调脂治疗常见问题解答与建议

关于调脂治疗常见问题解答与建议1.高胆固醇血症的危害？

第2页,共63页，星期六，2024年，5月GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.流行病学研究证实

胆固醇和冠心病发病和死亡密切相关10年冠心病死亡率

(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%

冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危险因素干预试验

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%第3页,共63页，星期六，2024年，5月前瞻性研究中总胆固醇和冠心病的风险比43210150200250300PlasmaCholesterol(mg/dL)CHDRiskRatioPoolingProjectFraminghamHeartStudyIsraeliProspectiveStudy第4页,共63页，星期六，2024年，5月7个国家男性TC水平和总死亡率的关系05101520253035血清TCmmol/L(mg/dL)冠心病死亡率(%)北欧南欧，地中海地区美国塞尔维亚南欧，内陆地区日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)DataarefromtheSevenCountriesStudyof12,467menfromSouthernEuropeanCountries,theUSAandJapan.VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131–136.第5页,共63页，星期六，2024年，5月在低胆固醇水平的人群

也呈现出和冠心病危险的相关

低胆固醇水平人群(上海)研究DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith8–13years’followup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallines

thatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276–282.冠心病死亡相对危险性平均TCmmol/L(mg/dL)0.250.501.002.003.6(139)9412183.8(147)4.2(162)4.4(170)4.0(155)4.6(178)4.8(186)

3.53(136)3.54–4.10(137–158)4.11–4.62(159–178)

4.63(179)基线

TCmmol/L(mg/dL)第6页,共63页，星期六，2024年，5月降低LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响*可信限未报告†95%CI,14%-41%.‡95%CI,16%-37%.§95%CI,12%-31%.HebertPRetal.JAMA.1997;278:313-321.非致死性/致死性

冠心病心血管疾病

死亡率LDL-C第7页,共63页，星期六，2024年，5月2.什么样的病人应接受降胆固醇治疗？第8页,共63页，星期六，2024年，5月原发性和继发性高胆固醇血症冠心病和冠心病等危症第9页,共63页，星期六，2024年，5月冠心病等危症

发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同

动脉粥样硬化的其他临床表现形式

(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性＞20%第10页,共63页，星期六，2024年，5月HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.糖尿病相当于发生过心梗致命与非致命性MI

(%)

PriorMI18.83.545.020.2P<0.001P<0.001PriorMINopriorMINopriorMI无糖尿病糖尿病(n=1373)(n=1059)芬兰人群7年随访期MI发生情况第11页,共63页，星期六，2024年，5月ATPIII建议:降低LDL胆固醇为首要目标

LDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L)冠心病和冠心病等危症采取一致性的降胆固醇策略JAMA2001;285:2486-2497

第12页,共63页，星期六，2024年，5月3.什么时候开始降胆固醇治疗？

第13页,共63页，星期六，2024年，5月什么时候开始降胆固醇治疗？

既开始调脂治疗的胆固醇水平？根据冠心病的防治目的根据患者伴有的危险因素的多少第14页,共63页，星期六，2024年，5月一级预防危险性分层LDL目标值开始TLC治疗LDL-C水平开始药物治疗LDL-C水平20岁以上成年人每5年1次血脂检查

0-1种危险因素＜160mg/dl(4.1mmol/L)≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(160-189：考虑用药)2种以上危险因素（10年CHD危险性≤20%）<130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl10年危险性10-20%≥160mg/dl10年危险性<10%第15页,共63页，星期六，2024年，5月二级预防≥130mg/dl（100-129：

考虑用药）≥100mg/dl(2.6mmol/L)<100mg/dl(2.6mmol/L)CHD或

CHD等危症（10年CHD危险性>20%因冠脉事件入院的病人在24小时内做血脂检查危险性分层LDL目标值开始TLC治疗

LDL-C水平开始药物治疗

LDL-C水平第16页,共63页，星期六，2024年，5月4.降低胆固醇是否会使非心血管的死亡率增加（如癌症、车祸、自杀）？他汀类临床试验结果的回答是：不！第17页,共63页，星期六，2024年，5月他汀类临床试验结果的回答是：不！癌症患者胆固醇水平低 摄入减少 消耗增加神经元细胞可自身合成所需的胆固醇第18页,共63页，星期六，2024年，5月5.降低胆固醇是否会增加出血性脑卒中的发生？大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性中发生,并不增加脑出血第19页,共63页，星期六，2024年，5月胆固醇和中风危险IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

