关节与软组织

关节与软组织信息放射学医院信息系统(HospitalInformationSystem.HIS)放射信息系统(RadiologyInformationSystem.RIS)图像存档与传输系统(PictureArchivingandCommunicatingSystem.PACS)主要内容概述正常关节、软组织影像关节、软组织基本病变关节发育畸形、发育障碍关节创伤关节感染性病变慢性关节病软组织病变不同成像技术的应用价值和限度常规X线平片(包括CR、DR数字化成像)X线计算机体层成像(X-raycomputedtomography，CT)磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)第一节：概述，正常、基本病变常规X线片目前仍是骨关节系统疾病检查的重要和首选检查方法较高的空间分辨力，发现病变，明确病变的部位、范围和程度设备和检查费用较低，检查简便易行密度分辨力较低及图像结构重叠，对较小的、早期骨关节病变以及软组织病变明显受限CT的密度分辨力高和横断面扫描无重叠，特别是MSCT的应用，对较小范围的骨质破坏、髓腔情况、骨内或软组织内的淡薄钙化或骨化、重叠部位的病变、软组织肿块等更为敏感，是X线片的重要补充CT容积扫描三维重建图像可显示病变的三维立体结构与周围邻近组织的空间三维立体关系，CT动态增强扫描和灌注成像则有助于良恶性病变诊断和鉴别诊断CT对骨髓和早期骨膜异常的观察与评价以及对软组织肿块与水肿的判定明显不如MRIMRI无电离辐射，骨、关节及软组织疾病的应用越来越广泛骨髓病变、关节软骨、肌腱韧带及肌肉疾患组织分辨力高及功能成像等优势，病变内的结构、成分和性质的辨别，如出血、坏死、囊变、液化、脂肪变性等。MRS、DWI、PWIMRI空间分辨力不如X线、CT，且对骨化、钙化无信号结构显示不敏感，故对细小瘤骨及钙化的观察不如CT，甚至不如X线平片

不同成像技术的优选和综合应用对临床怀疑的病变，应针对性地选择不同的检查技术如：膝关节外伤，若怀疑骨折首选X线平片；若怀疑韧带或半月板损伤应首选MRI联合两种以上检查，如恶性骨肿瘤，X线平片和CT显示骨质改变较佳，MRI则对骨髓腔受累及范围具有明显优势多技术联合，更准确、全面了解病变细节、范围及分期等

医学影像诊断原则、正确书写影像诊断报告原则：熟悉正常影像表现，辨认异常影像表现，异常表现的分析归纳，结合临床资料综合诊断报告：仔细审阅患者一般资料、临床病史、体征、实验室检查及其他相关检查，认真审核图像，规范描述，印象或诊断，复核检查技术X线平片正侧位关节造影（arthrography）CT薄层扫描、三维重建，CT关节造影MRI薄层扫描，表面线圈，多平面扫描MRI关节造影关节分类不动关节纤维性关节，如颅缝微动关节软骨性关节，如耻骨联合能动关节滑膜性关节，如四肢关节四肢滑膜关节正常X线表现骨端（骨性关节面）：两个或以上关节间隙关节囊关节附属结构★关节间隙：包括关节软骨及其间真正的微小间隙和少量滑液正常关节线图正常x线图片腕关节肘关节肩关节足踝关节膝关节髋、骶髂关节脊柱肋骨成人男性骨盆正位片X线片

1.髂骨翼2.髂嵴3.髂后上棘4.髂后下棘5.髂前上棘6.髂前下棘7.髂骨体

8.“泪滴”9.骶髂关节10.耻骨梳11.坐骨棘12.耻骨上支13.耻骨下支14.耻骨联合间隙15.坐骨支16.坐骨结节17.耻骨下角18.闭孔19.S1关节突20.骶骨21.骶孔22.尾骨23.股骨头24.股骨颈25.大转子26.小转子27.股骨干成人女性骨盆正位片X线片

