危重症患者早期肠内营养护理干预的研究进展

危重症患者早期肠内营养护理干预的研究进展

【关键词】危重症；肠内营养；护理危重症患者由于遭受创伤、感染、休克等严重打击，易产生严重的代谢紊乱，营养风险发生率约为40%[1-2]。而肠内营养更符合生理状态，维护肠道功能，促进肠蠕动，维护内脏血流稳定及胃粘膜完整，还可避免肠道细菌移位，降低感染、并发症的发生率[3]，因此广泛应用于临床，尤其是危重症病人。但危重症患者早期肠内营养（enteralnutrition,EN）过程中易出现喂养不耐受（feedingintolerance,FI），其发生率高达30.5%-65.7%，是造成患者住院时间延长和病死率增加的重要原因之一[4-7]。护士是患者营养管理的直接管理者和执行者，合理的评估和干预措施对改善患者的临床结局、提高生命质量具有重要意义。本文就早期肠内营养的评估、喂养不耐受和护理干预措施等进行综述，旨在为护士合理实施肠内营养，减少并发症和提高营养支持效果提供参考。1.营养风险筛查工具的评估有效的营养风险筛查工具可以帮助医护人员及时发现有潜在营养风险或营养不良的危重症患者，但目前缺乏筛查营养风险的金标准，护士对营养风险的筛查意识也有待提高。1.1国外常用量表德国的Detsky在l987年首次提出主观全面评定法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）[8]，其敏感度和特异度分别为82%和72%[9]，是美国肠外肠内营养学会（ASPEN)和欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN)在住院患者中推荐使用的营养风险筛查工具[10]，近几年作为营养风险筛查工具被广泛应用于内科、肿瘤科等领域，研究显示，SGA在危重症患者中的应用逐渐增多[11-13]。另外还有微型营养评价法（MiniNutritionalAssessment，MNA)，营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST)，营养风险筛查工具（NutritionRiskScreening-2002，NRS-2002），危重症营养风险评分（TheNutritionRiskinCriticallyillscore，NUTRIC)等工具在评估危重症患者的营养时被应用。但在近7年的文献中显示，很多研究推荐使用SGA作为危重症患者的营养风险筛查工具。1.2国内常用量表任珊等[14]对河北省20多家三级医院ICU的215名患者进行调查，结果显示做营养风险评估的只占65%，评估指标以血清白蛋白、为主，仅有1家采用NRS-2002进行了营养风险筛查。安志红等[15-16]将NRS-2002用于286名危重症患者中，研究显示NRS-2002值越高，患者的预后越差，对判断老年危重症患者的临床预后有重要意义。在近几年的文献显示国内主要以血清前白蛋白、BMI和NRS-2002为主。2.早期肠内营养喂养不耐受2.1定义2012年欧洲危重病医学协会腹部问题协作组明确了FI的定义，包括：①发生胃肠道不良反应的症状（呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失、便秘或胃残余量≥500ml/24h）；②经过72h肠内营养尝试，不能由肠内营养途径实现20kcal／(kg·d)的能量供给目标；③因临床原因需停止肠内营养。2.2原因研究显示喂养不耐受与患者的疾病因素有关，比如血流动力学不稳定，胃肠耐受性差，严重创伤、腹部手术、高血糖等因素影响患者的胃肠道功能等。另外FI与腹内高压、药物因素、营养液因素、医疗护理因素和腹内压等多种因素有关。3.护理干预3.1肠内喂养时机的选择如患者无严重不良反应或活动性上消化道出血应尽早给予肠内营养。美国危重病学会及美国肠外与肠内营养学会的指南[17]推荐为减少FI发生，ICU患者应尽早行EN，即新入院的ICU患者需在血流动力学稳定的24～48h内进行小剂量、低浓度、低速度的EN。