改善呼吸肌力和效力产生咳嗽反射。

胸腔闭式引流幻灯（二）体位改变及影响体位改变与肺容量：(1)从直立到仰卧位，功能残气量减少约1000ml；从仰卧到垂头仰卧位，其量变化不大。(2)平卧时，横膈背部受力大于前面；俯卧时正相反；侧卧时，受压横膈受力大于上面。受力大的部位肺灌注相对增加。(3)机械通气时，机械正压增加横隔的被动运动。受压部位肺的灌注增加，通气减少。尤见于一些长时间不更换体位和持续低容量通气的病人。人体正常直立位及经常变换的体位对获得最佳的通气/灌注比例十分重要。体位、氧合、顺应性：对原有肺部疾患或肺部手术后病人，侧卧位，压迫患侧肺时，PO2下降，需加用正压通气才能改善氧合。压迫健侧肺时，PO2相对增加，肺顺应性增加。从而提供了单侧肺病变病人体位改变对改善氧合的生理学基础。体位与颅内压：体位的改变，特别是当病人咳嗽和处于头低位时，可使颅内压升高，这使对脑外伤及开颅术后病人做头低位的体位引流成为禁忌。但如在病人肩下垫高，就能将颅压控制在一定范围内，而便于施用体位引流。

胸腔闭式引流幻灯（三）注意事项至少在饭后2h进行，以避免发生呕吐。根据临床情况，每天维持2～6次。每次引流位置保持不应少于15min。5min保持重力引流位，5min拍背或振颤，5min咳痰，直到将分泌物排出。

胸腔闭式引流幻灯（四）拍背手似杯状，在胸背部有力的扣击，借以振荡气道内的分泌物，而利于排出（其与呼吸过程无关，没有就扣击频率、时间、间隔进行的规定）。病人多呈侧卧位，根据其耐受情况，操作可持续5～10min左右，每日2～3次，同时鼓励病人咳嗽。多为体位引流的辅助治疗手段。拍背治疗，可能使病人感到疼痛，如在扣击部位垫与薄毛巾可使其缓解。

胸腔闭式引流幻灯（五）震颤病人取平卧或侧卧位，治疗者以双手交叉取位于肺底部，随病人呼气做自下而上的按摩振颤动作。通过手的快速震动，使胸壁间断的压缩，利于小气道分泌物的排出。这种治疗手法用于体位引流中比拍背效果更好，将手放置引流区域振颤即可。

胸腔闭式引流幻灯（六）正确引流体位

其基础在于了解支气管树的解剖，左右支气管进入左右两侧肺内，右肺分为上、中、下3叶，左肺分上、下两叶，在每叶中的区域划分是体位引流中正确位置设置的重要参考资料。胸腔闭式引流幻灯操作前准备10分；操作流程70分；观察及注意事项20分；更换胸腔引流瓶护理评分标准

胸腔闭式引流幻灯操作前准备仪表端庄，着装整洁，洗手；操作前评估：病人病情及引流情况准备用物：无菌胸腔闭式引流装置一套、止血钳2把、消毒剂、棉签、手套、胶布、笔、无菌生理盐水，必要时备别针胸腔闭式引流幻灯操作流程向胸腔引流瓶内倒入无菌生理盐水，使长引流管置于无菌生理盐水面下3~4cm；在引流瓶的水平线上注明日期和水量；病人安全与舒适：核对病人床号、姓名，解释操作目的及注意事项，协助病人取舒适体位；戴手套，用两把止血钳双重夹闭引流管，将其与原胸腔闭式引流装置分离，消毒管管口后与新的引流装置连接；松开止血钳；观察引流管是否通畅，妥善固定，密切观察病人的反应；将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔60~100cm；整理用物、床单位，协助病人取舒适体位，告知注意事项，向病人致谢；胸腔闭式引流幻灯观察及注意事项操作后评估：病人病情、观察水柱波动范围、评估引流是否通畅、病人是否舒适；用后物品处置符合消毒技术规范；脱手套、洗手，记录；终末质量：全过程稳、准、轻、快；符合操作原则；时间：全程10min，其中准备用物3min，操作流程5min，回答问题2min；胸腔闭式引流幻灯胸腔闭式引流进展关于胸腔负压引流支气管胸膜瘘和肺泡胸膜瘘漏气的分类负压吸引与水封瓶引流皮下气肿的治疗选择性肺切除术后胸管的早期处理术后2-4天胸管的处理持续大量引流的拔管问题漏气的拔管问题胸腔闭式引流幻灯关于胸腔负压引流负压引流设备应可调节负压的强度，一般设备可选负压有-10

