消化系统疾病的(肝胆)影像诊断

18/06/2024

|Supportingeducationandresearch|Slide1石家庄第三医院CT、磁共振科

王书行消化系统(肝胆胰脾)疾病影像诊断空腔脏器实质脏器消化腺消化系统肝脏（Liver）胆囊、胰腺X线检查平片：由于诊断价值有限，目前已逐渐被淘汰。造影检查：肝脏血管造影1、肝动脉造影：可以获得肝动脉期、实质期、静脉期图像。2、门脉造影：平片血管造影检查肝动脉造影超声检查1、肝脏的位置、形态、大小2、肝脏实质回声水平3、判断有无弥漫性病变4、判断有无局灶性病变及其物理性质，即囊性、实性、混合性5、根据声像图和彩色多普勒表现，给出疾病的提示性意见，如几个月复查、进一步检查。超声肝脏图像消化系统CT检查主要用于消化系统肿瘤的诊断目的主要在于了解肿瘤向外侵犯的情况，与周围器官组织的关系及有无淋巴结转移随访复查恶性肿瘤术后、放化疗后为实质脏器及后腹膜病变首选检查手段除平扫外常需要增强扫描，必要时需行动静脉双期扫描或者延时扫描，可以区分血管与非血管结构，并且动态的反映病变的血液供应情况消化系统CT检查技术操作步骤：

1、

检查前胃肠道准备：腹部CT检查前应充分做好胃肠道的准备。

（1）除急诊外，扫描前4—8小时应禁食，扫描前一周不做胃肠钡剂造影，不服含金属的药物；

（2）扫描前两天不服泻药，少食水果、蔬菜，目的是减少胃肠道高密度物质和气体的伪影；

（3）检查前常规口服低浓度碘水或水以及脂肪密度对比剂充盈胃肠道。2、体位和扫描范围：常规取仰卧位，必要时也可取俯卧或侧卧位，均采取横断层扫描；

（1）嘱患者去除检查部位穿戴的金属物体后，仰卧于检查床正中,身体长轴与床板长轴方向一致，背部紧靠床板，双手上举过头；

（2）先扫正位定位图已确定检查部位和扫描范围；

（3）肝脏、胆囊、脾脏扫描范围自膈顶扫至肝右叶下缘，脾大者应扫至脾下缘；

（4）胰腺扫描范围自膈顶扫至胰腺钩突下缘十二指肠水平段；

（5）肾脏扫描范围自肾上腺区至肾下极下缘；

（6）肾上腺扫描范围自膈顶扫至肾门平面，对临床怀疑嗜铬细胞瘤而肾上腺区扫描阴性者，应扩大扫描范围至腹主动脉分叉部；（7）胃和十二指肠扫描范围自膈顶扫至脐部，部分病人视需要扫描至盆腔。

（8）小肠病变部位明确时可行病变部位局部扫描，不明确时应行全腹扫描。

（9）腹膜腔和腹膜后病变扫描范围根据病变所在的部位可分别行上、中、下腹部扫描。3、层厚和层距：

（1）腹部扫描的层厚和层距除胰腺和肾上腺为2.5--5mm外，肝脏、胆、脾、肾脏、胃肠道、腹膜腔和腹膜后扫描均常规采用5--10mm。

（2）病灶较小时局部可加薄层扫描。

（3）腹部扫描与胸部扫描相似，受呼吸运动影响较明显，因此，扫描前应训练病人屏气，每次扫描一般在呼吸末期屏气，可避免出现漏层和重复扫描。4、窗宽和窗位：腹部图像的窗宽和窗位，根据观察组织、器官不同而异，病人腹部脂肪的多少对窗宽和窗位的选取亦有影响。一般情况下：

观察肝脏窗宽取100—150HU，窗位45—60HU。

观察胰腺窗宽取250—350HU，窗位35—50HU。

观察肾脏窗宽取250—350HU，窗位35—45HU。

观察肾上腺窗宽取250—350HU，窗位10-45HU。

观察腹膜腔和腹膜后窗宽取300—400HU，窗位20—40HU。5、（1）腹部组织、器官多为软组织密度，为提高病变的检出率，应常规平扫和增强扫描。肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，而许多小的肝脏肿瘤是以肝动脉供血为主，只有动脉期才能显示病变，为提高肝脏小肿瘤的检出率及了解肿瘤的血供情况，应常规行螺旋CT多期增强扫描。