第20页,共63页，星期六，2024年，5月冠心病卒中(RR)

LDL-C:<2.6LDL-C:2.6–3.39LDL-C:3.4-4.09LDL-C:>4.1

队列研究:LDL-C水平与主要心血管事件风险的关系

第21页,共63页，星期六，2024年，5月CARE:心血管事件相对危险的减少Sacks,etal.,NEnglJMed1996;335.危险减少%冠心病死亡或非致死性

MI

*冠心病死亡致死性MI非致死性

MI

*CABG

*PTCA

*不稳定型心绞痛卒中

*-10-20-30-400*p<0.05-24%-20%-37%-23%-26%-23%-13%-31%第22页,共63页，星期六，2024年，5月LIPID:心血管事件相对危险性减少Simesetal.AmericanCollegeCardiology,March1998,Atlanta,Georgia危险减少(%)冠心病死亡

*总死亡率*致死性冠心病和非致死性MI

*脑卒中*-10-20-30-400*p<0.05-24%-23%-24%-18%第23页,共63页，星期六，2024年，5月心脏保护研究（HPS）

*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.

中风类别所有中风

缺血性

出血性

未知任何主要血管事件*降低25%

p<0.0001降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危险性比值和95%可信区间

辛伐他汀

安慰剂

更好

更好第24页,共63页，星期六，2024年，5月SPARCL:强化降脂可减少非冠心病患者卒中的发生吗?研究人群1-6内发生卒中/TIALDL100-190mg/dL(2.6-4.9mmol/L)排除标准:年龄<18yearsCAD史动脉内膜切除术蛛网膜下腔出血许多神经学家参与研究4200

患者主要终点:首次发生致死性或非致死性卒中时间5年WelchKMA,etal.26thInternationalStrokeConference;February14-16,2001,FtLauderdale,Fl,USA.双盲安慰剂对照阿托伐他汀80mg第25页,共63页，星期六，2024年，5月5.饮食控制和运动能降胆固醇吗？

饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础第26页,共63页，星期六，2024年，5月饮食控制主要控制胆固醇摄入饮食控制试验结果显示饮食控制降胆固醇的最大幅度为7-15%运动也能降胆固醇第27页,共63页，星期六，2024年，5月6.中药能降胆固醇吗？

第28页,共63页，星期六，2024年，5月从循证医学角度，目前没有充分的证据证明中药能显著降低血胆固醇，减少临床终点事件的发生血脂康（？）曾有研究显示能降低胆固醇水平；但其对临床事件的影响尚待今年6月底公布结果第29页,共63页，星期六，2024年，5月多年的研究发现有很多中药具有一定的降胆固醇作用。主要有以下几类：

⑴促进胆固醇排泄药物，如大黄、生首乌、虎杖、生决明子、番泻叶等；

⑵竞争性抑制肠道胆固醇吸收药物：蒲黄、绿豆含植物胆固醇，可抑制肠内胆固醇吸收；蜂胶、果胶、琼脂等含不被利用的多糖，与胆固醇结合形成复合物，抑制胆固醇在肠道内吸收。⑶抑制血胆固醇合成药物，如泽泻、姜黄等。

⑷其他药物如山楂、丹参、大麦须根、没药、茶树根、桑寄生、海藻、昆布等均有不同程度的降胆固醇作用。

第30页,共63页，星期六，2024年，5月7.肝功能异常、肝炎和脂肪肝能用他汀吗？

第31页,共63页，星期六，2024年，5月活动性肝病不能服用他汀类药物目前尚无降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉积的大型临床试验。对于同时合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考虑进行药物降脂治疗。第32页,共63页，星期六，2024年，5月8.调脂治疗后肝功能异常