cm

H2O、-20

cm

H2O、-30

cm

H2O、-40

cm

H2O几个挡，后两挡很少用到，一般仅在-20

cm

H2O负压下，不能充分引流气体、病人仍低血氧、需继续保留胸管、气胸或皮下气肿加重等情况。国际上有人采用术后-20

cm

H2O吸引12小时后再转为水平瓶引流，而目前我国更多情况是术后仅采用水封瓶引流，疗效也较为满意。虽然有人认为负压吸引会损伤肺组织，但到目前为止尚无证据证明这一观点，但是在手术室的强负压吸引，无疑是有害的。因为在正压通气下的漏气，会因负压吸引而漏得更加严重，麻醉师会注意到有大量气体丢失，如果间断吸引，可能会取得较好的结果。胸腔闭式引流幻灯支气管胸膜瘘和肺泡胸膜瘘

很多医师对于支气管胸膜瘘一词有错误的认识，肺切除术后的绝大多数漏气是肺泡胸膜瘘，而不是支气管胸膜瘘。支气管胸膜瘘的定义是：主支气管或叶支气管或段支气管与胸膜腔相通，除非全肺切除术、术中/或术后医源性气管损伤（胸管或气管插管刺破支气管）后的漏气，一般不会发生支气管胸膜瘘。肺泡胸膜瘘的定义是：段支气管远端的肺组织与胸膜腔交通。这一定义并不仅限于单纯的理论意义，而是两种胸膜瘘的临床意义和治疗方法不同。支气管胸膜瘘几乎必须再次手术或采用其他介入治疗，相反，肺泡胸膜瘘几乎不需再次手术，更多需要的是时间和耐心，只要有耐心，几乎所有的肺泡胸膜瘘都可以闭合。胸腔闭式引流幻灯漏气的分类

如果遇到肺泡胸膜瘘，必须首先除外胸腔引流系统的漏气，要认真仔细检查胸腔闭式引流系统是否密闭，在确认气体来自病人胸膜腔内后，即应对其分类。由于肺手术后漏气是常见并发症，严谨、合理、简便、普遍适用、便于记忆的分类对于临床是非常必要、实用的，其可预测漏气的自然病程、决定采取的治疗方案，对漏气的分类基于以下两点：漏气的时限（明确在呼吸周期中漏气的时限，质的分类）和漏气量（量的分类）。胸腔闭式引流幻灯（一）质的分类

仅有四种类型：第一种类型（C）为最严重的，也是最少见的，表现为呼吸过程中持续漏气，当要求病人做呼吸运动时，引流装置显示持续的气泡漏出。此种漏气类型罕见，一般仅见于呼吸机辅助通气或支气管胸膜瘘的患者。第二种类型（I）也很少见，表现为仅在吸气相漏气，通常仅见于在辅助通气时，病人伴有较大肺泡胸膜瘘或较小的支气管胸膜瘘。这种漏气最常见于严重肺气肿的病人，肺大泡破裂而造成的自发性气胸。第三、四种类型较前两型（C、I）要常见的多，三型（E）表现为仅在呼气相（包括用力呼气相）有大量漏气，当要求病人做深呼吸时，可观察到胸腔引流装置内在呼气相有气泡漏出，而吸气相没有。此类型最常见于肺手术后，提示为肺泡胸膜瘘。最后，四型（FE）为要求病人做深呼吸时，无论吸气相还是呼气相，都不能观察到漏气（要确认引流有效），而要求病人做咳嗽动作时，有气泡漏出，提示为用力呼气相漏气。FE漏气型是最常见的类型，也是漏气最小的类型，由于此型可以认为是肺破口的愈合前兆，故通常E型会过渡到FE型，再最终愈合。在非辅助通气条件下，肺手术后漏气的99%以上为E或FE型漏气。一般认为：C型是漏气最大的类型，I型次之，E型第三，FE型最小。胸腔闭式引流幻灯（二）量的分类

