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PAGE1PAGE2Xx医院医技科室医疗质量检查科别：检查人员：检查日期：检查项目检查内容检查方法备注医疗质量组织与管理科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册。技术操作规范有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。有无书面检查操作规程、常规；抽查4项操作。仪器使用、保养工作按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。设备运行完好率≥95%。医疗规章制度会诊制度急会诊10分钟内到位，普通会诊24小时内到位，各类会诊及时到位，并做好相关记录。现场模拟呼叫，或根据投诉意见。值班制度值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。现场抽查。科内业务学习及“三基”考试、继续教育每月≥1次课内学习，有记录。每年1次“三基”考试。查科室记录是否完善及个人知晓度。医疗沟通工作每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实。检验检查资料管理各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。查登记本。报告及时性大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤24小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。其余项目按规定时间发出。现场抽查CT、大型X光、MRI等大型检查者5例，检验、心电图、B超常规检查者各2例，抽查术中冰冻病理检查病例2例（或根据反馈/投诉意见）。报告单质量报告审核签发报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发（检验报告单须有双核双签），报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。抽查报告单（≥10张)。报告准确率检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大。结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%。根据临床和病人投诉。除外检验科的其他医技科室考核：检查报告书写（或打印）规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。抽查报告单（随机抽≥10张）。报告单发送报告单分科准确，按规定时间送达相关科室，并有签收手续。根据科室反馈，不定期抽查。大型医疗设备检查阳性率、诊断与手术后符合率统计与分析大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。诊断与手术后符合率≥90%检查科室每月大型医疗设备检查阳性率、诊断与手术后符合率。输血前检测率输血前检测率≥100%抽查5例输血患者病理室病理常规诊断报告准确率≥95%；病理诊断5各工作日内发出率≥90%。抽查5例患者注：1

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