神经内科抑郁问题的几点反思与探索

神经内科抑郁问题的几点反思综合医院-抑郁干预重要的战场——综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.神经内科—门诊患者抑郁患病率排在首位

2011年，北京协和医院与成都市综合医院连续发表两篇文章调查发现：神经科门诊患者抑郁/焦虑的患病率远高于其他科室临床精神医学杂志.2010;20(2):94-96；何燕玲，马弘，张岚，等，综合性医院就诊患者中抑郁焦虑障碍的患病调查,中华内科杂志，2009，48（9)；《神经系统疾病伴发抑郁焦虑的诊断治疗专家共识》.中华内科杂志,2011,50(9)

神经内科—门诊患者抑郁相关躯体主诉掩盖了核心症状躯体症状核心症状美国华盛顿大学医学院精神病学教授A.Kieinman在中国的研究显示：被诊断为神经衰弱的病人（最常见的症状是头痛、失眠、头晕、记忆衰退或丧失、焦虑、疲劳和精力丧失），93%符合临床抑郁症的诊断标准。1.Kieninman美国精神病学界关于抑郁症、躯体化障碍及神经衰弱的近代观点《国际精神病学杂》志1980年第四期1何燕玲，马弘，张岚，等，综合性医院就诊患者中抑郁焦虑障碍的患病调查,中华内科杂志，2009，48（9)2《神经系统疾病伴发抑郁焦虑的诊断治疗专家共识》.中华内科杂志,2011,50(9)神经内科—神经系统疾病伴发抑郁1.神经系统疾病和抑郁障碍有着共同的解剖基础和神经生化起源；2.神经系统疾病患者伴发抑郁的比例明显高于普通人群2008-2010年56家医院联合进行的中国PSD发病率与患者预后的前瞻性研究采用WHO诊断访谈和DSM-IV抑郁症诊断标准CNSNeuroscience&Therapeutics18(2012)475-481TheProspectiveCohortstudyonIncidenceandOutcomeofPatientswithPoststrokeDepressioninChina(PRIOD)以卒中后抑郁（PSD）为例PSD使死亡风险增加50%ReviewArticleDepressionafterStrokeandRiskofMortality:ASystematicReviewandMeta-AnalysisHindawiPublishingCorporationStrokeReasearchandTeatmentVolume2013,ArticleID862978,IIpages以卒中后抑郁（PSD）为例3个月时PSD患者5年期间伴发焦虑、残疾风险增高生活质量(QoL)更低以卒中后抑郁（PSD）为例PSD患者卒中复发风险为无PSD患者的1.49倍。1校正性别、年龄2校正性别、年龄、卒中复发的危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、既往心脑血管病史)，以及协变量PoststrokeDepressionandRiskofRecurrentStrokeat1YearinaChineseCohortStudyPLoSOne.2012;7(10):e46906以卒中后抑郁（PSD）为例PSD对认知功能的损害Kauhanen,etal.Stroke1999;30;1875-1880*循迹连线（trailmakingtest,TMT）测验：按顺序连接一系列的数字，记录完成所需的时间，测试速度和记忆力。耗时越多说明认知功能损害越强。

抑郁症组的循迹连线的时间显著长于轻度抑郁和无抑郁组，显示了PSD患者的认知程度的损害。P<0.05,ANOVA检验以卒中后抑郁（PSD）为例思考：患者A：头晕，疲劳，四肢无力，静养很久也没有改善;睡不着，早早醒来后更难入睡，对症用药后有改善，但很快又出现失眠症状;多而乱的躯体症状是否提示抑郁？治疗只对症，春风吹又生患者B：老年患者，不爱运动，动作缓慢僵硬，面部表情变化少，有时双眼凝视，对外界动向常常无动于衷，患者伴有失语，对患者进行抗抑郁药物干预后，患者的情绪明显改善，活动增强；痴呆？有时患者无法跟医生交流，可能很难判断患者的情绪问题抗抑郁治疗可以提高患者追求康复的积极性和主动性，针对综合医院就诊的抑郁患者的特点不断提高抑郁临床诊疗的能力能担当--Doctorshopping不断的挂号，不断的排队，不停的询问，不停的疑惑，不停的检查，不停的换药，不停的……综合医院就诊的抑郁患者特点--DoctorshoppingSimonGE，etal.NEnglJMed.