漏气分类的另一形式是根据漏气的量，在胸管和引流装置间连接一个计量表，常不能准确反映气体的漏出量，虽然在机械通气装置中，可准确计量气体的流量，但在自主呼吸时，这种方法常不够准确。故在手术室，麻醉机计算的漏气量常不能反映病情的发展和脱机离开手术室后的漏气状况，这可能与双腔插管、呼吸机管道和肺的阻力、顺应性不同有关。Sahara

S1100a

Pleur-evac胸腔引流系统有较为实用的漏气量表，该漏气量表将漏气分为1-7级，1级漏气最少，7级漏气最多，这些分级由不同粗细的小管反映，因小管的口径不同，故阻力也不一样。此类漏气量表简便易学，是实用且准确地反映漏气量的装置。胸腔闭式引流幻灯负压吸引与水封瓶引流

对于漏气的治疗方式，通过对肺切除术后放置胸腔引流管的病人进行的前瞻性研究显示：水封瓶引流是安全的，似乎疗效优于持续负压吸引（从术后开始负压吸引，直到不漏气的术后第3或4天），而水封瓶引流同短期负压吸引（术后当日至术后第一天早晨）的比较，疗效不能确定，因为对于E3或E4的较大漏气，没有负压吸引的疗效不满意。而对于胸腔内有残留气体的情况，单纯的水封瓶引流效果不好，而用负压吸引至肺完全复张后几分钟，再停止负压吸引的间断吸引效果最好。总之，水封瓶引流几乎对于所有漏气的病人都是安全的，如果漏气量大（>E4），有可能使气胸或皮下气肿更加严重，这时采用弱负压吸引，疗效最佳。胸腔闭式引流幻灯皮下气肿的治疗

多数情况下，将胸腔引流加上-10——-20cmH2O的负压吸引即可缓解皮下气肿。拍胸片后，先用-10cmH2O负压吸引6小时后，在复查胸片，与前次比较，如果气胸和皮下气肿加重，改用-20cmH2O负压。如果无效，再高的负压会影响病人和家属的信心，由于是不能控制的漏气造成，胸腔引流并不能直接治疗肺的漏气，故在此种情况下，采用其他针对肺部原发病的治疗方式十分必要，如VATS等。目前尚不清楚为什么胸膜粘连仍不能阻止漏气，一般此类病人多服用激素、患有肺气肿、免疫抑制治疗或其他伤口也难以愈合等。最佳的治疗方法是创造一个新鲜的、炎性的粘连环境。胸腔闭式引流幻灯虽然皮下气肿不一定致命，但其严重打击病人的信心，特别是眼睑气肿后影响病人的视觉后，即便是控制了继续漏气，病人在短期内也看不到。所以，要早期在锁骨上方做3mm皮肤切口，用湿纱布从面部向切口挤压，引流皮下气体。病人在胸管引流通常的条件下，皮下气肿加重，即应采用负压吸引，如果术后第一天漏气量大（E6或E7），到术后第四天仍会有漏气，术后第四天改用Heimlich活瓣引流是安全的。因漏气分型的准确性和可靠性，故在术后第一天即可根据漏气的分型提醒病人、家属和护士此后几天内的病情发展，使他们有更好的心理和物质准备。如果病人术后第一天无漏气、术后恢复室的胸片无气胸、术后胸腔引流装置无异常，不必每天拍胸片，在拔除所有引流管后拍后前位和侧位胸片即可。胸腔闭式引流幻灯选择性肺切除术后胸管的早期处理

术中关胸后即负压吸引胸管有助于排出胸腔内的残气，几乎起不到以往认为的防止胸管内形成血凝块的作用，偶尔，患有凝血性疾病的病人，如：肾衰透析或术后大出血的病人，会发生胸管内凝血，造成引流不畅。故在术后数小时内负压吸引是有益的，但是，对于大量漏气或肺气肿正压通气的病人，负压吸引会丢失大量的潮气量。这时，应及时提醒麻醉师采取必要的措施，并排除胸管、气管支气管漏气。如果大量气体经肺实质、胸管漏出体外，而有效通气肺泡相对气流阻力较大，气体难以进入肺泡，使肺气体交换受到很大影响。此时应立即拔除负压吸引管。离开手术室后，当日可继续负压吸引，也可仅采用水封瓶法引流。对于绝大多数手术顺利的病人，采用后者足以保证安全。胸腔闭式引流幻灯术后2-4天胸管的处理

