糖尿病病人的护理幻灯片

案例患者男性，46岁。发现口渴、多饮、消瘦3个月，突发昏迷2日。血糖30mmol／L，血钠132mmol／L，血钾4.Ommol／L，尿素氮9.8mmol／L，CO2结合力18.3mmol／L。尿糖、尿酮体强阳性。

1糖尿病病人的护理(4)第七章内分泌代谢疾病病人的护理第五节糖尿病病人的护理

2糖尿病病人的护理(4)教学目标【掌握】1．糖尿病的概念、临床表现；2．糖尿病病人的护理评估、主要护理诊断及护理措施；3．糖尿病酮症酸中毒的临床表现、预防及处理措施；4．糖尿病药物治疗常见不良反应及处理措施；5.糖尿病病人的健康指导。【熟悉】1．糖尿病的检查、诊断标准；2．高渗性非酮症糖尿病昏迷与糖尿病酮症酸中毒昏迷的临床表现。【了解】1．糖尿病的分类；2．糖尿病的病因和发病机制。3糖尿病病人的护理(4)糖尿病的患病率

中国：患病率从80年代至90年代中期增加了4～5倍，估计现有糖尿病病人约4千万，居世界第2位

世界：目前全世界约有糖尿病病人2.3亿，预测到2025年将上升到3亿4糖尿病病人的护理(4)5糖尿病病人的护理(4)一、概述糖尿病（DM）是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合症。高血糖：由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷或者两者相互作用而引起。糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常。6糖尿病病人的护理(4)遗传因素环境因素B细胞胰岛素缺陷周围组织胰岛素利用不足三大物质代谢紊乱二、病因和发病机制7糖尿病病人的护理(4)葡萄糖：利用减少，肝糖输出增多血糖脂肪代谢：脂肪组织摄糖及从血中移出的TG减少脂蛋白活性降低，血中游离脂肪酸和TG引发慢性并发症。蛋白质：合成减少，分解增加，负氮平衡8糖尿病病人的护理(4)糖尿病新分型（WHO，1999）1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病1型2型约90%9糖尿病病人的护理(4)1型糖尿病：胰岛素分泌绝对不足

(胰岛B细胞破坏)2型糖尿病：胰岛素分泌相对不足（胰岛素抵抗）

10糖尿病病人的护理(4)

1型糖尿病2型糖尿病发病年龄幼年和青年多为成年和老年体型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度较重较轻血胰岛素显著低轻度降低，正常或超过正常对胰岛素的敏感很敏感（易致低血糖症）较不敏感胰岛素治疗必须约25％患者需要磺脲类降糖药疗效差＞50％酮症酸中毒常见少见11糖尿病病人的护理(4)四、临床表现

（一）代谢紊乱症候群（二）并发症急性并发症慢性并发症12糖尿病病人的护理(4)四、临床表现（一）代谢紊乱症群

1．多尿、多饮、多食和体重减轻

多饮多食多尿体重减轻13糖尿病病人的护理(4)四、临床表现2.

皮肤瘙痒

由于尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒。3.

其他症状

四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。14糖尿病病人的护理(4)血糖升高渗透性利尿尿量增多（多尿）

失水

多饮尿糖排出善饥多食外阴瘙痒15糖尿病病人的护理(4)四、临床表现（二）并发症急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染

慢性并发症糖尿病视网膜病变周围血管神经病变足大血管病变心脏

微血管病变糖尿病肾病脑16糖尿病病人的护理(4)酮症酸中毒(DKA)

1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮、三者统称为酮体。乙酰乙酸和β羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内贮备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，超过机体代谢能力，便发生代酸而称之。

(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒)2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等。17糖尿病病人的护理(4)急性并发症——酮症酸中毒(DKA)：3、临床表现：

早期：为原来糖尿病症状加重；中期：酸中毒出现时表现：

1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐

2）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果味）

3）循环系统：脉细速、血压下降

4）神经系统：常伴头痛、嗜睡或烦躁

后期：最终各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。18糖尿病病人的护理(4)急性并发症——酮症酸中毒(DKA)：4、化验血：血糖16.7～33.3mmol/L

血酮>4.8mmol/L（50mg/dl）

PH﹤7.35

尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）19糖尿病病人的护理(4)急性并发症——高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷）多见于50～70岁约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症诱因：