1999

Oct28;341(18):1329-35FerrariS，etal.PsychotherPsychosom.

2008;77(5):306-14.综合医院45-95%（平均69%）的抑郁患者仅仅以躯体症状主诉就诊综合医院就诊的抑郁患者特点—躯体症状主诉掩盖抑郁核心症状

感知的病耻感：指妨碍患者谈论自身经历、寻求帮助的羞耻感和对歧视的预期感受【1】多数个案都谈到了他们对外隐瞒病情的经历。一些个案感觉这种病耻感甚至比症状本身还要痛苦“老师、同学都还不知道，感觉他们知道后会瞧不起我，或者躲避我，很苦恼”

实际的病耻感：指患者遭受他人不公平对待的经历，即受到的歧视【1】Link等在美国观察了公众对精神疾病患者的排斥态度，1444例样本中47％拒绝与抑郁症患者交往Chee在新加坡发现600例精神病患者中，59.2％叙述在找工作时遭到歧视

【1】李峥．精神疾病患者病耻感的研究进展[J]．中华护理杂志，2007．42(5)：455-456【2】linkBG，CuUenIrr，StrueningEL，eta1．Amodified“ⅪlilIgtheoryapproaehtomentaldisorders：Anempiricalassessment[J]．AmericanSociologicalReview。2012，54：400-423．

【3】CheeCYI。Ng讦，KuaEILComparingthestigmaofmentalillnessinageneralhospitalwithastatementalhospital[J]．SocialPsychiatryandPsychiatricEpidemiology．2005，40：648-653．

综合医院就诊的抑郁患者特点—病耻感停药现象随治疗时间延长而加重治疗时间（周）维持治疗患者比例1.LinEH,etal.MedicalCare.1995;33(1):67-74.2.MelartinTK,etal.JClinPsychiatry.2005;66(2):220-227.高达66.7%的抑郁症患者由于化学合成类抗抑郁制剂不良反应而停止治疗相当比例的抑郁患者因不良反应停止治疗【1】自行停药易产生停药综合征【2】：2010APA重性抑郁障碍的治疗指南（第三版）对停药综合征的描述：包括流感样体验如恶心、头痛、头昏、寒战和身体疼痛，以及神经系统症状如感觉异常、失眠和“电击样”现象，加重抑郁焦虑

综合医院就诊的抑郁患者特点—对不良反应敏感，依从性差最影响患者功能的不良反应是白天嗜睡与睡眠困难1,2研究纳入164例连续重性抑郁障碍患者接受问卷调查，评估其症状及药物副作用对工作的干扰。1、

DemyttenaereK,etal.JClinPsychiatry.2001;62Suppl22:30-33.2、LamRW,etal.DepressResTreat.2012;2012:630206.综合医院就诊的抑郁患者特点—对不良反应敏感，依从性差N=32718-65岁轻到重度抑郁症患者AdamKelleret.al.CurrenttherapeuticResearch,Volume66,number2,Mar./Apri2005患者最不能忍受的不良反应是体重增加及性功能障碍体重增加；性功能障碍、白天疲劳或精力不足为最无法忍受的副反应患者报告“绝对不能忍受”的药物不良反应比例体重增加不能射精难以达到高潮白天疲乏/精力不足对性失去兴趣感觉激越/紧张失眠头痛口干恶心/腹泻体重减轻患者比例05101520253035可能引起的不良反应综合医院就诊的抑郁患者特点—对不良反应敏感，依从性差神经内科筛查抑郁/焦虑的简明流程KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.神经内科抑郁问题的快速识别—多而乱的躯体症状提示抑郁问题的存在神经内科的抑郁患者会“掩饰”或认识不到自己的抑郁，而已躯体症状主诉为主；患者以轻度抑郁或不符合诊断标准的“抑郁状态”（阈下抑郁）”多见；患者因病耻感，多不认可精神障碍的诊断，重在使用神经递质调节药物保证临床处理能够进行；患者对不良反应敏感，依从性差，对抗抑郁药物有抵触多有伴发疾病神经内科就诊的抑郁诊疗特点小结抗抑郁药的选择原则“STEPs”

