耳鸣综合随访评估问卷

耳鸣综合随访评估问卷（166分）1、你的姓名：【填空题】________________________2、你每天能听治疗声多少小时？【填空题】________________________3、耳鸣响度评分（如果按照声音大小从0到10排列，你认为你的耳鸣声能打几分，请勾选）【打分题】(请填0-10数字打分)0分为没有响声,10分为所知的最大响声,您的评分是____分4、耳鸣影响程度评分（如果按照耳鸣对你的影响程度大小从0到10排列，你认为当前你的耳鸣声对你的影响能打几分，请勾选）【打分题】(请填0-10数字打分)0分为没有影响,10分为所知的最大影响,您的评分是____分一、THI耳鸣评估量表（该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰。请选择“是”,“不”,或“有时候”。不要跳过任何一个问题。）5、耳鸣会让你难以集中注意力吗?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值6、耳鸣声会影响你听他人的声音吗?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值7、耳鸣声会使你生气吗?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值8、耳鸣声会使你感到困惑吗?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值9、耳鸣会让你感到绝望吗?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值10、你是否经常抱怨耳鸣?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值11、耳鸣声会影响你入睡吗?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值12、你是否觉得自己无法摆脱耳鸣?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值13、耳鸣声是否影响你享受社会活动?（比如外出就餐，看电影等等）【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值14、耳鸣是否让你有挫折感?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值15、耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值16、耳鸣是否影响你享受生活?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值17、耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值18、耳鸣有没有使你易发火?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值19、耳鸣有没有影响你阅读?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值20、耳鸣有没有让你很沮丧?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值21、你是否认为耳鸣让你和你的家人及朋友关系紧张？【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值22、你是否很难不去想耳鸣而作其他事情?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值23、你是否认为无法控制耳鸣?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值24、耳鸣是否让你很疲倦?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值25、耳鸣是否让你感到压抑?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值26、耳鸣是否让你感到焦虑?【单选题】A.是（4分）B.有时（3分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值27、你是否感到再也不能忍受耳鸣了?【单选题】A.是（4分）B.有时（3分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值28、当你有压力的时候耳鸣是否会加重?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值29、耳鸣是否让你没有安全感?【单选题】A.是（4分）B.有时（2分）C.不正确答案:每个选项都可自定义分值二、医院焦虑抑郁量表（HADS）（情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解你的情绪变化，他们就能给你更多的帮助，请你阅读以下各个项目，勾选其中最符合你过去一个月的情绪评分。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即做出的回答往往更符合实际情况。）30、我感到紧张（或痛苦）：【单选题】A.根本没有B.有时候（1分）C.大多时候（2分）D.几乎所有时候（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值31、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣：【单选题】A.肯定一样B.不像以前那样多（1分）C.只有一点（2分）D.基本上没有了（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值32、我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生：【单选题】A.根本没有B.有一点，但并不使我苦恼（1分）C.是有，不太严重（2分）D.非常肯定和十分严重（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值33、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面：【单选题】A.我经常这样B.现在已经不太这样了（1分）C.现在肯定是不太多了（2分）D.根本没有（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值34、我的心中充满烦恼：【单选题】A.偶然如此B.时时，但并不轻松（1分）C.时常如此（2分）D.大多数时间（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值35、我感到愉快：【单选题】A.大多数时间B.有时（1分）C.并不经常（2分）D.根本没有（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值36、我能够安闲而轻松地坐着：【单选题】A.肯定B.经常（1分）C.并不经常（2分）D.根本没有（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值37、我对自己的仪容失去兴趣：【单选题】A.我仍然像以往一样关心B.我可能不是非常关心（1分）C.并不像我应该做的那样关心我（2分）D.肯定（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值38、我有点坐立不安，好像感到非要活动不可：【单选题】A.根本没有B.并不很少（1分）C.是不少（2分）D.却是非常多（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值39、我对一切都是乐观地向前看：【单选题】A.差不多是这样做B.并不完全是这样做的（1分）C.很少这样做（2分）D.几乎从不这样做（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值40、我突然发现有恐慌感：【单选题】A.根本没有B.并非经常（1分）C.非常肯定，十分严重（2分）D.确实很经常（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值41、我好像感到情绪在渐渐低落：【单选题】A.根本没有B.有时（1分）C.很经常（2分）D.几乎所有时间（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值42、我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了：【单选题】A.根本没有B.有时（1分）C.很经常（2分）D.非常经常（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值43、我能欣赏一本好书或意向好的广播或电视节目：【单选题】A.常常如此B.有时（1分）C.并非经常（2分）D.很少（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值三、AIS量表（本表主要用于记录你对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题，如果在过去1个月内每星期至少发生3次在你身上，就请你勾选相应的选项。）44、入睡时间（关灯后到睡着的时间）【单选题】A.没问题B.轻微延迟（1分）C.显著延迟（2分）D.延迟严重或没有睡觉（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值45、夜间苏醒【单选题】A.没问题B.轻微影响（1分）C.显著影响（2分）D.严重影响或没有睡觉（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值46、比期望的时间早醒【单选题】A.没问题B.轻微提早（1分）C.显著提早（2分）D.严重提早或没有睡觉（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值47、总睡眠时间【单选题】A.足够B.轻微不足（1分）C.显著不足（2分）D.严重不足或没有睡觉（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值48、总睡眠质量（无论睡多长）【单选题】A.满意B.轻微不满（1分）C.显著不满（2分）D.严重不满或没有睡觉（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值49、白天情绪【单选题】A.正常B.轻微低