心理危机干预 第二章

心理危机干预——心理急救第二章应激反应与应激障碍应激反应与应激障碍概述应激反应：个体因为应激源所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化，常称为应激身心反应。（1）心理应激长期作用影响健康（2）应激反应并非完全有害

是人对环境变化的一种适应（3）应激性锻炼有利于健康人格和体格的健全。第一节应激的精神卫生问题应激的情绪反应（1）焦虑：是心理应激反应中最普遍的反应，是人们预期将要发生危险或不良后果时所表现出的紧张、恐惧和担心等综合性情绪。适度的焦虑可以提高人的警觉水平，促使人们投入行为，以适当的方式应对应激源。过度的焦虑则妨碍人们做出符合理性的判断和决定。（2）恐惧：是企图摆脱、逃避某种危险情境时的情绪体验（3）抑郁：表现为悲观、失望、孤独、寂寞、厌世等综合性消极情绪。（4）愤怒：是由于外界的干扰使目的和愿望不能达到，造成紧张积累所产生的情绪体验。愤怒时的一系列变化均具有攻击性意义，有助于克服障碍。但过度愤怒则可丧失理智，失去自控而导致不良后果，尤其是对心身健康不利。美国曾对926名患过心肌梗塞男子的随访研究表明：情绪反应测验中得分高者（即易愤怒者）比得分低者（即情绪平衡者）死于心肌梗塞的几乎高出三倍。应激的行为反应（1）逃避与回避（2）退化与依赖（3）敌对与攻击（4）无助与自怜（5）物质滥用应激障碍：

应激反应超出一定强度或持续时间超过一定限度，并对个体社会功能和社会交际产生影响事才构成应激障碍。应激反应不等于应激障碍应激障碍问题（1）灾后特定精神障碍（2）非特定悲伤反应（3）其他健康相关问题（4）长期慢性的生计相关问题（5）资源丧失（6）青少年特定问题受灾人群亚健康状态PTSDASD自杀酒精依赖抑郁焦虑灾后人群特定精神障碍分布应激障碍的诊断与鉴别应激障碍的诊断与鉴别应激障碍病程及严重程度标准：（1）如仅持续仅为1-2天，不应诊断为应激障碍；（2）持续7天以上，考虑应激障碍的论断；（3）若其严重程度如果已经影响工作学习及生活，或有自杀行为，则是应激障碍。应激障碍的分类

根据临床表现及病程长短可分为：（1）急性应激障碍(ASD)（2）创伤后应激障碍（PTSD）（3）适应性障碍应激障碍分类标准

(1）我国现行的精神疾病分类系统（中国精神疾病—心理障碍分类与诊断标准CCMD-3）

(2）世界卫生组织的精神疾病分类系统（世界卫生组织标准ICD—10）

(3）美国精神疾病分类系统（美国标准DSM-IV）

急性应激障碍（acutestressdisordersASD）

由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍。是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因，患者在受刺激后立即（1小时之内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。判断心理创伤事件的三标准：第二节急性应激障碍1发病在时间上与精神刺激有关。2症状与精神刺激的内容有关。3病程与预后与及早消除精神因素有关。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。4本障碍急性或亚急性起病，经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。5本症不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍和精神病性障碍。6可发生在各年龄期，多见于青壮年，男女发病率无明显差异。急性应激障碍创伤后应激障碍的区别：1、发病较快：急性应激障碍在灾害事件后马上发病，患者在受刺激后立即（1小时之内）发病，症状往往在24－48小时后开始减轻，一般持续时间不超过3天。2、病程较短：急性应激障碍一般病程时间也不超过1个月。如果症状存在时间超过4周，要考虑诊断为“创伤后应激障碍”。创伤后应激障碍是在灾害事件后发病，而症状已经持续一个月以上。