江利冰等[18]翻译的欧洲指南中指出对于活动性上消化道出血患者，建议使用延迟肠内营养,但是如果出血已经停止,同时无再出血的体征，建议开始EN；对于腹泻的患者，建议早期使用肠内营养；如果胃内残留量大于500mL／6h，建议使用延迟肠内营养。国内有研究显示禁食24～48h后开始施行EN，此时机体内环境趋于稳定，予以鼻饲EN支持可以减少体内蛋白质的丢失，参与人体能量代谢，满足机体需要。3.2喂养途径EN的喂养途径分为经鼻胃管、经鼻肠管和两管并用三种方式，需结合病人疾病情况及并发症选择更适宜的喂养途径。胰腺炎或返流误吸较严重的患者使用鼻肠管更适宜，但鼻肠管置管难度较鼻胃管大且花费高，管路更柔软易堵管、打折等，因此在ICU患者的应用中收到限制。国内外有文献[19-21]指出经鼻肠管喂养可更有效减少FI的发生。但对于一般的ICU患者，国内外有研究[22-23]显示两种方法在腹泻、呕吐、便秘等方面差异无统计学意义。徐文芳等人[24]研究显示采用鼻胃管胃肠减压和鼻肠管内喂养同时进行有利于减少FI的发生。3.3注入速度和温度EN的注入速度应由慢到快，浓度由低到高，温度保持在37℃左右。陈晓霞[25]研究显示肠内喂养要从低浓度开始，滴注速度要由慢到快，开始25-50ml/h，患者若无不适，可逐渐加快速度，一般最快不超过120ml/h，开始几日，每日滴注量不超过500ml，将EN的适宜温度设定为37-41℃，输注营养液时使用电子加温器保持温度的恒定可有效减少FI的发生。包蕙瑄[3]等研究显示采用EN泵持续泵入或者持续滴入的方法输注，开始速度20～25ml／h，以后每4～8h增加10～20m1／h，一般不超过120ml／h；2～3d后再增至100～120m1／h，直至1500～2000ml／d，并维持该量,鼻饲EN液时应予以输液加热器38～40℃的恒温持续加热有助于提高EN疗效，预防和减少并发症。3.3不良反应监测3.3.1腹内高压是机械通气患者的常见症状，发生率为50.0%-88.9%，可导致胃肠功能障碍，影响胃肠排空和蠕动功能，出现恶心、呕吐、腹胀、返流等不良反应。IAP作为FI的预测指标具有临床价值。Murcia等[26]和Sun等[27]研究发现腹内压高会引起FI的发生。Natalia等[28]对ICU的72例患者进行为期3d的lAP基线水平的监测，发现IAP的基线水平可预测患者肠内营养耐受情况，以上研究均表明当患者IAP增加时，其FI发生率高。以往护理中护士定时监测胃残余量，观察病人有无不良反应，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、返流及误吸等，以判断对EN的耐受情况。但近几年的研究[29-31]也显示胃残留量的高低与喂养不耐受并无相关性。2016年指南[32]建议不再将胃残余量作为ICU患者肠内营养过程中的监测指标。在应用EN期间，定时监测血糖、血清蛋白及注意观察各种并发症。每2～4h监测胃残余量。3.4.2腹泻是EN中最常见的并发症，发病率可达56%以上。一般每日粪便＞500ml或每日排便次数＞3次，连续超过2天即可认为是腹泻。应用肠内营养2天后，患者出现不同程度的腹泻，经调节肠内营养液温度及输注速度、降低营养液浓度、减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。危娟[33]等研究表明ICU患者肠内营养期间腹泻的危险因素为EN制剂日用量、EN实施天数、EN前禁食、钾制剂；保护因素为EN制剂。逐渐增量输注、EN前1d用非EN制剂输注。ICU患者EN期间腹泻发生率较高，多发生于EN早期，其发生与多种因素有关。护理中需关注高危人群，有针对性地采取措施消除或减轻危险因素，做好肠内营养护理。营养支持不能因为腹泻而立即中断，继续营养的同时评估腹泻病因，采取合理措施。3.4.3肠内营养的反流误吸可造成严重的肺部感染。一旦发生误吸，应立即停止鼻饲，进行吸痰吸出气管内的液体，应用负压引流器尽量吸出胃内容物，同时应用抗生素治疗吸入性肺炎。病情允许的条件下，抬高床头30-45°，为病人翻身叩背，要在鼻饲前进行，以避免搬动病人引起返流；每次鼻饲前，抽吸胃液，确定胃管在胃内，同时监测胃内潴留量，若超过200ml，应减量或停止鼻饲。