压疮的预防及护理课件

压疮的预防与护理主讲：科室压疮的预防及护理2_1Definitionofpressureulcer

压疮的定义是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。新的压疮定义NPUAP2007(NationalPressureUlcer

AdvisoryPanel,美国压疮指导委员会)因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和／或皮下组织造成的局部损害。压疮的预防及护理2_1压疮在美国发生率：综合医院10%老人护理院25%肢体瘫痪60%每年100万病人发生压疮每年治疗压疮花费10亿美元每年6万压疮病人因合并症死亡压疮的预防及护理2_1ToErrIsHuman

(犯错乃人之本性)

美国每年因医疗／护理差错死亡9.5万人，主要原因用药错误院内感染坠地损伤发生压疮压疮的预防及护理2_1中国的压疮发病率？压疮的预防及护理2_1压疮发生的诱因●局部皮肤外环境的改变●皮肤自身内条件的改变低蛋白血症血液循环不良压力敏感性增高压疮的预防及护理2_1好发部位

仰卧位时候侧卧位时候俯卧位时候压疮的预防及护理2_1

七勤●

勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理勤交班压疮的预防及护理2_1压疮的预防对有压疮危险因素的患者应定时改变体位，尽可能避免压疮（IV级）改变体位的间隔时间现有的循证医学证据有限翻身小样本90°翻身对外踝和粗隆产生很大压力，建议卧位为仰卧或斜30°压疮的预防及护理2_1压疮的预防避免在骨髂突出部进行按摩（II级）×传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环按摩可以降低局部皮肤温度，并使按摩部位的血液循环减少Dyson等（1978）100例尸检发现按摩部位软组织发生退变和撕裂压疮的预防及护理2_1压疮的预防压疮高危因素的患者不宜使用普通床垫，应使用接触面压力较低的特殊床垫对将要进行手术治疗的压疮高危因素的患者，在手术中使用减压床垫压疮的预防及护理2_1使用气垫床预防压疮的原理皮肤组织长时间受压，致使毛细血管灌流受阻，引起组织缺血、缺氧，组织在9.3kPa的压力下持续2h将出现不可逆的损害。使用气垫床使皮肤压力分散，降低局部压力，使毛细血管灌流得以维持，故有保护皮肤的作用，防止压疮的发生。

压疮的预防及护理2_1量表运用压疮危险因素评估工具来评估患者患压疮的危险因素。Norton量表敏感性73%-92%特异性61%-94%Braden量表敏感性83%-100%特异性64%-77%压疮的预防及护理2_1评分因素1分2分3分4分1。知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对压力相关的不适做有意义反应的能力接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法感知到疼痛刺激当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2．潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依常规更换床单即可Braden压疮预测量表压疮的预防及护理2_13．活动限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶然可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动4．移动完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变或控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整Braden压疮预测量表压疮的预防及护理2_15．营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来的1/3，水份摄取差，未食用液体营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、蛋、奶制品等）无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意情况五天以上：禁食或进食清流质饮食很少吃完送来的正餐，一般说来只能吃完送过来的1/2，偶尔食用液体营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管灌未达到理想需要量，如每日灌进食量少于1500千卡一般能吃完每餐的1/2以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔拒绝吃一餐，或管饲或肠外营养

每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品。通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6.摩擦力和剪切力有问题潜在的问题无明显的问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑动，须极大协助，痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶而会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅子上维持良好的姿势。Braden压疮预测量表压疮的预防及护理2_1Braden压疮预测量表

——使用要求参考细化量表认真评分!

最高23分，最低6分

15-18分轻度危险13-14分中度危险

10-12分重度危险9分以下极度危险压疮的预防及护理2_1评估压疮评估压疮危险因素的最佳时间和频率目前公认应早期24-48小时进行评估频率：每天一次或每周一次发生变化时要及时评估也有研究建议：ICU患者每天一次，普通病房两天一次。压疮的预防及护理2_1压疮分期瘀血红润期炎性侵润期坏死溃疡期压疮的预防及护理2_1最新压疮的分级NPUAP

07版分6期(美国压疮指导委员会)I期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡III期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮压疮的预防及护理2_1压疮的测量方法（长、宽、深、窦道）