ASD致病原因：1致病直接原因

强烈或持久的精神刺激因素是导致本病发生的直接原因。这些因素既可以是火灾、地震、交通事故、亲人死亡等，也可以是持久而沉重的情感创伤，如家庭不睦、邻里纠纷、工作严重挫折、长期处于外界隔离等。当精神刺激因素达到一定的强度，超过个人的感受阈值、耐受阈值，即可造成强烈的情感冲击，使个人失去自控能力，产生一系列精神症状。2致病的个体因素

急性应激障碍出现与否以及严重程度，除刺激本身的特征和程度外，还与病人体验到内心冲突的严重程度密切相关，如个体的心理素质、应对方式、当时躯体健康状态等。个人当时的健康状态：慢性躯体疾病、月经期、产褥期、过度疲劳等。病人的心理社会背景：所受教育、爱好、愿望、价值观念等有关。有家族精神病遗传史及个人易感素质者，在遭受强烈刺激时，较易发生本病。ASD症状临床表现：临床表现：历时数分钟或数小时恢复正常，或进入意识朦胧状态。在灾害事件发生时，幸存者会很快出现极度悲哀、痛哭流涕，进而出现呼吸急促，甚至短暂的意识丧失。初期为“茫然”阶段，以茫然、注意狭窄、意识清晰度下降、定向困难、不能理会外界的刺激为特点；随后，患者可以出现变化多端、形式丰富的症状，包括对周围环境的茫然、激越、愤怒、恐惧性焦虑、抑郁、绝望以及自主神经系统亢奋症状，如心动过速、震颤、出汗、面色潮红等。有时，患者不能回忆应激性事件。A.反应性朦胧状态：表现对周围环境不能清楚感知，难以进行交谈，有自发言语，语句凌乱，动作杂乱，偶有冲动，或有幻觉，事后部分或全部遗忘。可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，称心因性意识模糊状态。B.反应性木僵状态：表现为运动性抑制，如目光呆滞、情感迟钝、不言不语，对外界刺激无反应。表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称心因性木僵。C.反应性兴奋状态：表现为运动性兴奋，如话多、喊叫，其内容往往与心理创伤有密切关系，并伴有情绪反应，出现冲动、激越等。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，出现情绪兴奋、欣快、言语增多，并有夸大特点，内容与精神因素有关，易被人理解，有时亦可出现伤人、毁物行为，多数伴失眠，称心因性躁狂状态。D.出现情绪低落，抑郁、愤怒、悔恨、沮丧、绝望、自责自罪，严重时有自杀行为，并有失眠，噩梦多、疲乏、难以集中注意力、对生活缺乏兴趣，对未来失去信心，但无精神运动抑制现象。症状缺乏晨重夜轻的变化，情感和行为多能为旁人所理解，与外界接触尚好，称为急性心因性抑郁状态。上述症状多为混合出现，但也可单独出现。在应激源消除后，一部分人可在几天至一周内恢复，这些症状往往在24～48小时后开始减轻，一般持续时间不超过3天。如果症状存在时间超过4周，应该考虑诊断为“创伤后应激障碍”。ASD诊断标准ASD症状主要表现为分离、再历、回避和过度警觉。具体地说：（1）分离：包括麻木、意识涣散、人格解体、现实感丧失、分裂性遗忘；（2）再历：包括与创伤事件相关的想象、思考或悲痛的再次出现；（3）回避：指对创伤事件相关的思考、情感或地点等的回避；（4）过度警觉：指焦躁不安、失眠、易怒、高度警惕、注意力难以集中。ASD诊断标准当人们对创伤事件的反应同时满足下述几个条件时，在临床上就可以被诊断为ASD：（1）暴露于创伤事件并伴随强烈的恐惧感、无助感或厌恶感；（2）至少存在3种分离症状；（3）至少存在1种再历症状；（4）明显的回避；（5）明显的过度警觉；（6）持续时间为2天到1个月。美国诊断标准（DSM-IV-TR）在DSM-IV-TR中，急性应激障碍的诊断标准如下：1．患者曾暴露于创伤性事件，存在以下二者：（1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的（或几乎会招致）死亡或严重损伤，或者涉及到自己或他人躯体的完整性会遭到威胁的事件。（2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。美国诊断标准（DSM-IV-TR）在DSM-IV-TR中，急性应激障碍的诊断标准如下：2．在体验这种令人痛苦事件之时或之后，患者会表现出下列3项以上分离性症状：（1）麻木、脱离、或没有情感反应的主观感觉；（2）对他（或她）周围的认识能力有所减低（例如，“发呆”）；（3）现实解体；（自发地诉说外部世界的性质发生了改变，因而显得不真实，如感到现实世界疏远、缺乏生气、似乎是假的或者像舞台，人们在上面表演着规定的角色。而不是自己的精神活动或身体的性质改变。病人一般知道这种改变是不真实的，否则为现实解体妄想。）（4）人格解体；（一种知觉障碍，特征为自我关注增强，但感到自我的全部或部分似乎是不真实、遥远或虚假的；这种改变发生时，感觉正常而且情感表达能力完整。觉得身体某部变大、变小、分离、嵌合、空虚。自知力一般能保留，否则为人格解体妄想。）（5）分离性遗忘（即，不能回忆该创伤的重要方面）