（2）临床疑为肝海绵状血管瘤时还需行延迟5—10min扫描或两快一长增强扫描，必要时可做CT-A或CTAP（动脉性门静脉造影CT）检查。

（3）临床疑为胰腺和肾脏小肿瘤时，可行胰腺和肾脏的双期增强扫描，对肾盂病变还需加做排泄期扫描。

（4）腹部大血管病变，如腹主动脉瘤、肾动脉狭窄等可做CTA检查。肝胆胰脾MRI检查1、MRI对于肝脏病变的检查与定性非常有价值2、MRCP对于胆系病变及胰管阻塞性病变敏感3、MRI细胞特异性对比剂（肝细胞特异性、单核吞噬细胞系统特异性等）的发展提高了MRI的诊断水平正常肝脏正常肝轮廓光滑整齐。肝脏分为左叶、右叶和尾叶，肝叶的形态和大小正常变异多。肝脏脏面有“H”沟，横沟即肝门内有门静脉、肝动脉和肝管结构。CT平扫时，肝实质密度均匀，CT值为40-60HU，高于脾、胰及肾脏。肝内管道系统密度低于肝实质。动态增强扫描动脉期肝动脉内含对比剂呈高密度；门脉期门脉呈高密度影。肝脏解剖尾状叶左部正常肝脏CT图像正常肝脏CT图像正常肝脏CT图像重建图像MRI肝脏图像MRI肝脏图像肝脏疾病脂肪肝肝硬化肝脓肿肝包虫病肝脏海绵状血管瘤6原发性肝细胞癌7肝脏转移性肝癌8肝囊肿一、脂肪肝正常情况下肝脏密度高于脾脏密度约8HU，但是在脂肪肝时，肝脏密度等于、低于脾脏密度。脂肪肝正常情况下肝脏密度高于脾脏密度约8HU，但是在脂肪肝时，肝脏密度等于、低于脾脏密度。脂肪肝正常情况下肝脏密度高于脾脏密度约8HU，但是在脂肪肝时，肝脏密度等于、低于脾脏密度。二、肝硬化肝硬化（cirrhosisofliver）CT诊断标准：1早期肝脏体积增大，中晚期体积缩小，多表现为尾叶、左叶增大，右叶及方叶萎缩，导致肝脏各叶比例失调；2肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，肝门区扩大。3肝脏密度不均匀，脂肪变性、纤维化可引起肝脏弥漫性或不均匀低密度减低，再生结节表现为散在高密度结节，增强扫描再生结节表现为与肝脏实质相似程度的强化；4肝裂增宽。5继发性改变；脾大；门脉扩张；腹水。肝硬化边缘凹凸不平再生结节CT平扫示肝脏左右叶普遍增大肝硬化静脉注入造影剂后CT扫描，示肝实质呈不均匀强化。肝硬化CT示肝脏左右叶体积缩小，边缘欠平整，肝裂增宽肝硬化肝硬化并门静脉高压、扩张，脾门静脉曲张。肝硬化分流静脉扩张的门脉胃底静脉肝硬化扩张门脉内的血栓脾静脉下腔静脉分流静脉肝硬化肝硬化的MRI表现肝硬化的MRI表现三、肝脓肿（hepaticabcess）分为细菌性和阿米巴性；细菌性多见，全身各部感染均可导致，胆道感染、血行感染、直接蔓延。阿米巴性继发于肠阿米巴病脓液特殊臭味，颜色如巧克力样，现在极为少见。临床表现寒战、高热、肝肿大、肝区疼痛。US单发或多发低回声或无回声肿块，脓肿壁厚薄不等，可见“环中环”和“彗星征”。CT平扫呈低密度影，密度均匀或不均匀，圆形或椭圆形，较大的脓腔形态不规则；周围见不同密度的环形带呈环征或靶征。MRIT1WI呈均匀或不均匀的低信号，T2WI表现为高信号。增强扫描后脓肿壁呈环形强化。肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脏内类圆形低密度影边界欠清晰，常见单腔，在病变早期情况下其内可有分隔呈多腔。彩色超声检查可以看到分隔内有血管，并可见血液流动。增强扫描可见壁明显强化。磁共振平扫磁共振增强扫描四、肝包虫病1、X线检查：横膈升高，动度受限，局限性隆起，肝影增大。有时可显示圆形，密度均匀，边缘整齐的阴影，或孤形囊壁钙化影。2、超声检查：（1）为首选检查方法。囊肿呈圆形成类圆形，壁较厚，边界清楚、光整，囊内可见子囊，其中可见光环、光团或活动光点。（2）病变周围可有回声增强。3、CT表现（1）好发于肝右叶，肝内圆形或类圆形低密度区，CT值-14～25HU，密度均匀一致，增强后无强化表现。