①测量压疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。②测量压疮的深度：使用无菌长棉棒探至压疮最底部，以测量深度；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。③以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为压疮深度。例：6～7点间3ｃｍ深。压疮的预防及护理2_1压疮的分期及临床表现压疮的预防及护理2_1压疮的分期及临床表现Ｉ期：指压不变的红肿●通常在骨突出部位有指压不变的红肿，且皮肤完整●皮肤深的可没有明显的压红，但颜色有可能与周围皮肤不同。●与邻近组织相比该部位可能有疼痛、硬肿或松软，较热或较冷。压疮的预防及护理2_1压疮的分期及临床表现Ⅱ期：真皮层部分缺损●缺损涉及真皮的局部，表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡。●可表现为完整的或开放，充满浆液或血清液体的水泡●创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或瘀肿的浅表溃疡。

压疮的预防及护理2_1压疮的分期及临床表现Ⅲ期：全皮肤层的缺损●全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉。暴露有腐肉，但未涉及深部组织。●可有潜行或窦道●Ⅲ期压疮的深度因解剖位置的不同而表现不同：鼻梁，耳枕部或踝部没有皮下组织，因此

Ⅲ期表现比较表浅。此期骨骼肌腱并未暴露或不可直接触及。

压疮的预防及护理2_1压疮的分期及临床表现Ⅳ期：组织全层缺损全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。Ⅳ期可深及肌肉或支撑组织，有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼和/或肌肉肉眼可见或通过触诊可及。压疮的预防及护理2_1压疮的分期及临床表现Ⅴ可疑深部组织损伤期——深度未知●由于压力和/或剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水泡。●与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。●深部组织损伤在皮肤深的个体上比较难诊断。压疮的预防及护理2_1压疮的分期及临床表现Ⅵ不可分期，皮肤全层或组织全层缺损—深度未知●缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织和/或焦痂所覆盖，无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于Ⅲ期或Ⅳ期。压疮的预防及护理2_1伤口愈合新观念伤口护理观念的演变18世纪以前-个人经验,使用天然物质18世纪末-巴斯德细菌研究发现干燥伤口愈合1962年-GeorgeWinter开始研究湿性伤口愈合1963年-Himan等3人证实了湿性伤口愈合的科学性，并用于人体1973年湿性伤口愈合理念广泛用于临床压疮的预防及护理2_1伤口干性愈合干性愈合理论：传统观点认为伤口愈合需干燥环境，有大气氧可促进愈合优点:降低伤口的感染率缺点:愈合环境差，细胞活行物质丢失,结痂不利于上皮细胞移行，更换敷料时损伤创面疼痛,愈合速度慢，不能隔绝细菌的侵入，也无法保持伤口的温度与湿度压疮的预防及护理2_1伤口湿性愈合

湿性愈合理论：1962年伦敦大学的Winter博士首先在动物（猪）的体组织证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍

1963年Hinman在人体得到同样的结果压疮的预防及护理2_1伤口湿性愈合原理1.调节创面氧张力，促进毛细血管的形成：上皮细胞和胶元纤维的生成与创面的氧张力密切相关，已证实低氧张力有利于上皮细胞与胶元的生成，从而有利于创面的愈合2.有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解：伤口愈合时，必须清除坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白。而湿性愈合时，保留在创面的渗出物中含有组织蛋白溶解酶，可促进这些组织的溶解与吸收3.