美国诊断标准（DSM-IV-TR）在DSM-IV-TR中，急性应激障碍的诊断标准如下：3．以下列I种以上的方式，持续地重新体验到这种创伤事件：反复的印象、思想、梦、错觉、闪回发作、或这种体验的生动再现感；或者是回忆到上述创伤事件时的痛苦烦恼。4．对于能引起创伤回忆的刺激，作明显的回避（例如：思想、感受、谈话、活动、地点、人物）。5．明显的焦虑或警觉增高症状（例如，难以人睡、激惹、注意不集中、警觉过高、过分的惊吓反应、坐之不安）。美国诊断标准（DSM-IV-TR）在DSM-IV-TR中，急性应激障碍的诊断标准如下：6．此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损，或者影响了患者继续其必需的事业，例如花了不少时间去告诉家人这些创伤体验以期获得帮助。7．此障碍至少持续2天，最多不超过4周；并发生于创伤事件之后4周之内。8．此障碍并非由于某种物质（例如，某种滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应，也不可能归于短暂性精神病性障碍，而且也不只是已有的轴I或轴II障碍的恶化加重。

国际诊断标准（ICD-10-E）在ICD-10-E中，急性应激障碍称为急性应激反应（AcuteStressReaction，ASR），其定义及诊断标准如下：异乎寻常的应激源的影响与症状的出现之间必须有明确的时间上的联系。症状即使没有立刻出现，一般也在几分钟之内。此外，症状还应:

（1）表现为混合性且常常是有变化的临床症状，除了初始阶段的“茫然”状态外，还可有抑郁、焦虑、愤怒、绝望、活动过度、退缩，且没有任何一类症状持续占优势；（2）如果应激性环境消除，症状迅速缓解；如果应激持续存在或具有不可逆转性，症状一般在24－48小时开始减轻，并且大约在3天后往往变得十分轻微。本诊断不包括那些已符合其它精神科障碍标准的患者所出现的症状突然恶化。但是，既往有精神科障碍的病史不影响这一诊断的使用。包含：急性危机反应、战场疲劳、危机状态、精神休克。中国诊断标准（CCMD-3）对急性应激障碍的识别有以下几点：遭遇过创伤性事件；有分裂性症状；有三大核心症状（持续地重新体验、回避、警觉性增高）；社会功能障碍；症状至少持续2天，最多不超过4周；并发生于创伤事件之后4周之内。急性应激障碍的评估急性应激障碍访谈问卷（ASDI）Bryant，Harvey，Dang和Saekvillc（1998）依据DSM-IV的诊断标准，开发了急性应激障碍访谈问卷（ASDI）。ASDI是结构化的临床访谈问卷，由19个项目构成。ASDI具有较好的内容效度和同时效度，其项目的内部一致性信度为0.90，再测信度为0.88。Bryant，Moulds等人（2000）在ASDI的基础上又开发了自评的急性应激障碍量表（ASDS）。ASDS的19个项目主要评价ASD症状的严重程度。量表采用Likert5点计分。量表的α系数为0.96，27天间隔的再测信度为0.94。急性应激障碍的评估斯坦福急性应激反应问卷（SASRQ）斯坦福急性应激反应问卷(SASRQ)由多个分量表组成，包含30个项目。量表采用Likert5点计分。量表具有较好的信度，结构效度、区分效度、聚合效度、预测效度也都令人满意。SASRQ主要用于评价ASD的症状表现，无法对ASD做出诊断。急性应激障碍的评估儿童急性应激反应问卷（CASRQ）儿童急性应激反应问卷(CASRQ)是一自评式的诊断ASD的工具，施测对象为9～15岁的儿童和青少年。该问卷包括48个项目，采用Likert3点计分。CASRQ不仅能够用于ASD的诊断，还可用于评估症状的严重程度。急性应激障碍的评估儿童急性应激核查表（ASC-Kids）儿童急性应激核查表(ASC-Kids)是Kassam-Adams(2006)开发的一个简洁实用的诊断儿童和青少年ASD的自评量表。ASC-Kids的适用人群是8～17岁的儿童和青少年。急性应激障碍干预的基本方法治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁、紧扣重点。灾难发生后24-48小时之间是理想的干预时间，在事件发生后24小时内不进行心理危机干预。基本方法心理干预为主药物治疗为辅1心理面谈2放松技术3创伤后心理减压法4药物治疗应激的预防（1）控制应激源（2）改善应对水平（3）寻求支持（4）适当运动（5）药物控制（6）心理治疗案例某女，52岁，银行干部，大专文化2天前的傍晚，其子与女朋友在公园里约会时，被歹徒杀害。当晚，患者获知噩耗后，赶往公安机关。在其子及未婚媳妇尸体旁，患者当即晕厥。数分钟后醒来，出现言语不连贯，意识清晰度下降,不认识亲人，拒绝承认尸体是自己的孩子。反复念叨：“他们到外面玩去了，你们不要开玩笑,这是什么地方？”“他们不会死的，他们是和妈妈开玩笑，想吓唬妈妈的,他们去旅行结婚了”。给服镇静剂后，方安静下来。第二天醒来后，出现情绪波动明显，时常嚎啕大哭。反复责备自己：“那天，我要是把他们留在身边就好了”。对别人的劝解十分反感，容易被激怒,情绪波动非常明显。入院后表现情绪激动，坐立不安，不配合，不愿意多说话，定向力障碍，检查不合作，难以建立正常交谈。诊断：急性应激障碍治疗：经对症治疗，结合心理治疗和支持治疗，3天后意识清晰，定向力恢复，可以建立接触，10天后出院。对应激事件发生后的情况无法全部回忆。建议门诊复诊。创伤后应激障碍创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD），又称延迟性心因反应（delayedpsychologicalcreaction），是由于受到异乎寻常的、突发性、威胁性或灾难性应激性事件或处境，导致个体延迟出现和长期持续存在的心理障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。特点：创伤性事件、巨大的痛苦、症状延迟、创伤性体验、个体危险因素五个方面第三节创伤后应激障碍创伤后应激障碍（1）创伤性事件导致产生PTSD的事件，是发生在一个人经历或目睹，往往具有异常惊恐或灾难性质的、威胁生命的事件。这类事件包括战争、地震、严重灾害、严重事故、被强暴、受酷刑、被抢劫、目睹暴力造成的死亡或他人惨死等。这类事件称为创伤性事件。（2）巨大的痛苦

