酒依赖与酒精性精神障碍

酒依赖与酒精性精神障碍第一节概述一．患病率饮酒是一种生活现象，据考古发现我国酿酒和饮酒至少有五千年历史。随着饮酒人群的不断增加及对饮酒危害性的逐渐认识，如今饮酒已成为世界各国关注的重要的公共卫生问题。一次大量饮酒会导致急性酒中毒；长期饮酒会产生酒依赖，以至发展为慢性酒中毒。成年人口中，终生不饮酒者不足5%，只在特定场合饮酒者（又称为社交饮酒者）约占80%，大量饮酒（酒精滥用）者占10%，真正酒依赖者占5%。然而任何程度的饮酒者都有发展为酒依赖的可能。1982年我国12地区流调结果显示：酒依赖的时点患病率为0.184‰;1993年以同样的方法，在同一地区再次调查发现,时点患病率已上升到0.68‰。1998年郝伟等对全国6个地区进行饮酒调查发现84%的男性和30%的女性有饮酒行为，其中16%的男性和2.5%的女性每日饮酒（习惯性饮酒），酒依赖的时点患病率为3.43%。大量饮酒（酒精滥用）及酒依赖者大多有如下社会人口学特征：男性为主；开始饮酒年龄较小；重体力劳动者居多；少数民族者多。近年来，行政、企业的高层管理人员的酒精滥用及酒依赖者有所上升。此外，性别、年龄、受教育年限、个性特征的不健全、经济状况、不良生活事件、吸烟等均为酒依赖的危险因素。二．酒依赖、酒中毒的形成过程调查发现，酒依赖、酒中毒者大多有类似的发展过程。青少年期由于各种原因如过节、结婚喜庆、同学、朋友聚会或在家人的影响下偶尔小量饮酒。开始并不认为饮酒是件好事，所体验到的是口内辛辣、胃肠烧灼感、以及话多、头晕、脸红。随饮酒机会的增加，大部分人对酒的不适反应基本消失或已能耐受，感到饮酒可使心情愉快、缓解紧张,易于社交或经济活动，此时饮酒量及饮酒频率增加。如面红耳赤等反应较为严重，部分人会认为不胜酒力或被告知不能饮酒时会自觉不自觉地控制饮酒量，减少饮酒机会，这部分人往往很少发展为习惯性饮酒者。大部分无特殊反应者渐渐形成习惯，每日小饮，称为习惯性饮酒者(habiturtion)。习惯性饮酒者如每日仅饮1-2两白酒的话，既使喝它几十年，对身体健康也不会有多大损害。国外学者认为，成年男性每日饮酒不超过4个酒单位（1酒单位=14克纯酒精；亦称为标准杯），女性每日饮酒不超过2个酒单位是正常饮酒范围，超过此界限视为酒精滥用。大部分的习惯性饮酒者超过此量，实为酒精滥用者。由于对酒的耐受性增加，酒对躯体的作用逐渐减弱，在各种社会心理因素的作用下促使部分习惯性饮酒者饮量大增，以至豪饮。此阶段常被称为无节制饮酒期，此期维持时间不长，由于长期大量饮酒，酒对大脑的损害作用日益明显，对酒的耐受性下降，演变为每日数饮，不饮则出现疲乏无力、纳差、失眠、出汗、口齿不清、手抖，及焦虑不安、注意力不集中等戒断症状，饮酒后症状消失，此时已到酒依赖阶段。进一步发展可造成永久性脑及躯体损害，即中毒期,出现各种精神病性症状及严重的躯体疾病，最终导致死亡。一般而言，从偶尔饮酒到习惯性饮酒，因人而异，维持时间长短不一，与个性特征、经济状况、社会心理因素等的相互作用有关。自习惯性饮酒到酒依赖、酒中毒期，大多在5-30年，平均7年。开始饮酒年龄小、家族饮酒史、不良生活事件在酒依赖、酒中毒的形成过程中起重要作用。三．