食管癌手术如何优化管状胃的制作

食管癌手术如何优化管状胃的制作食管癌手术历史不足百年，真正食管重建手术于1942年，早年70%死于吻合口瘘并发症Ivor-LewisMcKeownSweet术式（左胸）左胸-腹合联合切口经纵隔食管切除食管癌手术方法食管肿瘤切除最常用的术式之一保证足够的切缘淋巴结清除彻底避免吻合口瘘带来的严重后果食管次全切除、食管-胃颈部吻合胃（90%）结肠（胃被切除或无法使用时）空肠（微血管技术）带蒂皮瓣食管重建替代物手工吻合：连续或间断全层或粘膜分层缝合单层或双层可吸收或不可吸收缝线吻合方法器械吻合：管状或直线切缝器直线切缝+手工缝合胃间置：管状胃（窄）：NarrowGastricTube次全胃（宽）：SubtotalGastricTubeFlexible(strethed)：介于宽窄之间最常用胃替代方法胃间置：管状胃（窄）：NarrowGastricTube次全胃（宽）：SubtotalGastricTubeFlexible(strethed)：介于宽窄之间最常用胃替代方法SubtotalNarrowFlexible足够的长度术后胃排空障碍发生率低减少胃酸分泌术后呼吸功能影响小管状胃的优点管状胃宽窄度并无严格定义，3cm、4cmor5cm?胃网膜右动脉作为管状胃的唯一或主要血供来源，胃底部（吻合口）为缺血易感区食管-胃颈部吻合仍有较高的吻合口瘘发生率管状胃吻合口区血供不佳是吻合口瘘发生的重要原因管胃制作方法是吻合口瘘发生的独立危险因素管状胃的真实世界管胃直径对管胃血供有直接影响源自腹腔干的分支，在胃的大、小弯网膜形成2个动脉弓胃底部由胃短动脉供给胃的血供胃大小弯血管呈垂直向胃壁游离发出营养动脉，胃壁的中央部分由网状血管丛供血。胃壁血供胃大弯网膜血管弓根据胃网膜左、右动脉交通支吻合情况可分为四种类型胃大弯网膜血管弓单一的RGEA可满足全胃的血供胃其它血管原位保位胃其它血管切除（只保留RGEA）管状胃裁剪后血供分布胃左动脉×胃短动脉×胃网膜左动脉（GEA交通支及粘膜下血管丛）√胃右动脉？胃网膜右动脉√胃网膜右动脉成为管胃唯一或主要的血供来源管状胃的血管分布胃底部血管缺失管状胃大弯网膜血管弓的三种类型Kumagai根据术中管状胃ICG荧光实时造影，将管状胃网膜右、左血管弓的吻合分为三个类型管胃血供的三区分布源自粘膜下微血管网残余的胃网膜左血管胃网膜右动脉管胃血供的三区分布Kumagai根据术中管状胃ICG荧光实时造影证实管胃血供的三区分布（WorldJSurg,2014），与Liebermann-Meffert解剖学研究的结果相一致管胃血供的三区分布第一区（Zone1）为胃大弯侧RGEA分布区域起自幽门胃十二指肠动脉或肠系上动脉走行于胃大弯网膜内，终止于胃大弯中点偏右侧，约占胃大弯侧60%约30%~70%与胃网膜左动脉有交通支管胃血供的三区分布第二区（Zone2）为胃大弯胃网膜左动脉分布区源自脾动脉，管胃分离时脾动脉供血端被切断血流来自胃网膜右动脉吻合支及胃壁血管丛占据胃大弯侧约20%区域造影及ICG荧光实时造影显示血流为非生理性逆向血流管胃血供的三区分布第三区（Zone3）为管胃最顶端处（胃底）此区无血管分布（胃短动脉被切断）占据管胃的20%血供完全来自胃壁血管丛解剖学存在，游离时应可能保留胃大弯游离时脾动脉端被切断，无自主血流与网膜右动脉存在交通支时，可为相应血管分布区提供血供与网膜右动脉无交通支存在时，为胃壁血管网状血管丛提供的逆向血流胃网膜左动脉游离后可延长管胃长度5cm胃网膜左动脉在管胃中扮演的角色胃网膜右动脉为管状胃的主要或惟一血供来源胃网膜左动脉对管胃血供有一定作用，但为非生理性血流胃右动脉对管状胃的血供不重要胃底部的血供完全依赖胃体部网状血管丛管状胃血供不牺牲管状胃的长度，保证无张力最大限度保护胃体网状血管丛，弥补无血管分布区（胃底）的有效血供避免胃体容积过大带来的不利影响优化管状胃裁剪的基本原则两组吻合口处血流量无差异。吻合口瘘分别为1/22（4.5%）和5/22（22.7%），p=0.192019年Miyawaki报道2013~2016年吻合口瘘19.8%2017年以后吻合口瘘7.6%p=0.034Subtotalstomachinesophagealreconstructionsurgeryachievesananastomoticleakagerateoflessthan1%2020年Nakajima报道Flexible管状胃胃窦部向大弯侧裁剪，保留胃大弯侧3cm宽度，胃右动脉可保留或切断平行胃大弯至胃网膜右动脉最末分支约3-5cm处斜行向上至胃底小弯侧，保护胃体部网状血管丛Flexible管状胃Flexible管状胃615例术后吻合口瘘发生率为1.8%Flexible管状胃管胃前后组织氧饱度(rSO2)及血