内科肾小球疾病

肾小球肾炎

Glomerulonephritis

协和西区综合内科黄敏

掌握肾小球肾炎的护理评估/诊断掌握肾小球肾炎的护理计划/评价熟悉肾小球肾炎的临床表现熟悉肾小球肾炎的诊断/治疗要点了解肾小球肾炎的病因/发病机制学习目标肾小球肾炎(Glomerulonephritis

)

标为本课堂需要重点掌握的内容

急进性肾小球肾炎肾小球肾炎急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合症肾小球肾炎(GN

)

分类

急性肾小球肾炎

AcuteGlomerulonephritis(AGN)

链球菌感染后急性肾炎肾小球肾炎(Glomerulonephritis

)

急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是一组起病急，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾损害。病理特点:肾小球内皮细胞及系膜细胞增生为主，肾小管病变不明显概念:急性肾小球肾炎(AGN)

概念急性肾小球肾炎(AGN)

病理

β-溶血性链球菌感染（致肾炎菌株）免疫反应CICInsitu

潜伏期

肾小球内沉积

补体激活炎细胞浸润肾小球肾炎急性肾小球肾炎(AGN)

病因与发病机制

最常见：β-溶血性链球菌

“致肾炎菌株”。AGN的流行病学见于上呼吸道感染（扁桃体炎、猩红热）儿童多见，男女之比为2：1散发，偶有小规模流行（冬春季）。急性肾小球肾炎(AGN)

流行病学AGN的临床表现实验室检查前驱期临床表现常为1--3周急性肾小球肾炎(AGN)

临床表现肾功能损害高血压水肿尿液改变并发症急性肾小球肾炎(AGN)

临床表现常为首发症状为肾炎性水肿尿量减少血尿蛋白尿大部分病人起病初期，尿量常降至400—700ml/d,1—2周后逐渐增多常为首发症状，几乎见于所有病人，约40%呈肉眼血尿绝大多数病人有蛋白尿，多为轻中度急性肾小球肾炎(AGN)

尿液改变心力衰竭急性肾衰竭发病后1—2周内主要死因高血压脑病早期极少见急性肾小球肾炎(AGN)

并发症尿异常如发现RBC管型，诊断意义较大。ASO测定其滴度高低与链球菌感染严重性相关免疫学

C3↓（8周内恢复正常）CIC(+)，血清C3动态变化是PSGN的重要的特征肾功能检查：BUN↑、Scr↑、GFR↓急性肾小球肾炎(AGN)

实验室检查链球菌感染后1—3周出现肾炎综合症的表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压

C3↓，8周内恢复正常，

病理类型需行肾活检确诊急性肾小球肾炎(AGN)

诊断要点一般治疗急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常水平。对症治疗应用利尿剂，降压药控制感染灶

选用无肾毒性抗生素，感染灶若为扁桃体炎，行扁桃体摘除术，其术前术后2周要使用青霉素透析治疗急性肾小球肾炎(AGN)

治疗要点急性肾小球肾炎(AGN)

护理诊断体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留等因素有关有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、营养不良有关具体护理措施参见本章第二节“水肿”的护理活动无耐力与疾病所致高血压、水肿等有关潜在并发症：急性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭知识缺乏：缺乏自我照顾的有关知识

限制水和高钾食物（柑桔、香蕉、西瓜等）和药物:明显少尿时

适量蛋白：肾功能正常时，每天1克/公斤体重氮质血症时，应每天0.6-0.8克/公斤体重

高生物价的动物蛋白为主，忌食大量植物蛋白

充足的热量：减轻肾脏负担

饮食护理：

低盐：急性期严格限制钠的摄入，盐<3g/d急性肾小球肾炎(AGN)

体液过多护理措施病情观察症状比较明显需卧床４—6周

1—2年应避免重体力活动和劳累

休息：

急性期病人绝对卧床休息急性肾小球肾炎(AGN)

护理措施用药护理：观察利尿剂的疗效和不良反应自我监测病情与随访的指导

急性肾炎完全康复可能需要1—2年

休息和活动

病人患病期间应加强休息，痊愈后可适当参加体育活动，以增加体质，但应注意避免劳累

预防上呼吸道和皮肤感染

向病人介绍保暖、加强个人卫生等预防上呼吸道或皮肤感染的措施。告知患者患感冒、咽炎、扁桃体炎和皮肤感染后要及时就医治疗急性肾小球肾炎(AGN)

健康指导

急进性肾小球肾炎

RapidlyProgressive

Glomerulonephritis(RPGN)肾小球肾炎(Glomerulonephritis

)

急进性肾小球肾炎（简称急进性肾炎）是一组以少尿、血尿、蛋白尿、高血压、水肿等急性肾炎综合症为临床表现，肾功能急剧恶化，短期内出现急性肾衰竭的临床综合症。概念:急进性肾小球肾炎(RPGN)