感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等

20糖尿病病人的护理(4)急性并发症——高渗性昏迷

多饮、多尿但多食不明显失水加重神经、精神症状昏迷临床表现21糖尿病病人的护理(4)急性并发症——感染皮肤化脓性感染：多见，有疖、痈等，可致败血症或脓毒血症皮肤真菌感染：足癣、甲癣、体癣等，也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为最常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。22糖尿病病人的护理(4)23糖尿病病人的护理(4)慢性并发症——大血管病变

（动脉粥样硬化）心脏：高血压、冠心病、

大脑：脑缺血、脑血栓、半身不遂下肢：下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行

24糖尿病病人的护理(4)慢性并发症——微血管病变病理改变：

1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织

2、典型改变：

微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚25糖尿病病人的护理(4)视网膜病变正常眼底

糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤。

26糖尿病病人的护理(4)II期视网膜可见小出血微血管瘤，硬性渗出。III期视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现。

27糖尿病病人的护理(4)IV期视网膜开始出现新生血管

V期新生血管引起玻璃体出血28糖尿病病人的护理(4)

糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离29糖尿病病人的护理(4)慢性并发症——微血管病变（视网膜病变）

眼：致盲原因：

1、视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。

2、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等

30糖尿病病人的护理(4)慢性并发症——微血管病变

（糖尿病肾病）病史常>10年毛细血管间肾小球硬化是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。

31糖尿病病人的护理(4)慢性并发症——神经病变神经：

1、周围神经病变（最常见）

2、自主神经病变

32糖尿病病人的护理(4)慢性并发症——糖尿病足(diabeticfoot)概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。33糖尿病病人的护理(4)糖尿病足(diabeticfoot)分级0级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿34糖尿病病人的护理(4)糖尿病足(diabeticfoot)4级：局限性坏疽5级：全足坏疽35糖尿病病人的护理(4)五、实验室检查1.尿糖的测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。2.血糖的测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。3.葡萄糖耐量试验有口服和静脉注射两种。当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。36糖尿病病人的护理(4)五、实验室检查4．糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白测定：糖化血红蛋白A1（GhbA1）测定可反应取血前8～12周血糖的总水平5．血浆胰岛素和C－肽水平：了解B细胞功能（包括储备功能）6．其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白常降低37糖尿病病人的护理(4)六、诊断标准糖尿病诊断标准：糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验中，2h≥11.1mmol/L（空腹血糖正常范围为3.9～6.0mmol/L，2h＜7.7mmol/L为正常糖耐量，2h在7.8～11.1之间为糖耐量减低。）38糖尿病病人的护理(4)

七、治疗要点

饮食（基础）

糖尿病教育糖尿病监测运动

原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个体化综合治疗——五驾马车：39糖尿病病人的护理(4)DKA的治疗①补液：输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。生理盐水。无心力衰竭，则在2h内输入1000～2000ml，2～6h约1000～2000ml，第一个24h输入4000～5000ml，严重失水可达6000～8000ml。②胰岛素治疗：小剂量胰岛素按0.1U/(kg·h)加入生理盐水中持续静脉滴注。当血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖液并加短效胰岛素。③纠正电解质和酸碱平衡紊乱：PH≤7.0的严重酸中毒者应给予小剂量的碳酸氢钠静滴，但不宜过快过多，以避免和诱发脑水肿。④防治诱因和处理并发症：休克、肾衰、脑水肿等。40糖尿病病人的护理(4)八、主要护理诊断1.营养失调：低于机体需求量

与代谢紊乱有关。2．有感染的危险

与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。3．有皮肤完整性受损的危险

与感觉障碍、皮肤营养不良有关。4．潜在并发症：（1）酮症酸中毒（2）低血糖（3）糖尿病足41糖尿病病人的护理(4)九、护理措施生活护理饮食护理休息与运动药物护理心理护理并发症的护理42糖尿病病人的护理(4)（一）饮食治疗和护理1.标准体重：40岁以下：身高（cm）-105；

40岁以上：身高（cm）-100。

2.计算每日所需总热量：根据标准体重及工作性质来计算，儿童、孕妇、乳母、营养不良者等应酌加（5kcal/d·kg），肥胖者酌减。（1kcal=4.19kJ）

超重或肥胖：>标准体重10%～20%

体重不足及消瘦:<标准体重10%～20%30～3535～4040～4545～5025～3030～3535～4040～4520～2525～3030～3535～40休息状态轻体力劳动中体力劳动重体力劳动体重不足或消瘦正常体重超重或肥胖43糖尿病病人的护理(4)饮食护理食物的组成和分配