酒对躯体及社会的损害过度饮酒，特别是酒依赖、酒中毒可导致躯体、心理、社会功能多方面的严重损害。㈠对中枢神经系统的损害：酒是中枢神经系统抑制剂，长期大量饮酒可使血脑屏障的通透性增加，对大脑及整个中枢系统的损害严重且广泛，进入脑组织的酒精的代谢十分缓慢，部分病人长期处于中毒状态。由于酒的作用进一步加重中枢神经系统及躯体各脏器的损害：常见的有末梢神经炎、癫痫发作、小脑变性、共济失调、威尼克脑病；少见、罕见的有视神经萎缩、基底节灰质出血、肌萎缩侧索硬化症；更为持久的损害是柯萨可夫综合症及痴呆。㈡对躯体器官系统的损害：常见的有营养不良、胃炎、胃溃疡、酒精性肝炎、肝硬化、胆囊炎、肾硬化、酒精性心肌病；促进、诱发或加重糖尿病、高血脂、高血压、动脉硬化、糙皮病、银屑病等。1995年美国报道与酒精有关的死亡已占各种死亡原因的第四位。此外酒依赖者的下一代可产生胎儿酒综合症（fetalalcoholsyndrome），表现为初生儿体重低、低智能、生长和发育的严重障碍。㈢对心理、社会功能的损害：酒依赖可导致人格改变：自我中心、自私；义务、道德、社会责任感减低，对家庭、亲人缺乏关心照顾；工作马虎、不负责任，玩忽职守；兴趣减低，终日以酒为伴，为饮酒以至于说谎、借贷或偷窃。由于长期饮酒使性功能下降，夫妻关系紧张，易产生嫉妒、被害妄想，造成家庭破裂或凶杀行为。酒依赖、中毒者还可出现焦虑抑郁或类躁狂状态，部分病人有自杀行为。与酒有关的交通事故占各类原因的第一位。酒依赖、中毒者易发生刑事案件，如攻击行为、强奸、凶杀等。第二节病因与发病机理一．酒精的吸收与代谢酒精进入体内小部分由胃壁吸收，大部分由小肠快速吸收进入血液。其吸收速度依酒的种类及胃内容物的多少略有差异。吸收的越多，酒精的效应就越大。被吸收的酒精大部分在体内破坏、分解，约2%--10%由呼吸道、汗液及尿中排泄。酒精主要在肝脏经乙醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase,ADH）和乙醛脱氢酶都可诱使无节制饮酒,使酒量大增,达到较高的酒精效应,又以饮酒来维持此效应。在长时间高酒精浓度的作用下脑损害进一步加重,耐受性下降,故每日数饮或随时饮酒,以缓解心理、躯体依赖带来的不适感。㈡戒断综合症:指在酒依赖的基础上相对或绝对停饮时出现的精神与躯体症状。轻者焦虑抑郁、失眠多梦,伴恶心呕吐、出汗发冷、心悸,血压高等。重者意识模糊、朦胧、谵妄,常伴片断妄想,精神运动性兴奋,四肢震颤、抽搐等。饮酒后症状很快减轻或消失。㈢震颤谵妄:酒依赖者由各种原因突然断酒出现的伴有震颤的谵妄状态。一般在停酒后1-5天内出现,很少超过一周。特点是谵妄,自我及客观定向障碍,伴有大量错觉、幻觉,其幻觉往往带有原始、恐怖色彩,病人极度不安,情绪激越,行为冲动。躯体方面:全身肌肉粗大震颤,多伴有发热、大汗、心率加快，白细胞升高。如诊治不及时，部分病人因高热、感染、衰竭或外伤死亡。是精神科较常见的急症之一。恢复后可部分回忆。病例:李某,男,38岁。长期大量饮酒20余年,7年来豪饮不止,每日1.5斤白酒,酒不离口。2年来不胜酒力,饮则醉,不饮手抖、心慌、乏力。因连续工作1天余,未及饮酒,回家路上感到乏力、手抖,视物变形。