临床疾病的健康管理-高尿酸血症与痛风患者的用药指导

高尿酸血症与痛风4月20日是“高尿酸日”，国际上将高尿酸血症的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。

之所以把4月20日定为高尿酸日，是因为“420”是高尿酸血症的诊断标准。发病机制篇01治疗篇03健康指导篇04目录教案分析篇05症状篇02发病机制篇尿酸：尿酸是人体内最强大的还原性物质，其还原作用强于维生素C，是灵长类动物寿命长于其他脊椎动物的重要原因。生理功能：尿酸通过清除体内许多有害的化合物，阻断动脉粥样硬化的发生和发展；另外尿酸能够提高智力。尿酸在免疫调节和抑制肿瘤发生方面发挥重要作用。血尿酸水平低于120umol/L时，机体易衰老，易发生自身免疫性疾病及肿瘤。在低盐状态下，尿酸是维持血压正常的重要物质。尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。一、概述一、概述高尿酸血症（HUA）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，即称为高尿酸血症。一、概述痛风

是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。它特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。属于代谢性疾病范畴。二、高尿酸血症分类高尿酸血症可分为：原发性高尿酸血症（1）原因未明的分子缺陷。（2）先天性嘌呤代谢障碍。继发性高尿酸血症多种急慢性疾病如血液病或恶性肿瘤、慢性中毒、药物或高嘌呤饮食所致的血尿酸产生增高或尿酸排泄障碍所致高尿酸血症。三、高尿酸与痛风痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。

血尿酸值越高痛风发生可能性越大。高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风，5-12%高尿酸血症发展为痛风。痛风的患者不一定高尿酸血症，1%的痛风患者血尿酸始终不高(自身差异）。1/3痛风患者急性发作尿酸水平不高（急性期应激机体负反馈调节、急性期肾脏尿酸排泄增多、患者饮食控制。三、高尿酸与痛风尿酸水平(umol/L)痛风发生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%尿酸水平与痛风发生率据流行病学统计，目前我国高尿酸血症（HUA）患者接近1.7亿，患病率达到了13.3%，且持续上升，已成为继高血压、高血糖、高血脂后的“第四高”。

同时，痛风病人也已超过了8000万，且以9.7%的年增长速度增加，预计2020年达到1亿，痛风已经成为及糖尿病后的第二大代谢疾病。四、流行病学特点年轻化高流行男>女40岁+易发沿海>内陆生活方式影响大，干预空间大！尿酸在人体内的转运五、发病机制外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢每天排泄约500-1000mg2/31/3肾脏排泄减少内源性尿酸生成增多外源性摄入增加尿酸水平高尿酸血症的发生痛风病因：五、发病机制嘌呤大量摄入高嘌呤食物（20%）内源性的嘌呤代谢生成尿酸（80%）尿酸血液中的尿酸饱和之后可以形成尿酸盐结晶尿酸盐结晶沉积在关节、肾脏等器官炎症异物沉积引起体内炎症反应炎症引起关节疼痛、肾绞痛等症状症状篇一、一般症状痛风的生化指标—高尿酸血症血尿酸是指37℃时血清尿酸的饱和浓度约为420μmol/L（7mg/dl）。血尿酸浓度超过正常范围的上限：即>420μmol/L（7mg/dl）。诊断标准：正常嘌呤摄入的情况下，不同日连续两次测得血尿酸值：超过7.0mg/dl，即可诊断为高尿酸（1mg/dl=60μmol/l)一、一般症状痛风的症状尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官(中枢神经系统除外),任何组织都有尿酸盐存在。发病急、快、重、单一、非对称第一跖趾关节多见。大关节受累时可有关节积液。数日可自行缓解，但反反复发作，间期正常发作逐渐影响多个关节。关节本身会受到损害，最终可造成关节畸形。二、并发症痛风，手指关节尿酸结石痛风，跖趾关节尿酸结石痛风，膝关节尿酸结石肾脏：尿酸性肾病、尿酸盐肾结石心脏：冠心病、心衰脑卒中体循环：糖尿病、高血压治疗篇一、治疗原则痛风可发生于任何年龄，以40岁以上中年人居多，男女之比为20：1。

