病室新护士护理文书培训

31病室新护士护理文书培训吴荣华02021/1/5Contents新护士护理文书常见问题1三测单绘制问题2临时医嘱单的签字问题3护理记录书写问题12021/1/5护理文书书写内容病历归档护理文书体温单医嘱单护理记录单22021/1/5护理文书书写内容非病历归档护理文书护理相关告知书入院告知书保护性约束知情同意书病区护理交班志护理评估表32021/1/5三测单绘制常见问题发热患者记录缺少连续性洗肠记录缺失大便次数，无尿的记录4入院、出院时间处存在问题2021/1/5三测单的绘制诊疗事件：“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等。除“手术”不写时间外，其余均要求填写时间具体到分钟；转入时间由转入科室填写。52021/1/5

入院、出院时间处存在问题

1、入院时间标记，发生时间为入科时间，显示时间为就近原则。四测标记在显示时间点，并且四测不能缺（经常发现患者上午入科，下午三点做的四测就录制在3点了，这个谢辉有出现过，单独教过）2、出院时间点，今出标记在11：00，明日出院标记第二天7：0062021/1/5三测单的绘制72021/1/5

洗肠，大便次数，无尿的记录

1、三测单依赖实习同学，画过后无人检查。2、洗肠前大便次数，洗肠的次数和洗肠后大便次数需要登记（由执行护士观察和记录）。3、血管假性动脉瘤的患者，许多都是肾衰患者，无尿的标记错误，（-或者0表示）4、胰腺炎患者肠麻痹时无大便，使用通便药后大便次数经常很多，三测单无明显体现。82021/1/592021/1/5三测单的绘制何为发热（曾经看到莎莎把37.4定位发热）发热时三测单连续性的绘制总是缺少1、体温在37.5~38.4时，应该在发热时间点后连续三次。（如19点发热，23，3，7点）2、体温在38.5~39.0时，连续四次。3、超过39.0时，连续六次都必须有记录。且每次体温还需同步到护理记录单102021/1/5三测单的绘制39.0度以上，行物理降温后0.5-1小时内复测体温，标在同一点的三测单降温体温栏内，护理记录也要求书写。112021/1/5三测单的绘制入院/转入患者前三天，每天三次（7、15、19）发热后降至正常3天，每天3次，后每天一次手术后7天内每天3次122021/1/5三测单的绘制出院

今天出院标在11：00（除特殊情况外）

明日出院标在次日7：00132021/1/5三测单的绘制脉搏短绌时，三测单要分别标出脉搏和心率以红圈“○”表示心率，红点“●”表示脉搏，二者之间用红色直线填满142021/1/5三测单的绘制血压、体重的记录新入院患者首次血压、体重，以及住院期间每周1次的血压、体重常规记录在体温单对应日期的栏目内；因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车/轮椅”或“卧床”表示。7岁以下的患儿入院时不要求记录血压。152021/1/5三测单的绘制身高的记录患者入院时视病情测量身高并记录。162021/1/5三测单的绘制药物过敏史的记录患者如有药物过敏史，在体温单“住院第1天”相应栏内用红笔填写过敏药物名称。入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目内填写药名。172021/1/5长期医嘱单医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的长期医嘱停止。长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次182021/1/5临时医嘱单临时医嘱单是用来记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的，一般仅执行一次、有效时间在24小时之内的书面医嘱；部分医嘱有限定的执行时间，如手术、检查等，有效时间可在24小时以上。192021/1/5临时医嘱单“st”医嘱是要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱禁食、备皮等医嘱由通知患者的护士在执行护士签名栏签名，执行时间为通知患者的时间202021/1/5临时医嘱单因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。212021/1/5临时医嘱单医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”二字，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名222021/1/5临时医嘱单需要双签名的（血型、合血、输血）232021/1/5护理文书书写基本要求护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。242021/1/5护理记录单病情观察、护理措施及效果简要、客观记录护士通过看、问、听、查、交流等方法，了解的患者病情状况（主要记录阳性症状与体征），以及根据医嘱和患者实际情况采取的护理措施及效果。追踪效果并记录252021/1/5护理记录单常见问题发热患者记录缺少连续性术后第一天的病情记录缺少针对性26手术当天生命体征监测未按要求书写病情记录，每班记录存在缺失病情变化后，跌倒和压疮评估不及时2021/1/5护理记录单手术、介入后患者病危、病重患者特殊检查后病情变化时首次记录护理文书要改日期，系统默认入院日期272021/1/5手术患者手术名称要正确，第一次记录要有体温282021/1/5手术患者按护理常规监测生命体征术后宣教变化时护理记录术后评估292021/1/5护理记录单病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应当具体到分钟。（每次书写时要标注病情，医嘱改变情时要在病情栏内记录）护理记录体现个性化，有观察重点、针对性的护理措施与效果等。302021/1/5护理记录单管路情况根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。首次记录24小时尿量要以实际时间为准。312021/1/5护理记录单322021/1/5所有入院时都进行风险评估，高危压疮在护理记录单上体现分值及措施动态评估：高危压疮一周后，术中时间超过2H,病情变化时再度评估，评估是高危的在护理记录单上体现分值及措施皮肤病情观察一栏我院落实预防压疮的有效护理措施风险评估