概念病理特点:肾小球囊腔内广泛新月体形成,故又称之新月体性肾小球肾炎肾小囊上皮细胞增生形成新月体急进性肾炎（RPGN）急进性肾炎（RPGN）

临床特征：

急性肾炎综合征肾功能急剧恶化早期出现少尿性急性肾衰竭病理表现：新月体

免疫病理分型

1、Ⅰ型——抗GBM抗体型（青、中年）2、Ⅱ型——免疫复合物型（我国多见）3、Ⅲ型——非免疫复合物型（预后好）4、Ⅳ型——抗GBM（+）、ANCA（+）5、Ⅴ型——抗GBM（-）、ANCA（-）诊断一、急进性肾炎综合征：1、进行性少尿或无尿2、肾功能进行性恶化3、中度贫血或进行性加重二、免疫学检查：1、抗GBM抗体阳性（Ⅰ型）2、ANCA（+）（Ⅲ型）3、CIC（+），C3（Ⅱ型）三、B超影像学检查：双肾增大四、光镜：新月体实验室检查一、尿液检查：蛋白尿、血尿二、免疫学检查:CIC(+)、C3↓三、血液检查：中、重度贫血四、肾功能检查：BUN、Scr进行性升高五、B超检查：双侧肾脏增大

治疗强化疗法替代治疗血浆置换冲击疗法四联疗法对症治疗肾脏替代治疗选择腹膜透析血液透析肾移植血液透析腹膜透析肾脏移植护理1.同肾小球肾炎2.观察患者有无急性肾功能衰竭的表现3.重点观察尿量、体重的变化护理潜在并发症：急性肾衰竭病情监测：及时识别急性肾衰竭的发生：尿量；血肌酐、血尿素氮及内生肌酐清除率的变化、血清电解质及其恶心、呕吐等。用药护理：严格遵医嘱用药，观察激素、免疫抑制剂、利尿剂使用的疗效及不良反应

⑴出现皮肤、尿路、呼吸道等处的感染灶，遵医嘱使用抗生素；⑵服用糖皮质激素及细胞毒药物时的注意事项。⑶观察激素及细胞毒药物的治疗反应，及可能出现的副作用。如糖皮质激素可引起水钠潴留、上消化道出血、精神症状、继发感染、骨质疏松等，环磷酰胺可致脱发、出血性膀胱炎、骨髓抑制、肝功能损害、消化道症状等。用药护理糖皮质激素及细胞毒药物注意事项①口服激素应饭后服用，以减少对胃粘膜的刺激；②长期用药应补充钙剂和维生素以防骨质疏松；③积极预防感染，指导病人作好口腔、皮肤、会阴部等的清洁卫生；必要时行保护性隔离。④注意多饮水，以促进药物从肾排泄，对脱发病人要作好解释，以减少其顾虑。

⑤要严格遵医嘱服药，不可擅自停药和减量。健康教育⒈积极预防和控制感染，避免受凉和感冒。⒉加强对其他肾小球疾病的治疗，以防止本病的发生。⒊休息

4.自我监测与随访的指导

慢性肾小球肾炎

ChronicGlomerulonephritis

（CGN）肾小球肾炎(Glomerulonephritis

)

慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是一组以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为临床表现的肾小球疾病。概念:慢性肾小球肾炎(CGN)

概念慢性肾小球肾炎(CGN)临床特征基本表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿病程长,病情迁延，病变缓慢进展肾功能有不同程度减退，最终将发展为慢性肾衰竭慢性肾小球肾炎(CGN)

病因尚不清楚绝大多数由各种病因，不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来少数由急性肾炎治疗不彻底反复发作迁延不愈发展而来,急性肾炎病情迁延一年以上慢性肾小球肾炎(CGN)临床表现

多数起病缓慢、隐匿基本表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿不同程度肾功能减退，时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭发生于任何年龄，以青中年为主，男性多见非特异表现：早期可有乏力、疲倦、腰痛、纳差慢性肾炎进程主要取决于病理类型，但感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种、以及高蛋白、高脂或高磷饮食可促使肾功能急剧恶化慢性肾小球肾炎(CGN)高血压常为持续中等以上程度升高，也可呈间歇性以舒张压升高为特点用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂等降压药可得到控制患者可有眼底出血、渗出、视乳头水肿若控制不好，肾功能恶化较快，预后较差慢性肾小球肾炎(CGN)水肿可有可无，常出现在眼睑、颜面及双下肢一般为轻度水肿，少数可出现重度水肿贫血蛋白质大量丢失引起营养不良晚期促红素分泌减少,贫血加重慢性肾小球肾炎(CGN)尿异常改变：蛋白尿：常为中等量以上非选择性蛋白尿血尿：肉眼血尿或镜下血尿，90％以上为变形红细胞血尿可有管型尿肾功能：早期正常或轻度受损，可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现，最终进入慢性肾衰竭期慢性肾小球肾炎(CGN)诊断要点:蛋白尿持续1年以上,伴血尿、水肿、高血压、和肾功能不全，排除继发性肾炎、遗传性肾炎、慢性肾盂肾炎后，可诊断为慢性肾炎慢性肾小球肾炎(CGN)治疗原则：防止和延缓肾功能减退、恶化，改善临床症状及防治合并症。慢性肾小球肾炎(CGN)慢性肾小球肾炎(CGN)治疗措施：

