痛风和高尿酸血症诊治(鹤山2)

痛风和高尿酸血症诊治各国指南与共识：同与不同鹤山市人民医院心血管内科周寿争学会及指南、共识

年学会指南/共识/推荐2012美国风湿学会（ACR）痛风诊治指南2011欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风治疗指南2011日本痛风-核酸代谢协会高尿酸血症、痛风诊疗指南2016中华医学会风湿病学分会中国痛风诊疗指南2011中华医学会风湿病分会原发性痛风诊断和治疗指南中华医学会内分泌学分会高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议的中国专家共识2007中国台湾风湿病学会痛风与高尿酸血症诊疗指引高尿酸血症的定义：性别之分认为无性别之分观点：高尿酸血症的诊断不分性别、年龄：SUA大于7mg/dl(420µmol/L)支持方：ACR、EULAR、日本痛风-核酸代谢协会、中国台湾风湿病学会、中华医学会风湿病学分会认为有性别之分观点：男性SUA大于7mg/dl(420µmol/L)，女性SUA大于6mg/dl(360µmol/L)支持方：中华医学会内分泌学分会、中国医师协会心血管内科医师分会高尿酸血症的定义人体正常生理条件下，血液中至少有98%的尿酸以尿酸盐形式存在的，其溶解度约为6.4mg/dl，另有4~5%与血浆蛋白可逆性结合。因此血中尿酸盐总的溶解度为6.8mg/dl，大于7.0mg/dl即可能在关节内、关节周围、皮下、肾脏等组织沉积致病。痛风石痛风的诊断标准：2015年有更新1997年ACR颁布的急性痛风关节炎分类标准关节液中有尿酸盐结晶或痛风石或如下12条中的6条>1次急性关节炎发作1天内关节炎症达高峰单关节炎发作关节发红第一跖趾关节肿胀或疼痛单侧第一跖趾关节发作单侧跗骨关节炎发作可疑痛风石高尿酸血症X线上有不对称性关节内肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性2015ACR/EULAR痛风分类标准*

类别第1步：适用标准（符合准入标准方可应用本标准）存在至少一次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛第2步：确定标准（金标准，无需进行分类诊断）偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体第3步：分类标准（符合准入标准但不符合确定标准）累计≥8分可诊断痛风

临床表现实验室指标影像学2015ACR/EULAR痛风分类标准*进入网络计算器可以访问http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz，以及通过美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)网站访问。

类别得分第3步：分类标准（不符合充分标准时使用）

临床表现受累关节分布：曾有急性症状发作的关节/关节囊部位（单或寡关节炎）踝关节/足部（非第一跖趾关节）关节受累1第一跖趾关节受累2受累关节急性发作时症状：▸受累关节皮肤发红（患者主诉或医生查体）▸触痛或压痛▸活动障碍符合1个特点1符合2个特点2符合3个特点3典型的急性发作：符合下列≥2项（不论是否抗炎治疗）▸疼痛达到峰值时间＜24h▸症状缓解≤14天▸在发作间期症状完全缓解（达到基线水平）首次典型发作1反复典型发作2痛风石临床证据：皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富；典型部位：关节，耳廓，鹰嘴滑囊，手指，肌腱（如跟腱）存在痛风石4

类别得分第3步：分类标准（不符合充分标准时使用）

实验室指标血清尿酸水平：采用尿酸酶法测定。血清尿酸检测应在未接受降尿酸治疗时，且从上次发作开始有大于4周的时间（如在发作间期）完成，可重测检测。以最高值为准<4mg/dL(<0.24mmol/L)−46–<8mg/dL(0.36–<0.48mmol/L)28–<10mg/dL(0.48–<0.60mmol/L)3≥10mg/dL(≥0.60mmol/L)4关节滑液分析由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺及偏振光显微镜镜检尿酸盐结晶阴性−2影像学特征（曾）有症状的关节或滑囊处尿酸盐晶体影像学证据：关节超声显示“双轨征”，或双能CT显示尿酸盐晶体沉积*（任一方法检测）存在4痛风相关关节破坏的影像学证据：手/足常规X线显示至少1处骨侵蚀（皮质破坏，边缘硬化或边缘突出）存在4痛风的治疗目的：一致各国共识比较一致