边界清楚，光整。囊壁及囊内分隔有增强效应。（2）大的囊腔内可见子囊（囊内囊）。子囊的数目和大小不一。子囊主要分布在母囊的周边部分呈车轮状。（3）囊壁可见钙化，呈壳状或环状，厚薄规则，为肝包虫病特征性表现。（4）因感染或损伤，可造成内囊分离，如内、外囊部分分离表现为双边征；如内囊完全分离、塌陷、卷缩，并悬浮于囊叶中，呈水上荷花征。偶尔完全分离脱落的内囊散开呈飘带状阴影。肝包虫病CT肝包虫病表现五、肝海绵状血管瘤1CT平扫表现为低密度，密度均匀，境界清楚，大血管瘤中央可见更低密度影。2CT增强扫描从周边部开始增强，增强密度接近同层面大血管的密度，随时间延续增强范围向中心扩展且增强密度逐渐下降最后增强密度下降变成等密度。增强扫描病变呈“早出晚归”的特征表现。3MRIT1WI呈均匀的低信号，T2WI呈特高信号，即“灯泡征”。肝脏海绵绵状血管瘤肝脏海绵绵状血管瘤肝脏海绵绵状血管瘤肝脏海绵绵状血管瘤肝脏海绵绵状血管瘤MRI肝血管瘤原发性肝癌（primaryhepatoma）临床表现：肝区疼痛、消瘦乏力、黄疸、腹部包块。病理：肝动脉供血，为富血供肿瘤；易侵犯门静脉、肝静脉及胆道；肝内外转移（血行、淋巴、种植）。实验室检查：AFP多阳性。CT影像学典型表现（平扫）：病灶部位、大小、形态、数目及肝脏基础情况等。常呈低密度，少数等、高密度（合并脂肪肝），密度不均匀，边界多不清。部分病例周围可见环形更低密度影（假包膜）。CT影像学典型表现（增强）：通常为三期增强。动脉期（<20s）:病灶迅速强化，密度高于同层肝实质门脉期（>60s）:病灶开始密度下降，肝脏密度增高实质期（120s）：肝密度高于病灶密度，被膜环状增强六、原发性肝细胞癌MRI表现：T1WI稍低或者等信号，如出血或脂肪变性则表现高信号，坏死囊变则为低信号；40%的肝癌可见到假包膜，T1WI呈环绕肿瘤的厚约0.5-3mm的低信号环。T2WI肿瘤为稍高信号；80%大于5cm的肝癌T2WI信号多不均匀，呈“镶嵌征”。T2WI门静脉周围出现高信号套袖状水肿，或者肿瘤内出现高信号血管影提示肿瘤侵犯血管；肿瘤假包膜和血管受侵是肝癌诊断的可靠征象。原发性肝细胞癌原发肝癌原发肝癌原发肝癌原发肝癌原发肝癌原发肝癌巨块型肝癌腹水原发肝癌动脉期边缘强化扩张的胆管原发肝癌肝癌静脉期病灶开始密度下降，肝脏密度增高原发肝癌原发肝癌—肺转移原发肝癌—肺转移原发肝癌恶性肿瘤可经门脉、肝动脉或淋巴途径转移至肝脏，组织学特征与原发病灶相似。CT表现：平扫可见多发圆形或类圆形低密度肿块，少数单发；肿块密度均匀，伴钙化或出血者可见高密度影；坏死液化呈低密度；增强扫描动脉期病变不规则边缘强化，门脉期可出现整个瘤灶均匀或不均匀强化，平衡期强化消退；少数肿瘤中央不强化呈低密度，边缘强化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水肿带，构成所谓的“牛眼征”。七、转移性肝癌（secondarytumoroftheliver）肝转移瘤的CT表现T1WI表现为均匀稍低信号，T2WI呈稍高信号；25%肿瘤T2WI上中心呈高信号，T1WI呈低信号，称为“环靶征”。有时肿瘤周围T2WI表现为高信号环，称为“亮环征”或者“晕征”，这可能与肿瘤周边水肿或者血供丰富有关。肝转移瘤的CT表现动脉期早期肝转移瘤的CT表现肝转移瘤的CT表现肝转移瘤的MRI表现肝转移瘤的MRI表现八、肝囊肿肝囊肿（hepaticcyst）可单发也可多发，多发性肝囊肿常与多囊肾同时存在，病变大小不等。CT显示边缘光滑、边界清楚、水样密度的圆形密度影。MRIT1WI呈低信号，T2WI呈高信号。肝囊肿：是最为常见的良性占位,其表现为CT平扫低密度,边界清晰锐利,增强扫描无变化。肝囊肿多囊肝、肾肝囊肿肝脏囊肿的平扫及强化对比肝右叶前段异常供血区肝脏囊肿的平扫及强化对比肝多发囊肿肝脏挫裂伤1.