重视产科麻醉安全减少麻醉并发症

医学资料1重视产科麻醉安全

减少麻醉并发症武汉大学中南医院王焱林2医学资料PhysiologicalChangesDuringPregnancyWhataretheimplications?3医学资料AverageMaximumCVChanges血容量 +35%血浆容量 +45%Hb -20%plt -10to20%凝血因子 +50to+75%CO +40%SV +30%HR +15%to30%SVR -15%4医学资料AverageMaximumPulmonaryChangesinPregnancy氧耗量 +20to+50%分钟通气量 +50%TV +40%RR +15%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%5医学资料NSChangesinPregnancyCNS抑制MAC减少达

60%肺误吸危险增加硬膜外或蛛网膜下腔麻醉局麻药剂量减少30to50%8医学资料UteroplacentalCirculation600–700mL/minattermNoautoregulation=directly

proportionaltomeanperfusionpressureacrosstheuterusUterinecontractionsdecreaseflowEphedrinedoesnotdecreaseuterinebloodflow9医学资料NerveBlocksIn1880,HalstedandHall(U.S)reportedCocaineforperipheralnerveinjection

In1885,CorningreportedprolongingtheeffectofCocainewithEsmarchbandageblockinglocalcirculation10医学资料产科麻醉的并发症全脊髓麻醉神经损伤局麻药毒性反应误入硬膜下间隙导管折断异常广泛阻滞硬膜穿破和头痛11医学资料Table1.MostCommonAdverseOutcomes*AdverseOutcome%ofClaimsMedianPaymentRangeofPaymentDeath29$417,880$438-22,344,000NerveDamage19127,000489-13,395,750PermBrainDamage91,480,0587,400-44,776,000AirwayTrauma789,96143-2,625,000EyeDamage4145,90046-4,147,000InjurytoNewborn4829,0164,933-19,656,000Stroke3370,0008,750-30,967,685Pneumothorax375,600574-17,370,000BackPain338,5002,800-2,540,000Headache323,9701,096-1,089,000AspirationPneumonitis3350,000714-4,290,000MyocardialInfarction2258,0009,450-2,254,250Burn,thermal263,6405,580-2,875,000SkinReaction227,068608-1,360,000Awareness151,480924-1,050,000Meningitis1122,8505,700-1,080,000N=8495*Totalpaymentsbydefendants,excludinglegalcosts,adjustedto2007dollars2009ASA年会：RefresherCourse12医学资料布比卡因“心脏毒性”反应1979年报道bupicacaine的心脏毒性反应（心律失常，循环衰竭，心搏停止）1983年10月Albright向美国FDA和LSAC(lifesupportadvisorycommittee)递交49份有关bupivacine过去10年使用中21死亡报告其中主要是剖腹产硬膜外使0.75%bupivacaineFDA禁止美国医院剖腹产硬膜外使用0.75%bupivacaineAlbrightGA.Anesthesiology1979;15285-28713医学资料脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停健康成人在按常规方法实施麻醉过程中突发心搏骤停详尽分析：阻滞平面T4以上，交感神经阻滞平面高多使用镇静剂脊麻后30分钟突发约半数患者血流动力学和呼吸稳定立即心肺复苏，但肾上腺素在事件发生平均7分钟才开始使用14医学资料脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停SeveralsourcesofevidencesuggestthatsuddencardiacarrestduringspinalorepiduralanesthesiaisanongoingandsignificantsourceofriskincurrentanesthesiapracticeInarecentreviewofhighseverityinjuriesassociatedwithregionalanesthesiaclaimsinthe1990’s,Leefound30claimsinwhichdeathoccurred.近期文献：41例完整记录的蛛网膜下腔或硬膜外麻醉突发心搏骤停死亡病例，死亡原因为循环系统原因（迷走神经反射如牵拉、恐惧、运动员心脏等）而非呼吸抑制15医学资料脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停高位交感阻滞导致外周血管张力难以恢复,血液回流减少Thecriticalthresholdisregainedonlyaftertheadministrationofexogenousepinephrineorvasopressin.Rosenbergalsofoundthatnon-spinalizedanimalshaveasignificantincreaseinendogenousepinephrineandnorepinephrineat1and3minutesaftercardiacarrest,butspinalizedanimalsdonotshowthisresponse.研究提示：椎管内麻醉期间心搏骤停复苏时尽早使用肾上腺素或血管紧张素恢复外周血管张力是复苏成败的关键16医学资料神经系统损伤索赔案件中第二大类损伤是周围神经系统或脊髓损伤Anin-depthanalysisofclaimsfornerveinjury1990---227cases1999---610cases索赔案例占1990年的15％，占1999年的16％尺神经损伤、臂丛损伤及腰骶部神经根损伤占50％区域麻醉中脊髓损伤的最常见原因是蛛网膜下腔或硬膜外血肿，43例患者（74％）存在凝血机制异常，其中30例使用了抗凝治疗17医学资料神经损伤脊髓损伤90年代占赔偿案例25%80年代占赔偿案例10%70年代占赔偿案例5%区域麻醉导致神经损伤的最常见原因是椎管内血肿spinalorepiduralhematoma(43/103cases;41%).43例赔偿案例中,32(74%)与凝血异常有关eitherfromanticoagulanttherapy(30cases)orintrinsiccoagulopathy(2cases).18医学资料硬膜外麻醉神经并发症本组资料：美国400万例孕产妇中，13例硬膜外血肿，22例硬膜外感染、9例持久性神经损伤、603例暂时性神经损伤RuppenW,

