治疗承诺协议书

2024版治疗承诺协议书合同编号：__________名称：____________________地址：____________________法定代表人：________________联系电话：________________电子邮箱：________________名称：____________________地址：____________________法定代表人：________________联系电话：________________电子邮箱：________________鉴于：1.甲方为患者，乙方为医疗机构，甲方愿意接受乙方提供的治疗服务，乙方愿意为甲方提供治疗服务；2.双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经充分协商，达成一致，签订本协议。第一条治疗服务内容1.1乙方根据甲方的病情，为甲方提供______治疗服务，包括但不限于______、______、______等。1.2乙方应按照医疗行业标准和相关法律法规，确保治疗服务的质量和安全。第二条治疗时间及地点2.1本协议的治疗时间为______年______月______日至______年______月______日，如双方同意续约，应签订书面续约协议。2.2治疗地点为乙方的医疗机构，具体地址为____________________。第三条治疗费用及支付方式3.1本协议的治疗费用为人民币______元整（大写：____________________元整）。3.2甲方应按照乙方确定的收费标准，支付治疗费用。3.3甲方支付治疗费用的方式为：______预付______分期支付______其他方式（请具体说明）第四条双方义务4.1甲方义务（1）按照乙方要求，提供真实的病情资料，如有隐瞒或虚假陈述，甲方应承担相应法律责任；（2）按照乙方确定的治疗方案和时间，积极参与治疗；（3）按时支付治疗费用，如甲方逾期支付，应支付滞纳金，具体金额双方协商确定。4.2乙方义务（1）按照医疗行业标准和相关法律法规，为甲方提供合格的诊疗服务；（2）尊重甲方的隐私权，保护甲方的个人信息；（3）如乙方因过失导致甲方遭受损失，乙方应承担相应赔偿责任。第五条违约责任5.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金金额双方协商确定。5.2如乙方在治疗过程中出现过失，导致甲方遭受损失，乙方应承担相应赔偿责任。第六条争议解决6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签名）：_______________日期：______年______月______日乙方（盖章）：_______________日期：______年______月______日多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明1.1甲方指定治疗方案：甲方有权根据自身病情，选择合适的治疗方案。乙方应充分尊重甲方的选择，并提供相应的治疗服务。如乙方认为甲方的选择存在风险，应及时告知甲方，由甲方决定是否继续执行。1.2甲方知情同意：甲方有权了解并同意乙方的治疗计划、治疗方法、可能产生的风险及预后。乙方应在治疗前向甲方详细说明，并取得甲方的书面同意。1.3甲方隐私保护：乙方应严格保护甲方的隐私权，不得泄露甲方的病情资料及个人信息。如乙方违反此约定，造成甲方损失的，应承担相应的赔偿责任。1.4甲方变更权：甲方有权在治疗过程中，根据自身病情变化，要求变更治疗方案。乙方应根据甲方的要求，及时调整治疗方案。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明2.1乙方专业义务：乙方应具备专业的医疗水平，为甲方提供合格的诊疗服务。如乙方因过失导致甲方遭受损失，乙方应承担相应的赔偿责任。2.2乙方服务质量：乙方应确保治疗服务的质量和安全，遵守医疗行业标准和相关法律法规。如乙方违反此约定，造成甲方损失的，应承担相应的赔偿责任。2.3乙方续约权：在本协议治疗期限届满前，乙方有权根据甲方病情及治疗效果，提出续约申请。如甲方同意续约，双方应签订书面续约协议。2.4乙方知情同意：乙方有权了解甲方的病情、治疗经历及既往病史。甲方应对乙方提供的信息真实性负责。如甲方隐瞒或虚假陈述，造成乙方损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明3.1第三方中介职责：如本协议涉及第三方中介，中介方应负责协助甲方和乙方达成协议，并提供相关的咨询服务。中介方应遵守诚信原则，不得收取任何不正当利益。3.2第三方中介费用：中介方有权根据双方协议收取中介费用。中介费用的标准和支付方式应在协议中明确。3.3第三方中介责任：中介方应对甲方和乙方提供的信息保密，不得泄露任何一方的重要信息。如中介方违反此约定，造成甲方或乙方损失的，中介方应承担相应的赔偿责任。3.4第三方中介退出：如中介方在协议履行过程中出现严重违约行为，甲方和乙方均有权要求中介方立即退出。中介方应在接到退出通知后，立即停止相关服务。一、附件列表：1.甲方病情资料2.乙方治疗方案及计划3.甲方同意书4.乙方专业资质证明5.治疗服务质量证明6.第三方中介服务协议7.中介费用支付证明8.治疗费用支付记录9.治疗记录和病历10.续约协议（如有）二、违约行为及认定：1.甲方违约行为：未按时支付治疗费用提供虚假病情资料未按照约定参与治疗2.乙方违约行为：未按照约定提供治疗服务治疗服务质量不符合标准未保护甲方隐私权未及时告知甲方治疗风险3.第三方中介违约行为：未协助甲方和乙方达成协议泄露甲方或乙方重要信息收取不正当利益未按约定提供咨询服务三、法律名词及解释：1.甲方：指接受乙方治疗服务的患者。2.乙方：指提供治疗服务的医疗机构。3.第三方中介：指协助甲方和乙方达成协议的中介机构。4.治疗费用：指甲方为获得乙方治疗服务所支付的费用。5.违约金：指一方违约时，根据协议约定向另一方支付的赔偿金。6.赔偿责任：指因一方违约导致对方损失时，违约方应承担的赔偿责任。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按时支付治疗费用：乙方应及时提醒甲方支付费用。乙方可以依法收取滞纳金。2.乙方未按照约定提供治疗服务：甲方有权要求乙方履行合同。甲方可以要求乙方赔偿损失。3.第三方中介泄露信息：甲方和乙方有权要求中介停止泄露并赔偿损失。甲方和乙方可以解除与中介的协议。4.治疗过程中出现意外：乙方应立即采取措施避免损失扩大。乙方应如实告知甲方并共同商讨解决方案。五、所有应用场景：1.甲方为患者，乙方为医疗