不良事件主动报告制度课件

护理不良事件叶向红不良事件主动报告制度永恒的主题－以病人为中心安全照护不良事件主动报告制度InUnitedStates…每年约44,000~98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第九位(高于乳癌,交通事故,爱滋病)国家花费:29~38billion

/peryear

(InstituteofmedicineUS1999)不良事件主动报告制度InUnitedKingdom…

1/10住院病人遭遇

adverseevent

每年850,000

adverseevents发生，其中约一半可以避免8%adverseevents导致死亡6%

导致永久残疾，其中34,000死亡

和25,000例永久残疾可避免赔偿金额每年高达400百万

不良事件主动报告制度影响﹝Impact﹞类型﹝Type﹞领域﹝Domain﹞原因﹝Cause﹞预防及补救﹝PreventionandMitigation﹞医疗不良事件分类-1不良事件主动报告制度压疮不良事件主动报告制度气道意外导管堵塞导管脱出气道出血肺梗塞肺水肿呼吸道梗阻不良事件主动报告制度气道意外导管堵塞导管脱出气道出血肺梗塞肺水肿呼吸道梗阻不良事件主动报告制度内分泌意外高血糖低血糖电解质紊乱不良事件主动报告制度药物相似容易混淆不良事件主动报告制度

医疗错误(medicalerror):未正确的执行原定的医疗计划行为（执行的错误）采取不正确的医疗计划去照护病人（计划的错误）迹近错失:由于不经意或是实时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。

异常事件相关名词不良事件主动报告制度2006InternationalGoalsIdentifypatientscorrectly.Improveeffectivecommunication.Improvethesafetyofhigh-alertmedications.Eliminatewrong-site,wrongpatient,wrong-proceduresurgery.Reducetheriskofhealthcare-associatedinfections.Reducetheriskofpatientharmresultingfromfalls

不良事件主动报告制度2006病人安全国际目标正确辨识病人提高沟通的有效性提高高危药物的安全性减少手术病人、部位、术式错误降低医源性感染降低病人跌倒的风险不良事件主动报告制度不良事件主动报告制度预防感染不良事件主动报告制度规范洗手不良事件主动报告制度预防跌倒走道扶手警示标志不良事件主动报告制度辨识病人手术部位标识不良事件主动报告制度有效洗手不良事件主动报告制度为什么要建立通报系统？不良事件主动报告制度对于严重不良事件，采以强制性通报揭露大众方式处理

20州执行强制性通报制度传染病流行、中毒事件、非寻常原因之死亡、重大意外（如麻醉死亡、输血/用药错误致死等）

不良事件主动报告制度Source:JCAHOSentinelEventStatistics

2004/7/31不良事件主动报告制度RCA(RootCauseAnalysis)进行步骤

第一阶段事件发生过程(Whathappened?)

第二阶段近端原因为何?(Whatwerethemost

proximatefactor?)

第三阶段与近端原因相关的系统或流程为何?确认根本原因!第四阶段发展改善行动(Developanactionplan)不良事件主动报告制度连接至TPR网址输入帐号密码通报方式:网络上通报传真、邮寄或e-mail如何通报?不良事件主动报告制度不良事件主动报告制度所有的“错误”提供学习预防的机会共享新信息及潜在问题的解决方法不良事件主动报告制度EffectiveCommunication:MessagesgivenandreceivedasintendedTogivefeedback(TEACH)TellyourconcernExplainAskforwhatyouwantCreateoptionstogetherHelpthembesuccessfulToreceivefeedback(LEARN)ListenExploreAcknowledgevalidpointsReactslowly,ifsituationpermitsNeedtogetbacktothem,ifsituationpermitsTrustTrust（2）不良事件主动报告制度Whattoreport?

Examples:Medicationnear-missesanderrorsFallsTreatmentnear-missesanderrorsComplicationsEquipmentnear-missesanderrorsBehavioralissuesIfanerroroccurs:Thinkfirstaidandcomfortofpatient,familyandstaffInformyoursupervisorCallRiskManagementimmediatelyifinjuryoccursDocumentfactssurroundingeventFilloutanIncidentReportReportReport(2)不良事件主动报告制度告知病人可能的后果不良事件主动报告制度AnalyzeAnalyze(2)IncidentreportsareclassifiedinavarietyofwaystodriveanalysisExample:SeverityFrequency不良事件主动报告制度任何人员都是关键不良事件主动报告制度内在文化构建更重要不良事件主动报告制度异常事件通报

(IncidentReportingSystem)

建立全国性对于重大或致死之医疗不良事件强制通报制度-外部通报鼓励医院内自主性之医疗不良事件通报-内部通报

不良事件主动报告制度护理不良事件报告处理流程发生护理不良事件↓医患双方在场时共同封存各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等↓当事人24小时内向护士长汇报,发生重大医疗过失行为的，应在１２小时内向卫生行政部门报告↓护士长48小时内向总护士长和护理部汇报↓病区3天内召开护理不良事件分析会，分析发生原因和管理上的漏洞，吸取教训、制定整改措施↓一周内护士长填写《护理不良事件上报表》，与病区护理不良事件分析会原始记录复印件一并交护理部备案↓如实登记在病区建立的护理不良事件登记本上，供护士长每月作分析、讲评和护理安全教育，酌情奖惩。↓护理部建立全院护理不良事件登记档案，提出定性和处理意见，并纳入病区护理单元绩效考核。不良事件主动报告制度24小时内书面报告8小时内口头报告发生或发现不良事件当班主管护士、相关