1、迅速有效地终止急性发作

2、预防急性痛风性关节炎复发

3、纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐晶体在关节、肾脏或其他部位沉积所致的损伤

4、预防或改善伴发的相关疾病急性痛风的治疗:药物选择有区别治疗药物：抗炎镇痛药物秋水仙碱一线药物：ACR、中华医学会风湿病学分会二线药物：EULAR、中国台湾风湿病学会非甾体抗炎药（NSAIDS）为各指南的一线药物糖皮质激素一线药物：ACR、EULAR

二线药物：中华医学会风湿病学分会、日本痛风-核酸代谢协会三线药物：中国台湾风湿病学会降尿酸药物治疗：使用指征一致降尿酸药物使用指征各国共识比较一致

1、反复发作急性痛风（大于1次/年）

2、慢性痛风性关节炎

3、痛风石沉积

4、泌尿系结石

5、影像学出现痛风的典型表现降尿酸药物治疗：使用时机大多一致

降尿酸治疗时机各国共识有不同推荐

1、大多数指南：均推荐在急性痛风发作平稳至少2周后，开始降尿酸治疗

2、EULAR：不建议在急性痛风发作时开始或停止降尿酸治疗，一旦使用即应终身使用

3、台湾：急性发作期尿酸药物的使用对疾病控制并无益处4、日本：痛风急性发作时如果进行降尿酸治疗，会使血清尿酸浓度波动，大多会使痛风症状加重5、ACR在痛风急性发作期，在有效抗炎治疗的前提下可以开始降尿酸治疗（C级证据）降尿酸药物治疗：各国推荐药物

各国推荐一线药物二线药物备选药物ACR别嘌醇，非布司他丙磺舒尿酸氧化酶EULAR别嘌醇，非布司他丙磺舒、苯溴马隆尿酸氧化酶中华医学会别嘌醇，苯溴马隆，风湿病学分会丙磺舒，苯磺唑酮中国医师协会心血管内科医师分会别嘌醇中华医学会内分泌学分会别嘌醇中国台湾苯溴马隆日本苯溴马隆，别嘌醇，非布司他降尿酸治疗中的预防用药：原则基本一致中华医学会风湿病学分会小剂量秋水仙碱或NSAIDS，持续时间至少1月中国台湾小剂量秋水仙碱，持续时间3-6个月日本小剂量秋水仙碱ACR

一线药物—小剂量秋水仙碱或小剂量NSAIDS

二线药物—小剂量糖皮质激素≤10mg/d

预防用药时间：有痛风活动迹象6个月；或无痛风石者SUA达标后3个月，有痛风石者SUA达标后3个月EULAR

一线药物——小剂量秋水仙碱二线药物——小剂量NSAIDS或小剂量糖皮质激素；降尿酸药物使用前2周开始，持续时间根据患者情况而定降尿酸治疗的目标：有区别有无痛风石之分观点：没有痛风石，血尿酸水平控制在6mg/dl以下；有痛风石，控制在5mg/dl以下支持方：ACR，中国台湾风湿病学会一刀切观点：血尿酸水平控制在6mg/dl以下支持方：中华医学会风湿病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，日本痛风-核酸代谢协会

无症状高尿酸的治疗原则：有争议“左”派—主张积极降尿酸治疗观点：没有高尿酸血症就没有痛风，治疗可以预防痛风；高尿酸血症还可导致肾损害，是高血压、心血管不良事件的独立危险因素支持方：日本痛风-核酸代谢协会，中国台湾风湿病学会，中国医师协会心血管内科医师分会，中华医学会内分泌学分会

“右”派—无证据，不推荐观点：只有10%左右高尿酸血症发生痛风，“全民降尿酸”会带