痛风的病程可分4期：

间歇期和慢性关节炎期急性期高尿酸血症期痛风肾病期一、治疗原则急性期止痛为主，前期未用，不使用降尿酸药物。缓解期降尿酸为主，根据肾脏排泄能力选择药物。慢性期镇痛与降尿酸同时进行，镇痛药小剂量联合长期用药。所有高尿酸血症患者均应使用碱性药物碱化尿液。

二、一般治疗饮食饮水药物检测生活保持低嘌呤饮食摄入充足的水分采取有效的药物治疗定期进行尿酸检测健康生活方式，运动、规律尿酸尿酸达标：＜360μmol/L痛风反复发作、有痛风结石、有其他脏器损伤，需要长期尿酸达标三、药物治疗降尿酸药物起始治疗及治疗目标（1）所有痛风患者：血尿酸＜360μmol/L，预防痛风发作。（2）痛风石患者：血尿酸＜300μmol/L有助于痛风石的溶解。（3）血尿酸＜240μmol/L将加速痛风石的溶解。（4）血尿酸不宜＜180μmol/L。不同控制点，作用如下：三、药物治疗降尿酸药物起始治疗及治疗目标56789有心血管危险因素或心血管疾病或代谢性疾病，开始治疗所有对象开始治疗初级治疗目标最终治疗目标合并肾病治疗的起点HUA诊断标准及痛风患者药物治疗起点300umol/L360umol/L420umol/L480umol/L540umol/L三、药物治疗降尿酸药物分类降尿酸药物抑制尿酸生成嘌呤类别嘌醇奥昔嘌醇非嘌呤类非布司他促进尿酸排泄促尿酸肾脏排泄药促尿酸肠道排泄药苯溴马隆、丙磺舒苯磺唑酮促进尿酸分解尿酸氧化酶代表药物：非甾体抗炎药（双氯酸酚、布洛芬等）

1、急性期药物治疗

2、主要副作用为胃肠道反应三、药物治疗抗炎镇病药三、药物治疗抑制急性炎症反应代表药物：

秋水仙碱1、急性痛风发作期的首选药物。2、不降低血尿酸，不增加尿酸排泄。3、本品局部刺激作用强。4、常见消化道副反应，胃肠道反应通常是对本品不能耐受或中毒的前驱症状，应及时减量或停药。5、有肾及骨髓损害作用。6、使中枢神经抑制药和拟交感神经药的作用增强。7、可引起可逆性维生素B12吸收不良。8、与高血压药合用，可降低后者的抗高血压疗效。9、噻嗪类利尿药与秋水仙碱同时应用，会影响其抗痛风疗效。

代表药物：

丙磺舒仅用于治疗慢性痛风。大量服用会引起肾脏损害和肾结石。胃肠道症状最为常见，表现为恶心、呕吐腹部不适、食欲减退等。偶可引起胃溃疡。可有头晕、头痛、面部潮红、尿频、皮疹等。偶见过敏反应，可有呼吸困难、发热、皮炎和皮肤瘙痒，偶可引起急性痛风发作。三、药物治疗促进尿酸排泄药代表药物：苯溴马隆可用于轻到中度的肾功能不全患者，但有一定肝毒性。2012年FDA美国痛风指南禁用。腹泻、胃部不适、恶心等消化系统症状。风团、斑疹、潮红、瘙痒等皮肤过敏症，极少出现荨麻疹（风疹）。肝功能异常及谷草转氨酶、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶升高。三、药物治疗促进尿酸排泄药代表药物：苯溴马隆注意:1.治疗前2周应大量饮水（每日饮水量>1.5升）及碱化尿液，促进尿酸排泄，预防尿路结石；2.肾结石患者禁用；3.血肌酐水平>356umol/L或内生肌酐清除率<20ml/min时禁用；4.肾积水、多囊肾、海绵肾等导致尿液排出障碍的疾病慎用；5.嘌呤代谢酶的异常、血液病或体重急剧下降引起的尿酸大量产生或过度排泄时相对禁忌。三、药物治疗促进尿酸排泄药三、药物治疗抑制尿酸生成药代表药物：