S：Safety， 安全性

T：Tolerance，耐受性

E：Efficacy，疗效

P：Price， 价格

S：Simplicity， 简便PreskornSH.OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePractitioner.2nded.Caddo,OK:ProfessionalCommunications,Inc;1999.Chapter7.针对综合医院就诊的抑郁患者的特点善于发掘和探索安全有效的治疗手段善担当--CFDA批准的用首个于轻中度抑郁治疗的中药圣·约翰草(贯叶金丝桃)

04-08德国抑郁症患者处方分析：22中心，n=2645JeschkeE,etal.EvidBasedComplementAlternatMed.2012:508623.圣·约翰草(贯叶金丝桃)LindeK,etal.CochraneDatebaseSystRev.2008(4):CD000448.Double-blindcomparisonofadditionofacanthopanaxsenticosusversusfluoxetinetolithiumfortreatmentofadolescentpatientswithbipolardepressionWuhanUniversity,Wu-han-shih,Hubei,ChinaEuropeanPsychiatry

(欧洲精神病学ImpactFactor:3.44).

03/2007;22.刺五加贯叶金丝桃+刺五加=舒肝解郁胶囊钟国才,等.中国神经精神疾病杂志.2007;33(2):82-87.JouHJ,,etal..NutrSciJ2005;30:166-173.赵丽娜,等.2008;6(2):49-51.LindeK,etal.CochraneDatabaseSystRev2008;4:CD000448.ButterweckV,etal.PlantaMed,2004,70(10):1008-11.独特的作用机理严格的循证验证许秀峰等.中国新药杂志，2007,16（9）：719-723张鸿燕、许秀峰等.ChineseJournalofNewDrugs2009,18(5)抑郁焦虑同样有效焦虑（HAMA）：总有效率：高剂量组95.83%

VS低剂量组86.67%痊愈率：

高剂量组93.33%

VS低剂量组

77.50%抑郁（HAMD）：总有效率：高剂量组90.00%

VS低剂量组80.83%痊愈率：

高剂量组84.17%

VS低剂量组

63.33%舒肝解郁胶囊治疗中度抑郁症有效性和安全性随机、双盲、平行对照、多中心临床试验同济大学附属同济医院吴文源教授

高剂量（4粒bid）低剂量（2粒bid）舒肝解郁胶囊对CUMS模型大鼠海马CA3区神经元形态结构的影响.舒肝解郁胶囊对CUMS模型大鼠mPFC和海马CA3区神经元凋亡的影响舒肝解郁胶囊对抑郁模型大鼠海马神经元凋亡及脑组织caspase-3蛋白表达的影响.傅锦华等.中南大学学报（医学版）.2012,37(12):1198–1204..有效保护神经元有效改善miR-30e基因过表达大鼠认知功能XuC…XuY.AberrantrestingstateinmicroRNA-30eratmodelofcognitiveimpairment.XuCetal.Neuroreport.2016,27(11):809-817.

A图表示模型组大鼠右侧海马的ReHo值高于正常组大鼠

B图表示模型组大鼠右侧纹状体的ReHo值高于正常组大鼠舒肝解郁胶囊改善miR-30e大鼠认知障碍的fMRI评价AberrantrestingstateinmicroRNA-30eratmodelofcognitiveimpairment.XuCetal.Neuroreport.2016Jun2..分析纹状体、海马和丘脑之间功能连接的组间差异发现，miRNA-30e组用药后在海马-纹状体之间出现新的功能连接。(a.控制组b.空载组c.miRNA-30e组d.miRNA-30e+氟西汀组e.miRNA-30e+舒肝组)有效改善miR-30e基因过表达大鼠认知功能安全性出众分类不良反应(SSRI)锥体外系反应：包括静坐不能、肌张力障碍和帕金森病症状性功能障碍：体重增加；胃肠不适(NaSSA）食欲增加，体重增加；

头晕，嗜睡

严重不良反应风险：惊厥和血恶质合剂（Symbyax、黛力新等）严重椎体外系反应风险舒肝解郁郁胶囊胃肠不适、口干、恶心舒肝解郁胶囊不影响体重和性功能，