肝实质撕裂伤常见，占70%。平扫肝内裂隙状、星芒状低密度，伸至周边部；病变边界不清，内可有片状高密度出血灶，病变内偶有气影（液化、坏死或感染）增强：裂隙状或星状低密度区无强化，更明确2.肝内血肿和包膜下血肿单独发生或并存平扫：肝内血肿—早期类圆或不规则高或等密度灶，周边低密度带；后期密度减低，达水样密度。包膜下血肿—早期肝周新月或双突状高密度灶；后期密度减低。增强：病灶无强化肝脏挫裂伤肝脏挫裂伤第二节、胆系胆囊位于胆囊窝内。充盈时长约10cm，宽约3-5cm，容量约50-60ml，肝管与胆囊汇合成胆总管，长约10-15cm，直径约3-6mm。胆囊造影可清晰显示胆囊及胆道系统。正常胆囊壁光滑，厚度均匀一致。CT值0-20HU。检查技术1、X线检查经皮经肝胆管造影逆行胰胆管造影2、超声检查胆囊炎、胆囊息肉3、CT检查4、MRI检查MRCP胆总管末端结石梗阻弹道系统扩张胆总管末端结石MRI胆囊表现胆系疾病1、胆囊炎、胆系结石2、胆囊癌3、胆管癌4、胆系先天性发育异常胆囊炎、胆结石影像学表现胆囊炎常与胆结石同时存在结石胆固醇性、胆色素性、混合性普通X线阳性率不高，PTC或ERCP见胆管或胆囊内有充盈缺损或胆道狭窄、梗阻超声检查强回声斑块后方有声影CT表现(位置可随体位改变而移动)高密度结石等密度结石低密度结石环状分层结石--混合性结石MRI表现结石T1WI、T2WI及MRCP均呈圆形、椭圆形低信号，近侧胆道扩张CT胆囊及胆总管末端结石CT胆囊不同类型结石CT胆囊环形及靶样结石CT胆囊结石CT胆总管末端结石磁共振胆囊结石磁共振胆总管末端结石CT胆囊息肉胆管癌发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。发生于肝内较小胆管的叫胆管细胞型肝癌。多为腺癌。PTCERCP可直接显示胆管癌的部位及范围。CT可显示胆管癌软组织肿块及胆管狭窄及其所致的上部胆管梗阻性扩张。MRCP很好的显示肝内外胆管的扩张，也可显示扩张胆管末端的肿瘤。胆总管中上段梗阻胆管癌--ERCP肝门区胆管癌胆管癌—CT图像胆总管上段梗阻胆管癌--MRI动脉期病灶轻度强化平衡期病灶开始明显强化门静脉期病灶有进一步的强化，由于肝实质强化十分明显，病灶仍然呈低密度。延迟扫描随时间的延长病灶逐步向心性强化，随着肝实质强化程度的减低，病灶密度高于正常肝实质超声：胆囊癌超声检查：简便无损伤可反复使用，诊断准确率达90%以上，胆囊疾病的首选检查方法。可以明确地观察到胆囊病变的大小，对病变组织血流的观察判定是否有癌变的发生，是否有明显的淋巴结转移及肝脏是否受累，甚至可以判定病变累及到胆囊的哪一层。CT扫描：胆囊癌的CT影像分三种类型：①壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚；②结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内；③实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。在增强时可见病变组织丰富的血供。如肿瘤侵犯肝脏或有相关的淋巴结转移多能在CT影像下显示。CT：胆囊癌CT：胆囊癌CT：胆囊癌胆囊癌核磁共振检查（MRI）：MRI不做为胆囊癌的首选检查项目，在需要判定病变是否累及肝脏或者出现梗阻性黄疸时做MRI。其准确率与CT相似，但具有无射线损伤的优点，可以多次重复检查。MRI：胆囊癌三、胆管癌发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。发生于肝内较小胆管的叫胆管细胞型肝癌。多为腺癌。PTCERCP可直接显示胆管癌的部位及范围。CT可显示胆管癌软组织肿块及胆管狭窄及其所致的上部胆管梗阻性扩张。MRCP很好的显示肝内外胆管的扩张，也可显示扩张胆管末端的肿瘤。