几乎所有经这类事件的人都会感到巨大的痛苦，常引起个体极度恐惧、害怕、无助感、深度的悲伤或忧伤。尤其是在原本就存在一些轻微或潜隐心理困扰的人身上，会因而引发严重反应。包含滥用酒精药物等，企图舒缓压力，甚至可能让人丧失斗志，在极端情况下也有不少自杀的案例，包括儿童和青少年。第三节创伤后应激障碍创伤后应激障碍（3）症状延迟

潜伏期一般为数月至半年内，病程可长达数年，少数患者可持续多年不愈，而成为持久的精神病态。这一点PTSD与ASD是有区别的。ASD指的是在创伤性事件发生后2日至4周之内发生的急性精神障碍。而PTSD是灾难事件发生1月后最为常见的精神障碍（4）创伤性体验

创伤性事件是PTSD诊断的必要条件，但不是PTSD发生的充分条件。虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，只有部分人最终成为PTSD患者。第三节创伤后应激障碍创伤后应激障碍（5）个体危险因素影响到PTSD的发生有关危险因素有：存在精神障碍的家族史与创伤后应激障碍病人既往史童年时代的心理创伤（如遭受性虐待、10岁前父母离异）性格内向及有神经质倾向创伤事件前后有其他负性生活事件家境不好、躯体健康状态欠佳等。如果有诱发因素存在、有人格异常或神经症病史，则可降低对应激源的防御力或加重疾病过程。第三节创伤后应激障碍

PTSD临床症状（一）核心症状1、重新体验（闯入性）症状PTSD最具特征性的表现是在重大创伤性事件发生后，患者有各种形式的反复发生的闯入性创伤性体验重现（病理性重现）。患者常常以非常清晰地、极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”，包括反复出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤性事件的重新体验（flashback，症状闪回，闯入性症状）。

PTSD临床症状（一）核心症状2、回避症状在创伤性事件后，患者对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。回避的内容不仅包括具体的场景，还包括有关的想法、感受和话题。患者不愿提及有关事件，避免相关交谈，甚至出现相关的“选择性失忆”。患者似乎希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中“抹去”。

PTSD临床症状（一）核心症状3、警觉性增高（易激惹）症状不少患者则出现睡眠障碍（难以入睡、易惊醒）、易激惹或易发怒、容易受惊吓，难以集中注意力等警觉性增高的症状。儿童PTSD症状

