疼痛的规范化诊疗

疼痛的规范化诊疗一、术后镇痛

(1)术后镇痛的目的:规范术后镇痛诊疗行为，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全。(2)术后镇痛的基本原则:

①因人而异地选择镇痛方案。②确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。③应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。④术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。⑤对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。⑥根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。⑦预防和处理相关并发症。(3)术后镇痛的要求:

①实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。②术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循环功能不稳定和低血容量患者以及婴幼儿不适用患者自控镇痛(PCA)。(3)术后镇痛的要求:③术后镇痛要加强监护和巡视。每24小时至少巡视2~3次.监测患者疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平而、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等。对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。(3)术后镇痛的要求:④有详细的术后镇痛记录，包括:镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量、单次追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量。(3)术后镇痛的要求:⑤术后镇痛应做到：a.将副作用减到最少；b.预防并发症；c.用药个体化；d.保证患者镇痛满意(3)术后镇痛的要求:⑥应告知手术医师或值班护士，患者及其家属,遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理:a.镇痛效果不满意；b.输注管道及输注泵故障；c.皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升；d.麻醉恢复后再次出现运动阻滞；e.患者进行性嗜睡,难以唤醒；f.供氧时SpO2<90%，不供氧时SpO2<80%；呼吸频率<10次/分。(4)术后疼痛评估:疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。疼痛强度评分法有视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表、Wong-Baker面部表情量表。(5)疼痛管理要达到的日标:

①最大程度的镇痛(术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛)②最小的不良反应(无难以耐受的副作用)。③最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛)。④最好的生活质量和患者满意度。(6)镇痛药物:

①非甾体类抗炎药；②曲马多:为中枢镇痛药，与NSAIDs合用有效应协同作用；③阿片类镇痛药:吗啡、芬太尼、舒芬太尼；④局部麻醉药:布比卡因、左旋布比卡因、罗派卡因、氯普鲁卡因等。（7)术后镇痛治疗方法的选择:术后镇痛的方式包括不同途径给予镇痛药（口服、静脉、肌肉、皮下、区域神经阻滞、硬膜外腔）；患者自控镇痛(PCA)，以及采用物理疗法、电刺激及心理治疗等技术，不同方法的多模式镇痛常见副作用的处理原则镇静评分=3

呼吸呼吸率≤8次/分钟或SpO2<90%立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，静注纳洛酮，每次0.1~0.2mg，直至呼吸率≥8次/分钟或SpO2>90%

循环血压或心率变化>±30%基础值消除原因，对症处理

恶心呕吐VAS评分≥4

地塞米松2.5mgbid或甲泼尼龙20mgbid或5-HT3受体阻滞剂

瘙痒抗组胺药或小剂量纳洛酮（<0.05mg）或布托啡诺1mg

运动障碍评分≥4

停用硬膜外镇痛，评估所用镇痛药物和方法是否恰当，排除其他可能原因并严密观察病情

感觉异常有尿潴留有对症处理

二、慢性疼痛的治疗（1）慢性疼痛的共同临床特点：自发性疼痛、痛觉过敏、触诱发痛、感觉异常。慢性疼痛常常会伴有其他症状，如痛觉反应、情绪反应、内脏反应、躯体反应、运动功能障碍、自主神经功能障碍、反射丧失等。慢性疼痛特别是神经病理性疼痛患者均可出现不同程度的心理障碍，如焦虑，紧张、抑郁、情绪低落、失望情绪等。①疼痛诊疗是麻醉科业务范围之一，三级医院及有条件的二级医院均应建麻醉科疼痛诊疗门诊。②疼痛诊疗门诊工作必须由有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资麻醉科医师承担，医师相对固定，可定期轮换，以保持疼痛诊疗的业务连续性，必要时可增设护士1~2人。③门诊应有固定的开设时问。④疼痛门诊应分别设定诊察室和具有无菌条件的治疗室。⑤疼痛门诊必须配备专供治疗和急救的药品、器械。做好药品和器械的整理、增补、保管和维护工作。⑥关注患者心理障碍、药物依赖和毒副作用等情况。⑦注重病史采集。⑧治疗过程严格执行医疗安全规章制度和操作常规，有治疗方案和效果预测，可能发生的副作用、并发症向患者及家属告知，并征得同意。实施神经阻滞和微创治疗时签署知情同意书。⑨治疗过程中，应密切观察病情演变情况和治疗效果，治疗后对患者应观察15-30分钟，留观到无全身异常反应和无神经功能障碍时才准许离院。⑩遇有疑难病例或操作意外时，应及时请上级医师或有关科室会诊，研究治疗方案，及时处理。（2）慢性疼痛的治疗范围