1.髂骨翼2.髂嵴3.髂后上棘4.髂后下棘5.髂前上棘6.髂前下棘7.髂骨体

8.“泪滴”9.骶髂关节10.耻骨梳11.坐骨棘12.耻骨上支13.耻骨下支14.耻骨联合间隙15.坐骨支16.坐骨结节17.耻骨下角18.闭孔19.S1关节突20.骶骨21.骶孔22.尾骨23.股骨头24.股骨颈25.大转子26.小转子27.股骨干28.节育环软组织X线表现肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨、血管和神经组织间密度差不大，缺乏天然对比对比良好的X线片，低密度的皮下、肌间和关节囊内外脂肪的衬托血管造影显示局部血管解剖关节基本病变X线表现关节肿胀（swellingofjoint）关节破坏（destructionofjoint）关节退行性变（degenerationofjoint）关节强直（ankylosisofjoint）关节脱位（dislocationofjoint）关节肿胀常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致X线表现：关节周围软组织影膨隆，脂肪垫和肌间隙模糊，密度增高；大量积液时可见关节间隙增宽常见病炎症，外伤，出血性疾病关节破坏-★诊断关节疾病的重要依据关节软骨及其下方的骨质为病理组织所侵犯、代替所致X线表现：关节软骨破坏—关节间隙变窄；累及关节面骨质—相应区骨破坏和缺损常见病：急性化脓性关节炎：始于持重面或从关节边缘侵及软骨下骨质，进展迅速，破坏范围广泛；关节滑膜结核：始于边缘，进展缓慢，虫蚀状；类风湿性关节炎：晚期才引起关节破坏，也始于边缘，呈小囊状关节退行性变缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，骨板吸收并逐渐为纤维组织或纤维软骨所替代。骨性关节面增生、硬化并形成骨赘；关节囊肥厚，韧带钙化X线表现：早期—骨性关节面模糊、中断、消失；中晚期—关节间隙狭窄，软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成常见病：老人，运动员、搬运工等关节强直骨性强直：关节破坏后，关节骨端由骨组织连接。X线表现为关节间隙明显变窄或消失，有骨小梁通过关节连接两侧骨端。常见于急性化脓性关节炎愈合后纤维性强直：X线上可见狭窄的关节间隙，且无骨小梁贯穿。常见于关节结核关节脱位构成关节的骨端正常相对位置的改变或距离增宽分为完全脱位和半脱位常见病：多为外伤性，也有先天性或病理性软组织基本病变X线表现（后续）软组织肿胀（softtissueswelling）软组织肿块（softtissuemass）软组织内钙化和骨化软组织内气体肌肉萎缩体质性骨病骨关节发育畸形：并、多指（趾）畸形、先天性髋关节脱位、马蹄内翻足等，脊柱分节不良、移行椎、脊椎裂、侧弯畸形、峡部不连等骨关节发育障碍：软骨发育不全、成骨不全、石骨症等第二节：发育畸形、障碍，创伤多、并指（趾）畸形先天性马蹄内翻足、先天性髋关节脱位椎体融合、寰枕融合、脊柱裂、侧向半椎体及矢状椎体裂、移行椎、椎弓峡部不连及脊椎滑脱骨关节发育畸形齿状突畸形（齿突骨），继发环枢椎前脱位齿状突畸形（齿突骨）继发环枢椎旋转性脱脊柱裂隐性脊柱裂显性脊柱裂T10半椎畸形3D重建蝴蝶椎脊柱侧弯骨关节发育障碍软骨发育不全成骨不全石骨症软骨发育不全对称性四肢短小软骨内化骨障碍，影响骨长轴的增长长骨短粗弯曲，骨皮质增厚干骺端增宽向两侧张开膨大，中央凹陷呈杯口或V形，骨骺陷入其中骺发育延迟、变小，提前与干骺闭合成骨不全脆骨病骨质疏松易骨折、蓝色巩膜、牙齿发育不全和听力障碍为其四大特点长管状骨多发骨折、弯曲变形、骨皮质菲薄和骨密度减低干骺端相对增宽，骨骺和干骺交界处横行致密线细长型、粗短型和囊型石骨症全身性（泛发性）骨硬化症、大理石骨普遍性骨密度增高，但非均匀性骨皮质与髓腔界限消失注意与成骨性转移鉴别关节创伤X线平片为基础CT显示关节骨质损伤范围、形态和相互关系优于平片MRI直接显示软骨、韧带和肌腱损伤化脓性关节炎为细菌感染滑膜引起儿童和婴儿多见金黄色葡萄球菌最常见血行播散进入关节内以承重大关节较常见，多为单发关节肿胀、活动受限，红、肿、热、痛第三节：感染性病变急性期关节囊和周围软组织肿胀，关节间隙增宽，关节半脱位或脱位，骨质疏松。