儿童与成人的临床表现不完全相同。年龄愈大，重现创伤体验和警觉性增高症状越明显；年龄越小，其临床表现就有其特殊性。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇；儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的限制常常描述不清恶梦的内容，时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。研究指出：儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。（二）儿童PTSD症状1．重新体验（1）儿童行动、摆弄或者感觉事件再发生。（2）儿童常有噩梦，且噩梦的内容不清晰。（3）儿童有事件的回放（回忆过去）或脑中反复跳出图象。2．回避（1）儿童也许避免谈论创伤事件。（2）儿童也许避免活动、接触也许提醒他创伤事件的地方或者人。（3）儿童在面对令人愉快的事上也许有麻烦与朋友和家庭相处，或者丢失兴趣。（4）儿童可能不表现出他的感觉或与他年轻的年龄不相适应。（5）儿童也许看自己将来没有希望，也许也担心在童年死去。（二）儿童PTSD症状3．应激增加（1）儿童容易受到情感伤害。（2）儿童有突然的悲伤、恐惧或者愤怒的感觉。（3）儿童感到紧张，跳动，慌张或者急躁。（4）儿童在学校有问题或麻烦，要被注意。（5）儿童有睡眠问题（三）共病：PTSD可以共病精神疾患，也可以共病心身疾病。共病精神疾患：焦虑、抑郁、睡眠障碍、物质依赖（酒精、药物）等多种精神疾患。共病心身疾病：高血压、支气管哮喘等、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病。（三）共病：PTSD共病研究据Roca等报道，对129名主诉记忆障碍的PTSD士兵（DSM-Ⅳ诊断标准）用临床心理测验量表（韦氏智力量表）以及症状自评量表（贝克抑郁量表、简明症状量表以及分离体验量表）分别检验患者的智能、记忆以及主观记忆方面的能力下降情况。结果发现：患者的记忆评分与智商、语言记忆指数等无相关，而与抑郁量表及简明症状量表等显著相关。提示PTSD患者主诉记忆障碍并不能真正反映记忆损害，相反它提示了共病情绪障碍的危险性。Engel等研究参加海湾战争的21224名美国士兵，其中诊断为PTSD的患者平均每人有6.7项躯体主诉，非PTSD患者仅1.2项主诉。（三）共病：PTSD共病研究Mayou等研究交通事故幸存者发现，PTSD还增加了高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病的患病危险性；并且，幼年有创伤经历的PTSD患者更易发生共病问题。如前述Brimes对8名空难幸存者的研究支持次此观点，研究发现，有2名患者幼年期曾有过创伤体验。Herman等经过研究指出，战争所致PTSD可持续50年，并且共病抑郁的患者自杀危险性亦增加。简而言之PTSD会给个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济等方面的负担。诊断标准美国诊断标准（DSM-Ⅳ-TR）1．患者曾暴露于某一创伤性事件，存在以下二种：（1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎招致的死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件；（2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。注：如是儿童，则代之表现为紊乱或激越的行为。诊断标准美国诊断标准（DSM-Ⅳ-TR）2．以下列1种（或多种）的方式持续地重新体验到这种创伤事件：（1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。注：如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。（2）反复而痛苦地梦及此事件。注：如是儿童，可能是令人可怕的梦而讲不清内容。（3）似乎创伤事件正在重现的动作或感受（包括这种体验、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生了意识清醒时或酒醉时）。注：如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。（4）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现强烈的心理痛苦烦恼。（5）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现生理反应。诊断标准美国诊断标准（DSM-Ⅳ-TR）3.对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤前不存在这种情况），如下列之3项以上：（1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。（2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。（3）不能回忆此创伤的重要方面。（4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加.