60%25%15%碳水化合物50％～60％脂肪20%～30%蛋白质10%～15%44糖尿病病人的护理(4)

早中晚1/52/52/51/31/31/3早餐中餐晚餐一日多餐如何分配饭量45糖尿病病人的护理(4)注意事项

①控制总热量：增加一种食物应减去另一种食物。

②严格限制甜食：糖、甜点心、饼干等，可使用甜味剂，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等。

③监测体重：一周体重改变＜2Kg。

④多食含膳食纤维高的食物。

⑤手术期间病人饮食：高热量、高蛋白、易消化的饮食，不能满足者给予静脉糖、蛋白质等。46糖尿病病人的护理(4)甜食不吃

水果少吃

主食限量

少吃多餐

远荤近素

戒酒忌咸

糖尿病患者饮食注意要点47糖尿病病人的护理(4)（一）饮食治疗和护理48糖尿病病人的护理(4)有利于减轻体重提高胰岛素敏感性改善血糖和脂代谢紊乱减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅规律运动的益处（二）休息与运动49糖尿病病人的护理(4)（二）休息与运动体育锻炼有氧运动为主，步行为首选时间：餐后1小时开始。运动量：靶心率=170—年龄原则：循序渐进、持之以恒、量力而行方法：准备活动，锻炼，放松活动50糖尿病病人的护理(4)（二）休息与运动注意事项

运动前评估预防意外发生其他注意事项下列情况不能运动：

血糖>13.3mmol/L或尿酮阳性有心脑血管疾患，收缩压>180mmHg51糖尿病病人的护理(4)运动的注意事项运动前评估：运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量。

预防意外发生：随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理。52糖尿病病人的护理(4)运动的注意事项其他：运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。

53糖尿病病人的护理(4)（三）用药护理1、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物2、增加胰岛素敏感的药物：双胍类药物、噻唑烷二酮类3、延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂口服降糖药物治疗54糖尿病病人的护理(4)（三）用药护理（口服降糖药）1、磺脲类：

作用于胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放常用药物：①甲苯磺丁脲（D860）：0.5～1.5g/d，2～3次餐前半小时口服，最大剂量为3g/d；②格列本脲（优降糖）：2.5～10mg/d，1～2次餐前半小时口服，最大不超20mg/d；③格列齐特（达美康）：治疗剂量为80～240mg/d，分1～2次餐前半小时口服。不良反应：低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹

55糖尿病病人的护理(4)（三）用药护理（口服降糖药）2、双胍类：促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生，并改善胰岛素的敏感性是肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物。常用药物：甲福明（二甲双胍），每日剂量500～1500mg，分2～3次口服。副作用：食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。56糖尿病病人的护理(4)（三）用药护理（口服降糖药）3、噻唑烷二酮（TZD），也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。

）4、α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：小肠粘膜刷状缘的α－葡萄糖苷酶，AGI抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收。常用药物：阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖（倍欣57糖尿病病人的护理(4)（三）用药护理——胰岛素治疗

胰岛素的主要作用1）促进血中的葡萄糖进入细胞内

2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能

3）抑制糖原分解和糖的异生

4）抑制脂肪的分解

58糖尿病病人的护理(4)

胰岛素治疗适应证：①1型DM；②2型DM经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；③DKA、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；④合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经、急性心肌梗死、脑卒中；⑤围手术期、妊娠和分娩；⑥全胰腺切除引起的继发性DM；剂型：短效（普通胰岛素）、中效（低精蛋白胰岛素和慢胰岛素锌混悬液）、长效（精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素锌混悬液）胰岛素笔、胰岛素泵59糖尿病病人的护理(4)胰岛素注射器材60糖尿病病人的护理(4)胰岛素泵系统泵植入式泵动态血糖仪Com-Station61糖尿病病人的护理(4)1、抽取胰岛素：洗手，混匀胰岛素，消毒瓶塞，抽取胰岛素。2、消毒注射部位：从内向外。3、注射：轻捏皮肤，以45°－90°角度刺入皮下层（针头的大部分进入皮肤），缓慢将胰岛素注入，注完后快速拔出针头，用一干棉球轻压注射部位，无需磨擦。

胰岛素注射（三）用药护理（胰岛素治疗）62糖尿病病人的护理(4)注射部分的选择常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿外侧、臀部。

正面

反面将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区，每次注射应在一个注射区域内

63糖尿病病人的护理(4)（三）用药护理（胰岛素治疗）注意事项：胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确，采用1ml注射器抽药注射时间准确，正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦出现