在发达国家，绝大多数病人可在术后3-4天出院，要做到这一点，需要尽早拔除胸管、积极处理术后漏气，并在术后第二天拔除（术后止痛的）硬膜外插管。尽早停止负压吸引、改用水封瓶引流有助于促进肺漏口愈合。一般认为术后第二天胸管和尿管、硬膜外插管一并拔除，如果是两个引流管，无漏气，且引流量少（<400

cc/d），可分别在术后第二、三天各拔除一根，拔管后拍后前位和侧位胸片，如无气胸或以前存在的气胸无变化，病人即可考虑出院，如果出现气胸或气胸加重，病人应留院观察，如果氧饱和度无改变，且病人无症状，24小时后CXR（胸部X线检查）稳定，则无需特殊处理，气胸会缓慢吸收，如果肺不能及时膨胀充填术后残腔，残腔会被无感染液体充填。如果病人有症状或低氧血症，应重新放胸管，这种情况很少见，约占2/3500例。胸腔闭式引流幻灯目前国外文献报告：术后有气胸的病人拔除胸管是安全的，而且，有气胸的绝大多数病人可安全回家。旧教科书提出的肺与胸壁之间不能残留一点气体，这一观点在目前可能不再适用。如果及早拔除胸管，并及时应用抗菌素的话，这种残腔会被无感染的液体充填，而在过去的75年间，过分地处理了胸膜残腔，并采用过分的治疗手段，如胸膜成型术、长期留置胸管，这些处理手段现在已极少被采用。胸腔闭式引流幻灯持续大量引流的拔管问题

如果病人引流量超过400ml/24h，而无漏气，可在术后第二天拔除前胸管，保留后胸管，如果术后第三天引流量仍很大，需检查确认无继续出血、脑脊液漏和乳糜胸等情况，术后出血应在术后第二天以前就排除了，排除乳糜胸有两种方法：首先，如果病人进食状态，可给予脂肪餐，再检查胸水，如果呈乳糜样，为乳糜胸。第二种方法，检查胸水的甘油三酯（triglyceride）水平，如果含量大于110mg/dL，即可诊断为乳糜胸。最后考虑的是除外蛛网膜下腔--胸膜腔漏，一般有蛛网膜下腔胸膜腔漏的病人都伴有神经系统症状，脑CT、甚至脑平片常可诊断，胸水检查发现大量的变体（aberrant）细胞，也可做出诊断，治疗方法参看有关章节。如果胸水来源除外了这三种情况，且除外肾、肝、心衰或脓胸来源，可夹闭胸管，一些病人是术后反应性渗液，胸膜可以吸收，为了安全，胸管夹闭24小时后，重复CXR，胸水范围无扩大，可以拔管，病人出院。胸腔闭式引流幻灯漏气的拔管问题

如果有漏气，即使引流量大，也可以按期拔除后胸管，推荐夹闭胸管时，绝对不能使气胸的发展失去控制。一般认为，一根胸管引流气体要比两根胸管更好管理，在拔除胸管前，必须确认拔管后不会造成气胸或皮下气肿，这就必须采用序列夹管（serial

chest

tube

clamping）技术来证实。胸腔闭式引流幻灯序列夹闭胸管法

分别单独夹闭两根胸管，仔细观察未夹闭胸管的漏气量，以确定保留那根胸管最佳。如果两根胸管的引流气体量相同（多数情况如此），则应拔除后胸管，如果一根胸管的引流气体量明显多于另一根，则应拔除引流气体较少的那根胸管。决定要拔除的胸管后，应首先夹闭12小时，复查胸片确认无气胸或皮下气肿发展，再拔除胸管。采用这种慎重的方法，可避免拔除胸管后造成不可控制的气胸、皮下气肿或死腔。如果没有漏气，但胸膜腔内有残留气体，有些医师建议采用负压吸引。在使用负压前，必须确认胸管是通畅的，且连接系统无异常，还要保证在术中肺得到了完全的游离，如果这些条件均已满足，增加负压也很少解决残腔的问题。这是因为即使经胸管负压吸引，病