（5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。（6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）。（7）对未来没有远大设想（例如，不期望有一个好的职业、婚姻、儿女、或正常生活享受）诊断标准美国诊断标准（DSM-Ⅳ-TR）4.警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列2项或以上：（1）难以人睡，或睡得不深；（2）激惹或易发怒；（3）难以集中注意；（4）警觉过高；（5）过分的惊吓反应。诊断标准美国诊断标准（DSM-Ⅳ-TR）5.病期（B、C及D的症状）超过1月。6.此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。7.分类：急性PTSD：病期在3月之内。慢性PTSD：病期在3月以上。延迟性PTSD：如症状在创伤事件后至少6月才发生。诊断标准诊断标准中国诊断标准(CCMD-3)1．主要表现创伤后应激障碍是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为：（1）反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想；（2）持续的警觉性增高；（3）持续的回避；（4）对创伤性经历的选择性遗忘；（5）对未来失去信心。诊断标准中国诊断标准(CCMD-3)2．症状标准（1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；（2）反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：①不由自主地回想受打击的经历；②反复出现有创伤性内容的恶梦；③反复发生错觉、幻觉；④反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；诊断标准中国诊断标准(CCMD-3)2．症状标准（3）持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；诊断标准中国诊断标准(CCMD-3)（4）对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往、对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。诊断标准中国诊断标准(CCMD-3)3．严重标准：社会功能受损。4．病程标准精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已1个月（2008年6月修订此条）。5．排除标准排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。上述三个诊断标准，是基本接轨的。必须注意，创伤后应激障碍诊断不宜过宽。必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断（如焦虑症、强迫症，或抑郁症等）可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断。。四、患病率和危险人群患病率●数据显示8%的男性和20%的女性会持续发展PTSD，大约有30%的这些个体会表现出持续整个后半生的慢性症状。●据美国精神病协会(AmericanPsychiatryAssociation，APA)统计，美国PTSD的人群总体患病率为1～14％，平均为8％，个体终生患病危险性达3～58％，女性约是男性的2倍。●德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.3%。●阿尔及利亚研究结果显示高达37.4%，同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群，高达19%。(四）患病率和危险人群患病率●交通事故后，无论受伤与否，约25％的儿童会患PTSD，且缺乏父母关爱的青少年受伤更易罹患本病。●幼年遭受躯体或性虐待，10～55％的患者成年后患PTSD，50~75％儿童PTSD患者症状会一直延续到成年。●青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。●Brimes对8名空难幸存者研究发现，按DSM-Ⅳ诊断标准，创伤后一周有4名患急性应激障碍，一个月后3名患PTSD，且2名共病抑郁障碍。(四）患病率和危险人群患病率●对海湾战争的3000住院士兵研究发现，有13％的士兵患有PTSD。●Goenjian等调查了1988年美国斯巴达克地区地震后的582名受灾者，74％患PTSD，22％患抑郁障碍。●Conlon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患者，一周后约75％患者主诉有强烈的精神痛苦，3个月后19％诊断为PTSD；交通事故后患者地早期精神痛苦严重程度、老龄、外伤严重程度等是PTSD患病的主要影响因素。五、心理评估在DSM-Ⅳ-TR中，三大核心症状共有17条。目前，PTSD的评估量表大多数是根据这17条进行编制的。1．临床医师专用PTST量表（Clinician-AdministeredPTSDScale，CAPS）CAPS包括30个项目。用以分析和诊断PTSD的全部17种症状。