伤口记录伤口覆盖了敷料的：对伤口的描写只在换药时描述即可备注：皮肤好的描述为完整有问题的皮肤描述为：压疮、破损、青紫、刮痧、浸渍等好转、减退、缩小至CMXCM或者同前伤口暴露：每班对皮肤处进行描述；332021/1/5A患者入院时（转入时）B高危患者一周后C患者病情变化时（动态评估）D患者跌倒后重点难点跌倒记录什么时候写342021/1/5睡眠紊乱意识障碍视力障碍有体位性低血压表现排尿排便需要他人帮助行走不稳使用特殊药物病情变化跌倒记录怎么写352021/1/5危急值的书写问题1、接到危急值后，因医生没有处置就没写。其实我们科室许多肝硬化的病人，凝血PT里面经常有危急值，但医生无医嘱处置，但是护士的书写必须要有，如预防碰伤，跌倒等。还有高钾，低钾，高钠，心肌酶等。362021/1/5抢救记录的书写病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况；何时采取何种救治措施使用简易呼吸器及呼吸机的患者，要在病情栏内据实描述，生命体征栏内只记录自主呼吸抢救记录应10-15分钟描叙一次生命体征372021/1/5抢救记录的书写静点升压药、降压药物应记录每分钟多少滴。改变滴数或停用时也要记录。如：原已有升压药物静点，病情变化时血压测不到，应记录为：加快升压药滴速至x滴/分,并在30分钟内有复测结果。382021/1/5抢救记录的书写病人呼吸心跳停止后，血压就应该为“0/0”，心电监护上的数据（心率、呼吸、血压、血氧）为建立人工循环后的数据，记录时要注意区别。心跳停止后不可能有血压，请大家注意！392021/1/5抢救记录的书写每个用药时间相对应的体征栏及记录栏内都应有体征、病情及用药效果观察记录，病人的心率（有心电监护时）或脉搏（无心电监护时，脉搏微弱摸不到时要用听诊器听心率，记录在心率栏并在记录栏中如实书写）、呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时）、瞳孔、意识状态栏不能空项，如为0必须如实填写0。402021/1/5抢救记录的书写病人呼吸心跳停止后，血压就应该为“0/0”，心电监护上的数据（心率、呼吸、血压、血氧）为建立人工循环后的数据，记录时要注意区别。有心电监护病人呼吸、心跳停止后在病情栏内记录：呼吸、心跳停止，心电监护示呈直线。412021/1/5抢救记录的书写心电示波为室颤时应描叙为：患者心电示波为室颤遵医嘱与双向非同步电除颤一次，能量200J。422021/1/5抢救记录的书写抢救时间(开始抢救的时间和抢救结束的时间)要与抢救记录的相关内容一致。如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患者死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病案首页上的患者死亡时间一致432021/1/5抢救记录的书写用药的同一时间内病情变化栏不可写停止抢救。应推后几分钟，停止抢救时间、尸体料理时间、死亡小结时间必须错开几分钟。抢救急、重、危患者不能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。家属对死亡有争议时必须马上补记。442021/1/5抢救记录的书写病人的心率或脉搏呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时）、瞳孔、意识状态的内容需记录至停止抢救的同一时间。危重病人出院、转科、转院也都要测量生命体征，观察意识、瞳孔并做好记录。已死亡的病人按出院走的，生命体征数据不能为“0”452021/