动脉期病灶轻度强化门静脉期病灶有进一步的强化，由于肝实质强化十分明显，病灶仍然呈低密度平衡期病灶开始明显强化延迟扫描时随着时间的延长病灶逐步的向心性强化，并随着肝实质强化程度的减低，病灶密度高于正常肝实质胆管癌胆管癌（MRI）胆总管癌四、胆系先天性疾病先天发育异常第三节、胰腺位于L1、2水平腹腔后上部。形状狭长，无包膜，长约14-18cm，宽约3-9cm，分为头、体、尾三部分，胰头前后径约为2.5cm，胰体和胰尾约为2.0cm。CT横断面影像上，胰腺呈带状，实质密度均匀一致，CT值40—50HU，略低于脾脏，低于肝脏，周围有脂肪包绕，边缘多清晰可见。MRI呈均匀较低信号。检查技术1、X线检查：PTC、ERCP、血管造影2、超声检查：由于受到胃、肠管内气体的影响，目前应用越来越少。3、CT检查：常规检查4、MRI检查：逐渐增加胰腺CT正常图像MRI胰腺基本病变表现1、胰腺大小、形态改变2、胰腺实质内回声、密度、信号改变。3、胰管的异常改变。4、胰腺周围间隙及血管异常胰腺疾病诊断1、急性胰腺炎2、慢性胰腺炎3、胰腺癌4、胰腺囊性肿瘤急性胰腺炎急性胰腺炎（acutepancreatitis）为常见急腹症之一，多见于成年人。病因多为胆源性（胆道结石、感染、蛔虫）及酒精性。发病急骤，剧烈上腹部疼痛，呈持续性可放射到后背部。实验室检查血尿淀粉酶升高。多数为急性单纯水肿性，少数为急性出血坏死性，重型胰腺炎可危及生命。X线—腹平片十二指肠充气，还可见结肠中断征，胆结石影和胰管结石影，及腰大肌影消失CT表现：急性胰腺炎时，由于水肿、炎细胞浸润、出血、坏死等改变,胰腺局部或弥漫性肿大，外形模糊不规则，胰周脂肪间隙消失。CT：影像表现急性渗出性胰腺炎CT平扫CT：影像表现CT：影像表现MR表现：胰腺明显增大，形状不规则。于T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号。由于胰腺周围脂肪组织水肿，胰腺边缘多模糊不清。MRI：影像表现MRI：影像表现慢性胰腺炎慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)多由急性胰腺炎反复发作所致。影像学主要表现：胰腺萎缩或局限性增大，表面不规则；胰管呈串珠状扩张，胰周筋膜增厚，50%有胰腺钙化形成，34%有假性囊肿形成，29%有胆道扩张；胰腺的钙化和假囊肿是慢性胰腺炎的特征性表现。假囊肿MRI表现为圆形，边界锐利、信号均匀，于T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号。对于慢性胰腺炎所致的胰头增大与胰头癌鉴别十分困难。慢性胰腺炎慢性胰腺炎MRI:慢性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌胰腺癌影像表现：CT表现：胰腺局限性增大，肿块形成是胰腺癌的主要表现；平扫表现为与胰腺正常组织等密度，肿块大内部有坏死时表现为部分不规则低密度区；胰腺癌为少血供肿瘤，增强扫描病变增强不明显，而正常胰腺强化明显，肿瘤呈边缘更加清晰的低密度区，增强扫描可以鉴别直径小于3cm的胰腺形态没有明显改变的胰腺癌！！胰头癌常可见胰头部增大，体尾部萎缩的表现；胰管阻塞导致远端胰管扩张，甚至形成潴留性囊肿；胆总管及胰管同时扩张可现“双管征”肿瘤常常侵犯周围血管！MRIT1WI病变呈低或等信号，T2WI为等或高信号。CT：胰腺癌平扫肿块与胰腺几乎为等密度增强肿瘤呈边缘清晰的低密度区CT：胰腺癌CT：胰腺癌CT：胰腺癌胰腺囊肿及囊性肿瘤胰腺囊肿分为真性和假性两种：真性囊肿为先天性异常，较少见。假性囊肿多继发与胰腺炎，偶继发于手术、外伤。CT表现为均匀水样密度的囊性病变，单发或多发。增强扫描可见先天性囊肿的囊壁无强化，继发的囊壁较厚有强化。胰腺囊肿浆液性囊性肿瘤(SCN)