①头痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛②颈肩、腰腿痛：颈椎病、肩周炎、LDH、腰肌劳损等③四肢慢性损伤性疾病：腱鞘炎、肱骨外上髁炎④神经痛：三叉神经痛、幻肢痛、带状疱疹后遗神经痛⑤周围血管性疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合症、糖尿病足⑥心理性疼痛⑦风湿免疫性疼痛：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎(3)治疗原则

①药物治疗:单一药物治疗疼痛缓解率低，合理的用药方案应该是将针对不同疼痛机制的药物联合应用起到协同作用。②药物:阿片类镇痛药，非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫药、选择性5-羟色胺等。③其他的治疗方法:物理疗法、心理疗法、中医中药、针灸疗法、经皮神经电刺激、介人疗法、微创治疗、外科手术治疗等多模式镇痛方法④多学科协作:在慢性疼痛诊疗过程中，由麻醉疼痛科医师、精神科医师、康复科医师以及护士和中医针灸治疗师等多学科协作治疗，可以明显提高治疗效果。（4）疼痛评估:是疼痛有效管理的重要环节。（5）常用的评估量表:视觉模拟量表、数字评价量表、语言评价量表、麦-吉疼痛问卷、神经病理性疼痛量表、神经病理性疼痛症状调查表、简明疼痛调查表、情绪评分表等。

慢性疼痛的评估非常重要，首先应重视患者的主观感受.但也必须对疼痛强度进行量化评估，还需要综合评估和动态评估，重视对患者的心理评估，那些合并严重心理障碍的慢性疼痛的患者，其人格障碍和认知类型与疼痛密切相关。三、癌症疼痛诊疗

（1）癌痛根据病因可以分为:癌症发展直接造成的疼痛、诊断和治疗癌症引起的疼痛、癌症患者并发疼痛性疾病。(2)癌痛评估:是合理、有效进行镇痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。(3)治疗原则:癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用镇痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。(4)癌痛治疗方法:包括病因治疗、药物镇痛治疗和非药物治疗。①病因治疗:针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。②药物镇痛治疗:根据世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯镇痛治疗指南，癌痛药物镇痛治疗的五项基本原则施治。③药物选择与使用方法:应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择镇痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳镇痛效果，减少不良反应发生。④癌痛的非药物治疗:

癌痛的介入治疗:主要用于按三阶梯治疗后，镇痛效果不满意，或因不能进食，或有药物禁忌，或不能耐受镇痛药等原因，无法充分接受“三阶梯方案”治疗的患者。神经阻滞疗法:外周神经阻滞、硬膜外间隙阻滞、蛛网膜下腔阻滞、交感神经阻滞。神经毁损疗法:周围神经毁损性阻滞、硬膜外间隙神经毁损性阻滞、蛛网膜下腔神经毁损性阻滞、腹腔神经丛毁损性阻滞。鞘内程控镇痛泵疗法。⑤癌痛的自控镇痛(PCA)治疗:

适应证:主要包括吞咽困难和胃肠道功能障碍;难以控制的晚期癌症疼痛;口服阿片类药物不良反应明显.患者难以耐受;顽固的、疼痛剧烈的神经源性疼痛等。给药途径:主要包括患者自控静脉镇痛(PCA)、患者自控皮下镇痛〔PCSA)、患者自控硬膜外镇痛(PCEA),患者自控神经丛镇痛(PCNA)等。⑥癌痛的心理治疗:对于肿瘤直接造成的疼痛征象的患者、年老体弱的癌痛患者、镇痛药物不良反应严重的患者以及严重癌痛的患者要加强心理治疗。心理治疗的方法包括:以语言为主的心理治疗(如支持性心理治疗、认知疗法)、操作性的心理治疗、药物治疗〔抗抑郁药、抗焦虑药)等。4．癌痛药物镇痛治疗的五项基本原则①首选无创途径给药②按阶梯