促进多种生长因子的释放：如血小板衍生生长因子、转化生长因子、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子以及白介素-1（IL-1）等，上述生长因子在创面的愈合过程中起非常重要的作用4.保持创面恒温，利于组织生长；无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤5.保护创面的神经末梢，减轻疼痛压疮的预防及护理2_1湿性愈合的优点防止痂皮的形成为创面愈合提供最好的环境-适当的温度与湿度清创期：利于组织水合，并加速坏死组织的分解与吸收肉芽组织形成期：促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成上皮化期：表皮细胞在湿性环境里移行的速度更快压疮的预防及护理2_1伤口湿性愈合的优点降低感染机会提供微酸的环境，利于白细胞繁殖及发挥功能密闭条件下，防止细菌透过更换敷料时，不粘连创面，减少机械性损伤，减轻伤口的疼痛压疮的预防及护理2_1伤口湿性愈合的优点减少敷料更换次数，缩短伤口的愈合时间，节省换药时间和开支防水提高生活质量，可以沐浴防止伤口污染压疮的预防及护理2_1伤口湿性愈合的优点能够管理不同程度的渗液，保持适当的湿性环境,而不是潮湿的愈合环境，过湿会造成肉芽过度增生伤口周围皮肤浸渍压疮的预防及护理2_1伤口湿性愈合的缺点涉及感染的关系某些细菌容易繁殖，但与更高的感染力无关（Smith.1993)压疮的预防及护理2_1敷料的种类传统纱布类敷料湿性愈合敷料生物活性敷料提示：没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点，也没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段时至今日，新型敷料种类繁多，因此在伤口护理时要正确评估，选择适当的敷料压疮的预防及护理2_1透明薄膜类敷料的临床应用

保护创面，减轻伤口疼痛提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲CVC\PICC管道固定与穿刺点保护压疮的预防及护理2_1水胶体敷料的临床应用提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长溶解坏死组织提高生活质量，可沐浴且外表美观不被大小便浸湿预防瘢痕的形成压疮的预防及护理2_1藻酸盐类敷料的临床应用

提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长止血溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍肉芽组织水肿填充腔隙、瘘管、窦道等感染伤口压疮的预防及护理2_1水凝胶的临床应用

提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死吸收少量渗液促进上皮组织生长-片状压疮的预防及护理2_1泡沫类敷料的临床应用

提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液肉芽组织水肿感染伤口不浸渍周围皮肤压疮的预防及护理2_1亲水纤维敷料的临床应用

提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织垂直吸收渗液，不浸渍周围皮肤吸收大量渗液是自身重量的25倍肉芽组织水肿感染伤口填充腔隙、瘘管、窦道等压疮的预防及护理2_1银离子敷料的临床应用

提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛杀菌促进肉芽及上皮组织的生长溶解坏死组织银复合敷料具备银离子敷料的特性复合体相关敷料的特性压疮的预防及护理2_1含碳敷料的临床应用提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛去除臭味促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液（有藻酸盐的含碳敷料）压疮的预防及护理2_1脂质水胶体敷料的临床应用提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长及上皮的移行肉芽组织增生预防瘢痕的形成减轻缝线反应感染伤口引流作用压疮的预防及护理2_1高张盐敷料的临床应用含满结晶状和高渗性的氯化钠-利用渗透压的原理抑制细菌的生长吸收渗液、细菌及坏死组织降低水肿，促进伤口愈合不粘连创面、无异物残留，可整块取出压疮的预防及护理2_1皮肤保护产品-必需脂肪酸喷剂的临床应用

皮肤表面形成保护膜加速表皮的更新压力引起的皮肤红斑糖尿病病人的下肢及足部的皮肤干裂静脉曲张引起静脉炎的周围皮肤干燥及瘙痒压疮的预防及护理2_1压疮处理原则

主要介绍Ⅲ，Ⅳ期压疮伤口的处理方法。伤口局部状况直接影响到伤口的愈合，因而应重点对伤口局部做出评估，根据伤口基地部的颜色，渗出液的性状，有无坏死组织及感染，伤口周围皮肤状况，正确合理的选择敷料，以达到促进伤口早期愈合的目的。压疮的预防及护理2_1组织颜色 渗液量敷料选择感染或脓肿黄色或红色（波动感）中或多量内敷料——碘伏纱布/盐水纱布，银离子敷料外敷料——纱布类结痂或干或坏死黑色无或少量提供水分/内敷料——水凝胶类外敷料——透明膜，水胶体，湿盐水纱布软坏死黄色多量溶解/内敷料——藻酸盐，亲水纤维外敷料——透明膜，水胶体，湿盐水纱布肉芽红色中量吸水/水胶体/藻酸盐加纱布表皮粉色少量保护/透明贴膜，水胶体，泡沫类脂质水胶体+纱布压疮的预防及护理2_1病例分析首先应询问病史及全身情况，分析导致压疮形成的原因，对伤口进行完整性的评估，包括：个人