etal.Anesthesiology2006;105(2):394-919医学资料与产科麻醉有关的神经损伤---DaviesJM,etal.Anesthesiology

2009;110(1):131-9阴道分娩比剖腹产孕产妇神经损伤的似乎有更高的发生率，这与阴道分娩胎头阴道压迫、体位是否相关有待进一步研究20医学资料与产科麻醉有关的神经损伤Davies认为，虽然与产科麻醉有关的法律诉讼最多的仍然是神经损伤，但因产科因素（如怀孕、阴道分娩、胎位和第二产程产妇体位）等所致的神经损伤比区域麻醉本身所引起的可能性更大---DaviesJM,etal.Anesthesiology

2009;110(1):131-921医学资料瑞典1990-1999：450000例epidural发生严重神经损伤127例22医学资料2000年法国12例（9女3男）椎管内阻滞后发生严重且持续时间长的神经根和脊髓并发症AnesthAnalg2007;104:975~97923医学资料操作损伤通常由穿刺针及硬膜外导管所致病人往往在穿刺时就感觉疼痛，神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但大多数病人的症状，如截瘫、疼痛、麻木，均可在数周内缓解损伤的严重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重24医学资料针刺伤神经损伤的早期诊断、及时诊断至关重要，以便即时停止进针或注药目前尚无快速的客观诊断方法，通常根据病人的反应和操作者的体验来判断直接神经创伤可由大号、尖端锐利的穿刺针所致病人的异感或疼痛不应忽视，异感是神经受刺激的典型症状若出现疼痛，则损伤的可能性更大DeniseWedel:2003ASARefreshercourselectures25医学资料针刺伤损伤可能伤及脊神经根和脊髓。脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别神经根损伤当时有触电感或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍神经根损伤以感觉障碍为主，有典型根痛症状，很少有运动障碍神经根损伤后感觉缺失仅限于1~2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低1节段，上胸部低2节段，下胸部低3节段26医学资料针刺伤神经根损伤痛以伤后3天内最剧烈，然后逐渐减轻，2周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后较好脊髓损伤后果严重，若早期采取积极治疗，可能不出现截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复治疗措施包括脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害，皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减少脊髓损伤后的自体溶解，应尽早应用27医学资料脊髓前动脉阻塞或痉挛脊髓前动脉是一根终末动脉，易遭缺血性损害诱发脊髓前动脉阻塞或痉挛的因素有严重的低血压钳夹主动脉局麻药中肾上腺素浓度过高引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）从感觉阻滞恢复过程中出现的持续性运动功能障碍提示脊髓前动脉阻塞或痉挛DeniseWedel:2003ASARefreshercourselectures28医学资料粘连性蛛网膜炎通常由误注药物入硬膜外间隙所致，如氯化钙、氯化钾、硫喷妥钠及各种去污剂误注入硬膜外间隙会并发粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎的症状是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪马尾神经综合征(caudaequinasyndrome)发病原因与粘连性蛛网膜炎相同。于蛛网膜下腔阻滞后，病人的下肢感觉及运动功能长时间不恢复，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复也异常缓慢29医学资料MedicationOpioidsAnti-inflammatorymedsAntidepressantAnticonvulsantMusclerelaxantBenzodiazepineDiuretics(forfluidretention)INA(intraspinalnarcoticagents="thepumpSCS(spinalcordstimulator)SteroidsQuinine(formusclecramps)Oxybutinin(forbladdermuscleinstability)Bethanecol(forurinaryretention)Etidronate(forpreventionofbonelossinosteoporosis)TENS30医学资料脊髓压迫