进展期关节间隙狭窄，关节软骨下骨质破坏，以承重部分出现早且明显。愈合期骨质增生硬化，骨质疏松消失，关节强直，关节周围软组织钙化。关节结核常见于少年和儿童多累及一个持重大关节，以髋、膝关节常见分骨型、滑膜型：前者先为骨骺、干骺端结核，后蔓延至关节，侵犯滑膜及关节软骨，后者是结核菌先侵犯滑膜，较晚才破坏关节软骨及骨端，以骨型多见发病缓慢，症状轻微，活动期有全身症状，如盗汗、低热、食减、消瘦，关节肿痛、活动受限骨型：髋、肘常见X线上在骺、干骺端结核的基础上又有关节周围软组织肿胀、关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏滑膜型：膝、踝常见，早期仅见关节囊和关节软组织肿胀，密度增高，关节间隙正常或增宽，邻关节骨质疏松较典型表现：①骨质破坏一般见于关节非承重面边缘，以后才累及承重部分。②关节软骨破坏较晚，以致关节间隙变窄出现较晚，程度较轻。③关节囊肿胀、密度增高，而邻近的骨骼与肌肉多有明显萎缩。---与急性化脓性关节炎区别慢性关节病类风湿关节炎强直性脊柱炎退行性骨关节病滑膜骨软骨瘤病痛风髌股关节对合关系异常第四节：慢性关节病，软组织病变类风湿性关节炎是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病病因尚未阐明，可能由遗传、感染等多种因素诱发机体的自身免疫反应所致发病率约0.3%多见于女性，女性发病率约为男性的3倍发病年龄多为45-54岁关节滑膜的慢性炎症滑膜衬里细胞层增厚，正常1-2层细胞组成，类风湿关节炎时可增厚多达8-10层间质层有大量炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞，微血管数量明显增多，血管翳形成，出现软骨及骨组织的侵蚀，最后导致关节结构破坏，功能丧失并不局限于关节组织，常见累及其他系统侵犯多个关节，常在手、足小关节起病，多呈对称性关节肿胀、酸痛、僵硬、皮下结节，常伴有全身不适和乏力，可有低热、体重下降及食欲减退晨僵常为明显的临床表现主要侵及周围小关节和大关节，呈对称性的多关节炎，中轴骨关节常不受累关节外表现：类风湿结节、心包炎、心肌炎、间质性肺炎、血管炎、肾炎及神经系统损害等X线表现手足小关节多发对称性梭形软组织肿胀边缘性骨侵蚀，关节间隙变窄骨质疏松多关节畸形，“尺侧偏移”强直性脊柱炎以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病病因尚不清楚大多发生在10-40岁，男性多见，男女之比约为5：1晚期脊柱强直，关节畸形，病情不可逆转病变部位韧带和关节囊附着部炎症，在韧带、骨膜、骨小梁等处出现肉芽组织增生，以后逐渐纤维化，并使关节及其附近出现骨化倾向，发生纤维性强直和骨性强直，形成相邻椎体间的骨桥，出现脊柱畸形早期可有食欲减退、低热、乏力、消瘦等等症状，通常程度较轻腹部疼痛不适和晨僵也是本病常见的早期症状，也有部分患者出现颈椎僵直感和疼痛，约为半数患者在病程中出现髋、膝、踝等外周关节的疼痛随病程进展，整个脊柱发生自下而上的强直，腰椎前突曲线消失，胸椎后突出现驼背，颈椎活动受限。也可累及全身其他器官X线表现骶髂关节最早受累，且几乎100%双侧对称性为其特征以髂骨侧为主，关节面模糊，鼠咬状骨侵蚀，边缘增生硬化，间隙假性增宽间隙变窄，骨性强直、消失脊柱自下而上，腰、胸、颈椎受累，“方椎”、“竹节样”改变骨突关节囊、黄韧带、棘间及棘上韧带广泛骨化退行性骨关节病一组非炎症性的骨关节病变关节软骨退变、关节面及其边缘形成新骨原发：年龄增长关节软骨退行性继发：任何原因引起的关节软骨破坏、损伤软骨含水量减少、表层侵蚀磨损导致软骨变薄原发者发病缓慢，髋、膝、指间及脊柱关节X线表现关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成关节失稳、畸形、游离体和关节面下囊性变最常见早期表现：关节间隙变窄滑膜骨软骨瘤病关节腔内多发软骨结节为特征青壮年男性多见膝关节最常受累关节内多发圆形或卵圆形钙化或骨化结节影，数毫米至数厘米痛风嘌呤代谢紊乱性疾病体液、血液中尿酸增加及尿