如何处理?第33页,共63页，星期六，2024年，5月ALT/AST升高3倍以下可继续用药治疗,但需密切监察肝功能.ALT/AST升高3倍以上需停药,必要时可予保肝药物.第34页,共63页，星期六，2024年，5月9.胆固醇降低后，还需要服他汀吗？能否减量？

第35页,共63页，星期六，2024年，5月Ⅱ级预防应使用他汀类药物，使LDL-C＜100mg/dl，并维持原剂量长期服用；Ⅰ级预防中若含有多重危险因素，也应维持原剂量长期服用他汀类药物；若无严重不良反应一般不减量或停药。第36页,共63页，星期六，2024年，5月10.开始服用他汀后，

要注意什么？

第37页,共63页，星期六，2024年，5月注意疗效；注意副作用：病人主诉，如肌肉酸痛等，

注意检测肝功能、CK。第38页,共63页，星期六，2024年，5月11.胆固醇需多长时间检查一次？

第39页,共63页，星期六，2024年，5月首次服用6-8周检测一次；其后每2-3个月检查一次；若降至并保持在理想水平，每半年至一年检查一次。第40页,共63页，星期六，2024年，5月12.他汀类药物长时间服用会不会对肝、肾功能有不好的影响？第41页,共63页，星期六，2024年，5月一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，若有不良影响则多发生在用药后1-3个月他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%

若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等第42页,共63页，星期六，2024年，5月13.亚洲人是否对他汀类药物更敏感？

小剂量他汀治疗是否足够？----否第43页,共63页，星期六，2024年，5月GOALLS研究和STATT研究*美国：£2.6mmol/L(100mg/dl)欧洲：£3.0mmol/L(115mg/dl)ChungNetal.ClinTher2001;23:858-870GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.133名（亚洲人）评价辛伐他汀20-80mg/日在疗效和耐受性目的达到LDL-C推荐目标*的病人百分比主要终点多中心、逐步加量直至治疗达标的开放研究研究设计既往有冠心病史的患者，LDL-C为115-180mg/dl，TG£400mg/dl研究对象198名（92%非亚洲人）病例数STAATGOALLS第44页,共63页，星期六，2024年，5月GOALLS＆STATT试验设计Visit1（-6周）Visit2（1周）Visit3（6周）Visit4（10周）Visit5（14周）洗脱期辛伐他汀治疗20mg

40mg*

80mg*

*根据LDL-C水平调整剂量，目标值为LDC-£100mg/dl第45页,共63页，星期六，2024年，5月STATT&GOALLS

LDL-C达到NCEP和欧洲标准的%第46页,共63页，星期六，2024年，5月第14周时相似的平均剂量使绝大多数亚洲和非亚洲人达到LDL-C治疗目标28.627.5达到

LDL-C<100mg/dL的平均剂量(mg)GOALLSNon-AsianSTATTAsian第47页,共63页，星期六，2024年，5月亚洲和非亚洲患者对辛伐他汀

20-80mg

均有良好的耐受性

*10病人CK升高，8个ALT升高，但无CK>5被正常上限或ALT>3倍.#STATT中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+

病人辛伐他汀治疗36天后维高甘油三脂血症

1(1)+

1(1)#因严重实验室检查异常退出研究

0(0)

0(0)严重的实验室检查异常7(4)18(14)*与药物相关的实验室检查异常15(8)21(16)实验室检查异常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAllAsian(N=133)第48页,共63页，星期六，2024年，5月14.服用他汀类药物后，头痛/消化不良怎么办？

观察、减量或停药，监测肝功能。第49页,共63页，星期六，2024年，5月15.服用他汀类药物后，肝酶升高怎么办？第50页,共63页，星期六，2024年，5月若升高大于正常上限3倍以上，应立即停药，并加用保肝药物治疗。若升高小于正常上限3倍，应将他汀类药物减量，并同时加用保肝药物和辅酶Q10。严密监测肝功能。

第51页,共63页，星期六，2024年，5月16.服用他汀类药物后，出现肌肉无力、酸痛、触痛怎么办？

第52页,共63页，星期六，2024年，5月若患者诉肌肉酸痛、触痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应首先排除