DeniseWedel:2003ASARefreshercourselectures31医学资料硬膜穿破硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症硬膜穿破可引起阻滞平面过高和全脊麻并发症发生率最高的是硬膜穿刺后头痛(PDPHA)头痛为常见产科麻醉索赔原因的第二位32医学资料硬膜穿刺后头痛(PDPHA)一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬膜破口处渗漏引起在一项志愿者的研究中，脑脊液从腰麻针丢失10%可明显引起头痛，而注入等量的生理盐水会使头痛得以缓解曾有1例PDPHA的患者在磁共振成像(MRI)下发现在硬膜外间隙有聚集的脑脊液如果泄漏的速度大于产生的速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起，但没有证据支持这个假说33医学资料PDPHA症状国际头痛协会对PDPHA的定义腰穿后7d内出现头痛并且在穿刺后14d内消失头痛多发生在48h内，但也有25%的病例是发生在3d后直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min内消失或缓解疼痛通常发生在额部、枕部，或两处都出现，有时也会出现在颈肩部34医学资料PDPHA的其他伴随症状：恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变等Vandam等认为视觉障碍的原因是外展神经麻痹Lybecker报道：

PDPHA患者视觉障碍的发生率是14%

主要由于眼球的运动神经(即第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对颅神经)暂时麻痹而导致眼外肌出现功能障碍35医学资料听觉损害方面的研究要比视觉障碍更深入研究表明，听力损害主要发生在低频范围发病原因：脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，这种压力的改变传导至内耳并打破了内耳内外淋巴液压力的平衡PDPHA后听觉损害36医学资料37医学资料PDPHA发生率目前，已经采用不同类型和粗细的针对PDPHA的发生率进行了广泛的研究Choi对产科PDPHA进行了偏差分析统计，他们选择了51项合适的研究研究结果硬膜外针误穿破硬膜的发生率是1.5%穿破后PDPHA的发生率是52.1%38医学资料不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHA其发生率与年龄呈负相关，在<10岁的患者没有PDPHA发生有研究者注意到女性比男性发生率更高(18%比9%)PDPHA发生率39医学资料PDPHA发生率差异40医学资料PDPHA发生率差异对于针的类型来说，粗细和设计都很重要Quinke针越细，PDPHA的发生率越低不同粗细的铅笔尖式针如Sprotte针穿刺PDPHA的发生率几乎相同，而进针深度可能会影响头痛的发生产科麻醉推荐使用铅笔尖式针41医学资料PDPHA发生率差异42医学资料PDPHA预防多数学者推荐硬膜穿刺后应卧床休息如果在硬膜外麻醉时穿破硬膜，麻醉医师可以选择在蛛网膜下腔置管，有一种假说认为在硬膜的裂口处放置导管可使机体产生炎性反应促使裂口闭合大样本研究：观察了504例PDPHA发生率无导管组是91.1%立即拔出组是51.4%延迟组是6.2%这些数据支持了发生脑脊液漏时应当放置蛛网膜下腔导管而且要留置24h的观点43医学资料44医学资料PDPHA预防另一种被推荐的方法是当硬膜被误穿后在硬膜外间隙注入生理盐水Ayad等的研究观察误穿硬膜的产妇PDPHA的发生率，22例注入盐水的患者中有7例发生PDPHA，没接受盐水注入的21例中有13例发生注入盐水组的22例中只有1例需要行硬膜外血补片(epiduralbloodpatch,EBP)