到家后发现屋内爬满了大头小尾、全身发亮的怪物,蜂拥而至，撕咬患者,惊恐万分,跳窗而逃,致全身多处外伤。入院后发现:高热、大汗,四肢粗大震颤,白细胞1.68×10㈣酒精性幻觉症:长期饮酒引起的幻觉状态。以幻听、幻视为主,幻视多为原始性、视小性,恐怖色彩较重。常在停饮或少饮时出现,饮酒状态下也可发生。特点是无意识障碍,可继发妄想及情绪障碍,持续时间不等,短则几天,长者数月,个别病人即使完全戒酒,仍数年不消。㈤酒精性妄想症:长期饮酒所致的妄想状态。以嫉妒及被害妄想常见,可能与酒精所致的性功能障碍有关。伴有相应的情绪反应及行为,持续时间较长。㈥酒精性脑病:酒依赖后期,由于酒对大脑的损害作用进一步加重,引起一过性和/或永久性脑功能障碍。1.柯萨可夫综合症:以记忆障碍为主,大量的错构、虚构,客观定向障碍。部分病人伴有幻觉,意识障碍。2.威尼克脑病:长期饮酒致维生素B1缺乏所致。表现为眼球震颤,外展不能；发作性意识障碍,定向障碍记忆障碍等。部分病人如继续饮酒可转为柯萨可夫综合症或酒精性痴呆。3.酒精性痴呆:是酒精对大脑的永久性损害的结果。持续的智力减退,记忆困难,理解、判断力障碍。伴人格改变,部分病人存在失语、失认、失用等。㈦酒精性人格改变:酒依赖一旦形成,人格特征相应改变:自私、自我中心；不负责任,对家庭、子女漠不关心,以至说谎、偷窃。戒酒后,在心理干预下,可缓慢恢复。诊断与鉴别诊断诊断有大量或持续饮酒史；精神症状与饮酒有密切联系。对酒依赖、慢性酒中毒精神障碍者，有间断饮酒—习惯性饮酒—无节制饮酒—低耐受期的发展过程。停酒后出现戒断症状或谵妄，晚期除精神症状外，常合并严重的躯体并发症，如胃炎、肝炎、肝硬化、营养不良等，其诊断并不困难。依据CCMD-3;ICD-10;DSM-Ⅳ等诊断系统㈠酒依赖及戒断综合征：1.对饮酒有强烈愿望；2.控制饮酒的能力下降；3.耐受性增加，只有增量才能达到原有效应；4.饮酒方式改变，随时饮酒；5.不顾对身体、社会、心理产生的危害，继续饮酒；6.饮酒以减少戒断反应，停止饮酒出现戒断反应；7.饮酒致其他兴趣减少；8.人格特征的改变；以上特征至少应具备三条或三条以上，病期超过12个月。㈡急性酒中毒：一次或在酒依赖的基础上大量饮酒后出现的情绪兴奋,欣快、话多,精力充沛，行为轻浮,控制力减弱,易激惹、发脾气,伴有面红耳赤、心率加快、呼吸急促、反射亢进，意识清晰度下降,共济失调,步态不稳,构音不清,眼震,嗜睡、昏迷等精神、躯体症状，停止饮酒后逐渐恢复；除外其它中毒和躯体疾病；不能用其它精神疾病加以解释。㈢慢性酒中毒精神障碍：有长期饮酒和/或酒依赖的证据；大量或停止饮酒后出现症状；往往合并躯体损害的证据；除外其它中毒和躯体疾病伴发的精神障碍；不能用其它精神疾病加以解释；二.鉴别诊断㈠酒精性幻觉症、妄想症与精神分裂症：酒精性幻觉症、妄想症的症状较为单一，其幻觉以原始性、言语性为主；妄想以嫉妒、被害为主，其它性质的妄想很少见。无认知、情感、意志行为分裂特征。震颤谵妄：应与其它中毒性、感染性、脑器质性疾病所致的震颤鉴别，应寻找其它证据。不能明确时，可给患者试服50-100毫升白酒，如症状缓解或减轻，可明确诊断。㈡酒精性脑病：需与脑变性病、脑炎、脑外伤、脑动脉硬化性精神障碍、其它各种脑器质性痴呆相鉴别。