微囊腺瘤少囊腺瘤粘液性囊性肿瘤(MCN)

粘液性囊腺瘤交界性粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌非浸润性（原位癌）浸润性

导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)

腺瘤交界性原位癌

浸润性癌2000年WHO胰腺囊性肿瘤的组织学分型浆液性囊腺瘤

浆液性囊腺瘤（SCN）

占胰腺囊性肿瘤的20%-40%。法国外科协会统计：398例囊性胰腺肿瘤，170例SCN(45%)，其中86%是女性，平均年龄56.6岁。1/3的病人没有症状，常见症状是腹痛和可触及腹部包块。黄疸、消瘦、胰腺炎少见(小于10%).影像学特点明显，70–90%是微囊腺瘤，由充满浆液的小囊组成，呈蜂巢样结构。小囊境界清楚，静脉强化有增强，1/3有中心星状的痂，有时钙化。典型影像学特点71岁女性因“左肾结石”入院，腹部超声发现胰腺占位。MRCP显示胰腺的囊性肿物，呈蜂巢样改变。典型影像学特点典型的蜂巢样结构，中心形成星状的痂，伴有钙化病例1：男性78岁，因腹部不适胃镜发现胃底3.5cm肿物，CT检查CT同时发现：胰体部低密度灶2.5cm，密度不均，有强化。MRCP病例2：女性，64岁，胃炎、十二指肠球溃疡2年，腹部CT显示胰体尾7cm囊性占位MRI病例3：男性，65岁，体检发现胰头部囊性占位，3cm粘液性囊腺瘤大多数是女性，平均年龄48–52岁。相关的浸润性癌平均在64岁，需要更长的时间进展为明显的恶性。25–50%的病人没有症状。腹痛是常见症状。4–17%的病人可能出现急性胰腺炎。大部分位于胰体或胰尾，大小平均5–6cm，相关的浸润性癌直径更大，平均7cm。典型的为体积较大而且有分隔的囊肿。囊壁薄而光滑，恶变机会相对小；囊壁出现乳头状隆起病变，多为恶性；囊壁增厚，多为交界性病变。少数患者MCN囊壁有钙化，多是恶性的特征。LeBorgneJ,deCalanL,PartenskyC.AnnSurg1999;230:152–161SohnTAetal.AnnSurg20