治疗，而无盐水组中有9例需要EBP45医学资料PDPHA预防-硬膜外间隙注入盐水硬膜外间隙注入盐水：通过注入盐水提高硬膜外间隙的压力从而减少脑脊液的外流15例用25G针造成硬膜破裂的PDPHA患者应用30mL盐水，有9例患者症状得到缓解；而用17G针穿刺引起的PDPHA则没有患者缓解硬膜外盐水只能暂时缓解PDPHA，当盐水被吸收后作用即消失，有个案报道建议可以用连续硬膜外输注盐水的方法来取得更好的效果右旋糖苷，佳乐施也曾被成功应用于治疗PDPHA，它在硬膜外腔吸收比较缓慢，但有少数人出现注射部位灼热感和感觉迟钝46医学资料PDPHA预防－EBP应用EBP的时间尚无定论Loeser报道：在硬膜穿破后24h内应用血补片的失败率是71%，而在24h后应用的失败率仅为4%后续的研究也支持这一发现，Williams研究显示：在硬膜穿破后24h内应用EBP完全缓解的占33%，部分缓解的占50%另一组发现:48h内应用EBP后PDPHA的复发率非常高47医学资料48医学资料神经血肿49医学资料硬膜外血肿50医学资料区域麻醉与抗凝-硬膜外血肿VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2010;24(1):121-3151医学资料硬膜外血肿与抗凝血小板计数正常情况下，无明显证据表明乙酰水杨酸类抗血版药物使用增加硬膜外血肿的发生风险，但是要检查PT、APTT和血小板计数乙酰水杨酸与普通肝素联合使用显著增加了出血风险VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2010;24(1):121-3152医学资料硬膜外血肿与抗凝硬膜外血肿发生主要集中在椎管内麻醉的穿刺置管和拔管，而拔管导致的血肿发生率更高一旦发生硬膜外血肿，需在6-12h行椎板切开减压，而临床症状和体征联合MIR或CT有助于明确而快速的诊断VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2010;24(1):121-3153医学资料特殊抗凝药物的处理54医学资料低分子量肝素（LMWH）报道显示，数例接受LMWH治疗的患者行硬膜外或蛛网膜下腔阻滞后发生脊髓血肿LMWH合用其他抗凝药物如非甾体类抗炎药也会增加发生脊髓血肿的危险溶栓药

