医疗服务费用分期付款合同范本

医疗服务费用分期付款合同范本合同编号：__________地址：联系方式：地址：联系方式：鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方需按照约定分期支付医疗费用，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本合同，以共同遵守。第一条合同标的1.1本合同标的为乙方在甲方接受医疗服务所产生的费用。1.2乙方的分期付款义务系指按照本合同约定的还款计划和方式，分____期向甲方支付医疗费用共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。第二条还款计划2.1乙方应按照本合同约定的还款期限和金额，分期向甲方支付医疗费用。2.2乙方的还款期限自本合同签订之日起计算，具体还款计划如下：第1期：自本合同签订之日起____日内，支付人民币____元；第2期：自本合同签订之日起____日内，支付人民币____元；第3期：自本合同签订之日起____日内，支付人民币____元；……第____期：自本合同签订之日起____日内，支付人民币____元。第三条还款方式3.1乙方应通过银行转账、现金等方式向甲方支付医疗费用。3.2乙方支付费用时，应注明“医疗费用支付”及合同编号。3.3甲方收款后，应及时向乙方出具收款凭证。第四条违约责任4.1乙方未按照本合同约定的还款期限和金额支付医疗费用，甲方有权按逾期还款金额的____%收取滞纳金。4.2乙方未按照本合同约定的还款方式支付医疗费用，甲方有权拒绝提供医疗服务。4.3甲方未按照本合同约定的还款期限和金额收取医疗费用，乙方有权要求甲方退还已支付的医疗费用。第五条争议解决5.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。5.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第六条其他约定6.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。甲方（盖章）：乙方（盖章）：签订日期：____年____月____日一、附件列表：1.医疗服务费用清单2.乙方身份证明文件3.甲方医疗许可证件4.还款计划表5.收款凭证6.诉讼证据材料二、违约行为及认定：1.乙方未按约定期限支付医疗费用，视为违约。2.乙方未按约定方式支付医疗费用，视为违约。3.甲方未按约定提供医疗服务，视为违约。4.甲方未按约定收取医疗费用，视为违约。三、法律名词及解释：1.医疗服务费用：指乙方在接受甲方提供的医疗服务过程中所产生的费用。2.分期付款：指乙方按照本合同约定的还款期限和金额，分若干期向甲方支付医疗费用。4.滞纳金：指乙方逾期还款金额按照约定比例支付给甲方的违约金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方逾期支付医疗费用：解决办法：甲方有权按逾期还款金额的约定比例收取滞纳金，并要求乙方及时支付。2.乙方未按约定方式支付医疗费用：解决办法：甲方有权拒绝提供医疗服务，并要求乙方按约定方式支付。3.甲方未按约定提供医疗服务：解决办法：乙方有权要求甲方退还已支付的医疗费用，并依法追究甲方责任。4.甲方未按约定收取医疗费用：解决办法：乙方有权要求甲方退还已支付的医疗费用，并依法追究甲方责任。五、所有应用场景：1.乙方因疾病或伤害需要接受甲方提供的医疗服务。2.乙方无力一次性支付医疗费用，需与甲方签订分