别嘌醇用于抑制尿酸生成的药物；需维持大剂量使用，常带来药物蓄积毒性作用；原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多者，也用于肾功能不全的高尿酸血症；用于治疗痛风，适合于反复发作或慢性痛风者。用于痛风性肾病患者，可使症状缓解，且可减少肾脏尿酸结石的形成；痛风石；用于尿酸性肾结石和（或）尿酸性肾病。三、药物治疗抑制尿酸生成药代表药物：

别嘌醇【不良反应】1、皮疹：可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹。如皮疹广泛而持久，及经对症处理无效，并有加重趋势时必须停药；2、胃肠道反应：包括腹泻、恶心、呕吐和腹痛等；3、血液系统：白细胞减少，或血小板减少，或贫血，或骨髓抑制，均应考虑停药；4、其他：有脱发、发热、淋巴结肿大、肝毒性、间质性肾炎及过敏性血管炎等。三、药物治疗抑制尿酸生成药代表药物：非布司他第一个全新型非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制药。2009年美国FDA批准上市。具有高度选择性和更强的活性。高选择性抑制黄嘌呤氧化酶，双通道排泄长期使用有效减少痛风复发和溶解痛风石。相对别嘌醇疗效更好，安全性更高。非布司他使用剂量指导不受进餐和食物限制温开水送服间隔1-2周调整一次剂量根据血尿酸监测结果增加剂量联合用药：急性痛风发作期，可与秋水仙碱或非甾体类药物联合预防治疗起始剂量40mg，每日一次2周后尿酸水平大于6mg/dl,建议剂量增加至80mg/天，每日一次最大剂量120mg/天，此剂量对尿酸水平较高患者效果较好健康指导篇

1.秋水仙碱：骨髓抑制、肝肾功能不全者、妊娠期妇女及2岁以上儿童禁用；

2.丙磺舒：对磺胺过敏、伴肿瘤的高尿酸、肾结石、胃溃疡患者禁用；

3.苯溴马隆：重度肾功能不全、妊娠期妇女患者禁用；4.别嘌醇：妊娠期妇女、肝肾功能不全、老年患者及过敏患者禁用。一、禁忌症1.降尿酸药→尿酸突然下降→痛风发作；2.冠心病/肺结核用药/化疗药→利尿药、吡嗪酰胺、阿司匹林→减少肾脏尿酸排泄/尿酸生成过多→痛风发作；3.暴饮暴食→摄入大量的嘌呤→血尿酸升高→痛风发作；4.大量饮酒→产生大量嘌呤/乳酸合成增多/肾脏排泄减少→血尿酸升高/溶解度下降→痛风发作；二、引起痛风发作常见原因5.过度饥饿→乳酸、有机酸产生过多→pH下降→尿酸溶解度下降/肾排泄尿酸减少→尿酸升高→痛风发作；6.剧烈运动/无氧运动→乳酸产生增加→pH下降→尿酸溶解度下降/肾排泄尿酸减少→尿酸升高→痛风发作；7.夏天吹空调/冬天手足受凉→手足关节局部血循环缓慢/温度下降→血液流速减低/温度变化溶解度下降→血尿酸容易沉积在关节等处→痛风发作；8.凌晨→夜间皮质激素低谷眠时体温降低（四肢可低到30℃）/夜间缺水→痛风发作；二、引起痛风发作常见原因9.长途步行/扭伤→诱发关节内肿胀、积液增多→休息时关节滑液中的游离水分很快流失→关节滑液内尿酸盐水平突然升高→痛风发作；10.应激状态/精神紧张（过度悲伤、恐惧、沮丧、紧张等应激事件）→肾上腺皮质激素分泌增多→尿酸排泄增多/内环境变化→痛风发作；11.过度疲劳及作息紊乱→机体能量消耗殆尽、代谢产物堆积→尿酸排泄减少→尿酸升高→痛风发作；12.过度摄入含果糖食物→果糖代谢产生大量嘌呤/影响尿酸排泄→尿酸骤然升高→痛风发作。二、引起痛风发作常见原因案例分析篇患者，男，40岁，两年来因全身关