不宜行蛛网膜下腔与硬膜外腔麻醉，如导管已经放置，较安全的措施是等溶栓药的作用消除后（24h）再去拔除导管55医学资料蛛网膜下腔与硬膜外麻醉的神经

并发症因素注射药物毒性穿刺针或置管不当导致直接神经组织损伤感染缺血或肿物压迫引起脊髓损伤56医学资料导管断端残留在硬膜外腔或鞘内的处理57医学资料感染并发症硬脊膜穿破是脓毒血症患者发生脑膜炎的危险因素机制：穿刺时将血液带进神经鞘内以及血脑屏障的正常保护性机制被破坏，穿刺针或导管置入引起患者体内的感染源播散至远处残留的导管片段可能是感染源局部感染可以拔除导管给予抗生素治疗58医学资料神经内外药物注射伤许多药物全身用药后不产生毒性，若用于局部则可造成损伤，甚至是严重的损伤临床浓度的局麻药，不作神经内注射是不会产生神经毒性的5%利多卡因用于脊麻曾被认为是安全的，但若用细导管行连续脊麻，则有可能引起持久的马尾神经综合征59医学资料神经内外药物注射伤动物实验提示，8%和4%利多卡因鞘内注射可引起永久性神经根损伤和马尾神经损伤2%利多卡因若大剂量注入蛛网膜下腔，也可引起实验动物脊神经功能障碍和组织学病变Myers等报道：2%利多卡因注于大鼠坐骨神经的神经束外，其组织学和通透性均无明显的改变若改用3%普鲁卡因和1%丁卡因注射神经束外，则48h内即造成神经外膜下和神经内水肿及神经纤维的华勒氏变性，以及神经通透性的增加0.75%的丁哌卡因以同样的方法给药未见有神经损害60医学资料武汉市XX医院病例61医学资料局麻药毒性局麻药神经毒性的差别取决于局麻药的pKa值、脂溶性和蛋白结合能力从组织病理学、电生理学和神经细胞模型分析，局麻药临床应用浓度利多卡因和丁卡因的神经毒性要比布比卡因大肾上腺素和碳酸氢盐等也影响局麻药的神经毒性神经内注射也可引起神经损伤，高浓度的局麻药和血管收缩药将增加局麻药毒性62医学资料确实存在局部麻醉药的脊神经不同程度损害63医学资料局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性RosaliaPerez-Castro,AnesthAnalg2009,108:997-100764医学资料局麻药的神经毒性作用PollockJE.Transientneurologicsymptoms:etiology,riskfactors,andmanagementRegAnesthMed2002;27:581~665医学资料局麻药的神经毒性作用最严重的并发症是马尾综合征：排便、排尿的括约肌失禁、性功能丧失、偏瘫和腿部肌肉萎缩随局部麻醉药不同，其发生率为1/1000～1/10000不等临床使用的局麻药浓度很高，尽管和CSF混合，但可能短期内神经组织被很高浓度的局麻药所浸润骶部池状结构，局麻药可以在某个部位聚集较高浓度，引起严重的神经损伤JohnsonME.Potentialneurotoxityofspinalanesthesiawithlidocaine.MayoClinProc2000;75:921-3266医学资料局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性6种局麻药均有浓度依赖的细胞毒性作用，但它们杀伤细胞的能力不同布比卡因显示具有最强的细胞杀伤作用利多卡因随浓度增加也可以杀死所有细胞罗哌卡因、甲哌卡因、普鲁卡因和氯普鲁卡因即使在最高浓度也不杀死所有的细胞布、利：激活半胱天冬酸－3/－7而致细胞凋亡RosaliaPerez-CastroAnesthAnalg2009,108:997-100767医学资料区域神经阻滞后并发症的诊断和评估最初24h内出现的神经并发症大多数表现为神经内、外血肿，神经内水肿，或一定数量的神经纤维损伤一些局麻后发生长时间感觉异常的患者中，神经损伤的症状并非立即出现，而是局麻后数日或数周才出现症状68医学资料神经损伤的预防衬垫表浅的外周神经清醒状态下最大限度的避免对神经的牵拉尽可能避免对神经的压迫尽量增加外部压力的作用面积改变长时间的同种体位69医学资料神经损伤的治疗感觉障碍暂时的，症状表现为麻木和麻刺感，应该指导患者避免采用压迫或牵拉神经的体位，症状一般5日内消失运动障碍请神经科医生会诊，行肌电图检查评估急性损伤部位70医学资料药物治疗周围神经再生是个相当复杂的过程，受到局部甚至整体的多种因素的影响周围神经损伤、修复再生过程中，由于损伤破坏了周围神经正常的微环境、破坏了血-神经屏障，导致了从神经元胞体、轴突到外周终末器官的一系列损伤反应，期间还会受多种因素的影响不少学者研究了如何利用促进周围神经再生的因素，消除对周围神经