饮食调整：优质低蛋白、低磷、

降压治疗：低盐饮食和使用降压药抗血小板解聚药：大剂量双嘧达莫或小剂量阿司匹林

防治引起肾损的预防与防治各种感染禁用肾毒性药物各种原因及时治疗高脂、高尿酸血症

降压治疗：为控制病情恶化的重要措施理想血压控制水平依蛋白尿而定：蛋白尿>1g/d,BP<＝125/75mmHg蛋白尿＜1g/d,BP<＝130/80mmHg首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）代表药物：卡托普利，贝那普利或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）代表药物：氯沙坦慢性肾小球肾炎(CGN)

护理评估⒉身体评估

⒈健康史

⒊辅助检查⒋社会、心理状况

护理评估询问病人有无感染、劳累、妊娠、脱水或使用肾毒素等诱因；病前有无上呼吸道感染和皮肤感染等病史。既往有无急性肾炎病史，发病时间及治疗后情况如何。⒉身体评估

⒈健康史

⒊辅助检查⒋社会、心理状况

护理评估评估病人的皮肤、眼睑有无苍白；有无水肿，水肿的部位、程度及特点；有无高血压、程度如何；有无心肌损害体征。⒉身体评估

⒈健康史

⒊辅助检查⒋社会、心理状况

护理评估尿一般检查中尿蛋白情况，有无多形性的红细胞及颗粒管型。肾功能检查有无GFR下降，血肌酐、尿素氮是否增高。有无贫血、血脂改变。血清补体Ｃ３是否正常。Ｂ超检查双肾有无缩小等改变。肾活组织检查结果。⒉身体评估

⒈健康史

⒊辅助检查⒋社会、心理状况

护理评估慢性肾炎病程长，长期服药治疗效果不理想，同时又逐渐失去了正常的工作、学习和生活条件，使病人及家属感到焦虑不安，有的病人因经济原因出现担忧。服用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素类药物者多担心发生脱发、肥胖等副作用，因而病人心理负担过重，后期病程恶化，肾衰竭，病人常产生悲观绝望情绪。⒉身体评估

⒈健康史

⒊辅助检查⒋社会、心理状况护理诊断⒈体液过多与肾功能受损，肾小球滤过率下降导致水钠潴留等有关。⒉营养失调：低于机体需要量与限制蛋白饮食、低蛋白血症、肠道吸收障碍等有关。⒊焦虑与病程冗长、疾病的反复发作、预后不良有关。⒋潜在并发症感染、慢性肾衰竭。护理——心理护理疾病特点：

1、病程长、不能根治、且有肾功能不全可能

2、易反复、药物起效慢

3、服用免疫抑制剂、激素等的副作用慢性肾小球肾炎(CGN)慢性肾小球肾炎(CGN)护理要点：向病人解释各项检查的目的、方法等，使病人理解其必要性，从而自觉配合作好检查。介绍所用药物的常见副作用及其防治方法，积极配合治疗。让病人了解引起慢性肾炎反复发作及加重的因素，如感染、劳累、妊娠、使用肾毒性药物(如氨基甙类抗生素、抗真菌药等)，指导病人注意避免长期的精神紧张、焦虑、抑郁等，以免加重病情、加速肾功能的衰退。低盐、低磷饮食：盐摄入量<3克/日优质低蛋白饮食：0.6-0.8克/公斤体重/日，其中50％以上为优质蛋白热量要充足：适当增加碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例。既保证营养，又减少蛋白质代谢产物足够的维生素其他参考急性肾炎护理——饮食护理慢性肾小球肾炎(CGN)急性、急进性、慢性肾小球肾炎区别AGNRPGNCGN起病急更急骤慢性迁延蛋白尿有有有血尿有有有水肿有有有高血压有有有肾功一过性肾功减退短期内肾功衰竭可有不同程度减退病理类型CAP增生性新月体多种病理类型病史发病前1—3周有溶链感染史可有前驱呼吸道感染史无/感染可使病情加重发病年龄儿童（2—6岁）中青年/老年男性中青年男性多见AGNRPGNCGN一般治疗卧床休息低盐饮食—急性期低蛋白饮食—氮质血症限制液体量—少尿时同左同左抗感染青霉素10—14天无感染时不用无感染时不用对症治疗水肿、高血压、尿毒症同左同左激素治疗不宜应用尽早强化治疗不主张应用细胞毒药不宜应用尽早强化治疗不主张应用血浆置换不宜应用尽早应用，10次左右不宜应用透析少数发生ARF者应用合并急性肾功能衰竭指征者少用肾移植有自愈倾向，不用病情静止半年后极少应用急性，急进性，慢性肾小球肾炎区别病例分析﹙一﹚患