这些疾病均无酒依赖史，或仅有间断饮酒、习惯性饮酒史。㈢酒精性人格改变：应与外伤性、癫痫性、脑炎后人格改变相区别。第五节治疗治疗原则:脱瘾,戒酒,对症,综合治疗。酒依赖者具有强烈的心理渴求及躯体依赖症状,院外戒酒几无可能。大多数酒依赖者应在住院条件下脱瘾、戒酒,以保证戒酒成功。脱瘾:对于轻症酒依赖者可一次性断酒。虽可能出现某些戒断反应,但不象鸦片成瘾者那样严重。一般3—5天不适反应即可消失;重症者可逐渐减少酒精用量,以减轻戒断反应。辅以与酒精有交叉依赖的抗焦虑或镇静催眠药替代,如:安定、罗拉、佳静安定、氯硝安定等。特别是氯硝安定作用时间较长,镇静、抗焦虑作用较好,相对不易成瘾。严重肝功障碍者,应首选安定,其药效短,由肾脏排泄,对肝脏作用小,较为安全。二.戒酒:㈠大多采用药物性厌恶疗法，以戒酒硫为首选。它是乙醛脱氢酶的拮抗剂，可阻止乙醛的代谢，使乙醛在体内储积，产生皮肤发红，头晕、头痛，恶心呕吐等症状。一般在饮酒后24小时内服用，0.25---0.5克每日一次，连用1—3周。当再次饮酒后数分种内即可产生强烈的上述不良反应，不敢再饮，以达到戒酒目的。需特别注意的是：如服用戒酒硫后大量饮酒可产生乙醛综合征，重者危及生命。冠心病、心肌炎、其他中毒性精神障碍禁止使用。㈡鸦片类拮抗剂纳曲酮的应用：1994年美国FDA批准纳曲酮为唯一防止酒依赖反复饮酒的药物。已证实，脱瘾成功后的酒依赖者，以每日50毫克纳曲酮治疗，50%以上病人减少饮酒量，心理渴求明显减轻。目前国内正在开展多中心双盲对照的临床验证研究,可望近期内正式批准临床应用。㈢新型抗抑郁剂的应用：新型抗抑郁剂五羟色胺再摄取剂（SSRI）类具有抗焦虑、抑郁作用，可降低酒依赖病人的心理可求，缓解紧张焦虑，改善睡眠，达到长期戒酒目的。常用的有氟伏沙明、西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀等。小剂量作用不明显，一般以中等剂量为宜。三.急性酒中毒的处理原则:病人极度兴奋时可慎重使用镇静剂,如安定、氯硝安定；也可使用抗精神病药,如氟哌定醇,对兴奋、冲动行为有良好控制作用;为防止意外可予以保护性约束;静脉滴注纳曲酮,促进醒酒;防止脑水肿,予以甘露醇脱水;保持呼吸道通畅;保肝,调整水电;注意酒精性心肌病,防止猝死的发生。四.震颤谵妄的处理原则:镇静、控制兴奋:可用安定5-10毫克口服,2-3次/日或10毫克肌注2-3次/日;或氯硝安定2毫克肌注2次/日;或氟哌定醇5毫克肌注2次/日。调整水电,防止酸中毒。预防感染，营养支持。一般3-7天即可恢复。五.酒精性幻觉症、妄想症:使用抗精神病药物治疗:传统抗精神病药物副作用较大,现多选用新型抗精神病药物,如:利培酮、奥氮平等。症状控制后,维持1-3个月,可减停治疗;症状较难控制者应长期服药。六.社会心理支持干预需要一个良好的生活、工作环境。家庭、社会的理解支持,减少不良生活事件,处理好各种工作、人际关系。强化酒对躯体、社会危害性的宣传。建立戒酒机构或病人的自助性戒酒协会、小组,参加其活动,病人之间相互交流经验,鼓励、帮助,达到长期戒酒目的。七.酒依赖的预防减少不良宣传,控制媒体广告;提高酒的销售价格;制定相应法律,禁止向未成年人售酒,控制低龄