以及与其相关、经常可以观察到的特征。CAPS同时也包括社会与职业功能的评分，以及对病情的反应态度的评估。完整测试大约需要一个小时。若只进行症状测试以便于诊断，大约需要半小时。2．PTSD症状会谈量表（PTSDSymptomScaleInterview，PSS-I）由PTSD的17项标准症状组成问卷，并按0-3分的四个等级评分。完成时间约20分钟，可在临床上广泛应用。五、心理评估在DSM-Ⅳ-TR中，三大核心症状共有17条。目前，PTSD的评估量表大多数是根据这17条进行编制的。3．创伤后应激障碍自评量表(post-traumaticstressdisorderself-ratingscale，PTSD-SS)由包括PTSD的17项标准症状在内的24个项目组成。项目分为可划分为对创伤事件的主观评定、反复重现体验、回避症状)、警觉性增高和社会功能受损5个部分。采用5级评分法。4．事件影响量表（TheImpactofEventScale–Revised，IES-R）IES为15项，修订版（IES-R）为22项，包含了PTSD的三大核心症状。按0-4分的五个等级评分。完成时间为20-30分钟。五、心理评估在DSM-Ⅳ-TR中，三大核心症状共有17条。目前，PTSD的评估量表大多数是根据这17条进行编制的。5．创伤后应激的宾思量表（PennInventoryforPost-traumaticStress）问卷共26个项目，用于意外事件的受害者和退伍军人。6．与战争有关的PTSD密西西比量表（MississippiScaleforCombat-RelatesPTSD）问卷共35个项目，并按1-5分的五个等级评分。主要用于测量与战争有关的PTSD。7．创伤后诊断量表（Post-traumaticDiagnosisScale，PTDS）PTSD在评估时，开始用12个问题来检核个体可能遭受过的创伤事件。然后，用17项症状的四级评分法来评估过去30天内每项症状发生的频率。五、心理评估在DSM-Ⅳ-TR中，三大核心症状共有17条。目前，PTSD的评估量表大多数是根据这17条进行编制的。8．PTSD检测表（PTSDChecklist，PCL）有普通民众使用或军人使用的两种版本，17项症状作为评定项目。发生频率按4级评分法，严重程度按5级评分法。9．明尼苏达第二版的肯恩PTSD量表（KeanePTSDScaleoftheMMPI-2）由42个从明苏达人格测验第二版（MMPI-2）中抽取的项目组成。主要测定PTSD患者的异常人格特征。六、危机干预PTSD心理危机干预两阶段1、立即性处理（1）及时介入，给与情感支持，帮助宣泄其不良情绪，避免“节哀顺变，还能重来”等说辞，以免阻断情绪。（2）可通过医师处方，用低剂量镇静药物缓解，但避免药物滥用。六、危机干预PTSD心理危机干预两阶段2、后续处理（1）安排心理咨询与治疗（2）持续精神科协助下，必要科使用药物（3）如是犯罪事件受害人，应提供安全缓解，安排规律生活步调，帮助恢复。六、危机干预PTSD心理治疗1、认知行为疗法2、眼动脱敏疗法3、PTSD团体治疗4、社会家庭干预六、危机干预PTSD药物治疗1、抗抑郁药2、抗焦虑药3、抗惊厥药物4、非典型抗精神病药物案例胡某某，女，44岁，中学教师，大学文化。8年前，丈夫出差在外，突遇车祸而亡。在出差前，患者与丈夫曾为一件小事而“拌嘴”，丈夫一气之下，说出了：“我再也不回来了”的气话。夫过世后，患者悲痛欲绝，常常自责，认为是自己和丈夫吵架，导致丈夫再也无法回到这个家了。常常喃喃自语：“我要和他说清楚，我是要他回家的。我只是和他怄气，不是真正的不要他回家”。自此以后，无法继续上班，也不能继续担任教学任务。一直在家“休养”。在8年的时间里，患者很少外出，生活非常被动。对自己的孩子也无法很好地照顾。只能在婆婆的督促下，被动地干一些家务。常常呆坐一边，自言自语,不断地回顾当时夫妻吵架的情景，却很少回忆丈夫去世时的场景。在此期间，患者不愿意和任何人接触，即使是原来非常要好的同事，也不主动联系，更不和他们一起外出活动。在家庭的安排下，到国外亲戚家“休养”1年余，也从不外出，只是在家做家务，甚至没有离开过居住的城市。亲戚带其到一些旅游风景区游玩，她也要求尽快结束回家。案例本次是以“睡眠障碍”来住院治疗的。入院检查：患者意识清晰，对答切题,语调低沉，语速很慢，面部表情淡漠。谈及睡眠障碍的问题时，患者自述：每天晚上无法入睡,因为自从丈夫去世以后，几乎每天晚上做噩梦，梦见丈夫和自己吵架的情景。经常惊醒，所以害怕睡觉。谈及与丈夫吵架的情况时，患者情绪激动，反复强调自己不是故意不要丈夫回家的。患者自述：“我要和他说清楚，我是喜欢他的，我没有存心不让他回家”。谈及如何才能和丈夫说清楚时，患者承认自己曾经有过自杀的念头，认为只有这样才能和丈夫沟通。问及其自言自语的情况时，患者说：“我总觉得要和丈夫说清楚，我总觉得丈夫能够和我对话的，所以，我常自言自语，当然我知道他现在是听不见的”。至于工作和孩子的培养问题，患者表示从来就没有考虑过,认为这些已经不重要了。谈及和朋友之间的联系以及自己其它的生活兴趣等，患者均表示已经和绝大多数朋友没有任何交往了。原因是自己觉得有罪，对不起大家，不愿意“拖累”朋友。生活也没有了任何兴趣，也出来不外出，甚至自己的衣物也是家人帮助买的。案例诊断：创伤后应激障碍治疗过程：初期主要采用镇静剂和抗抑郁药物治疗。患者情绪基本稳定后，给予积极的支持性心理治疗和认知治疗。家属给予了充分的理解和配合，几乎是“无微不至”的关心和爱护。住院大约1周后，患者的睡眠问题开始有所改善。大约