应用气管插管或气管切开的患者，每日行气囊压力检测，以保证气囊充气良好。为患者吸痰的时候，注意动作轻柔不要插入过深，避免呛咳，引起恶心反流，造成误吸。3.5堵管护理干预鼻胃管和鼻肠管较软，应妥善固定导管，进行肠内营养前后均要用20ml温开水冲管，持续喂养且管腔较细、滴注速度较慢者，鼻饲过程中要每2-3h冲管一次，药物要研称粉状充分溶解以确保通畅。有研究[25]显示若发生管腔堵塞，用2%碳酸氢钠溶液或胰酶浸泡，可有效通畅管腔。4.小结ICU患者病情复杂，正确适宜的肠内营养能维护肠道功能，纠正代谢紊乱，提供充足营养支持，对患者促进康复，改善预后有重要意义。应加强营养风险评估，根据个体情况早期提供肠内营养支持，加强对并发症的观察和护理干预。此外，护士作为患者全程治疗护理的管理者和执行者，加强护士营养支持相关知识的培训和教育，制定规范的护理流程非常重要，对减少患者肠内营养不耐受的发生，减轻不良预后，提高生存质量等有着重要意义。【参考文献】[1]程伟鹤，刘华平.营养风险筛查工具在危重症患者中的应用现状[J].中国护理管理，2016，16(8):1140-1142.[2]LochsH,AllisonSP,MeierR,etal.IntroductorytotheESPENguidelinesonenteralnutrition:terminology,definitionsandgeneraltopics.ClinNutr,2006,25(2):180-186.[3]包蕙瑄，张江雁.ICU危重症患者肠内营养并发症的分析及护理对策[J].内蒙古医学杂志，2014，46(4):499-501.[4]程伟鹤，鲁梅珊，郭海凌，等.危重症患者早期肠内喂养不耐受的研究进展[J].中华护理杂志，2017，52(1):98-101.[5]GungabissoonU，HacquoilK，BainsC，eta1．Prevalence，riskfactots，clinicalconsequences，andtreatmentofenteralfeedintoleranceduringcriticalillness[J]．JParenterEnteralNutr，2015，39(4)：441-448．[6]CahillNE，MurchL，JeejeebhoyK，eta1．Whenearlyenteralfeedingisnotpossibleincriticallyillpatients：resultsofamulticenterobservationalstudy[J]．JParenterEnteralNutr，2011，35(2)：160-168．[7]Qiuc，ChenC，ZhangW，eta1．Afat-modifiedenteralformulaimprovesfeedingtoleranceincriticallyillpatients：amuhicenter，single—blind，randomizedcontrolledtrial[J]．JParenterEnteralNutr，2015，9(8)：26350918．[8]DetskyAS,MclaughlinJR,BakerJP,etal.Whatissubjectiveglobalassessmentofnutritionalstatus?JPENJParenterEnteralNutr,1987,11(1):8-13.[9]GuptaB,KantS,MishraR.Subjectiveglobalassessmentofnutritionalstatusofchronicobstructivepulmonarydiseasepatientsonadmission.IntJTubercLungDis,2010,14(4):500-505.[10]DruyanME,CompherC,BoullataJI,etal.Clinicalguidelinesfortheuseofparenteralandenteraln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