外科学 第五十五章 肾上腺疾病的外科治疗

外科学第五十五章

肾上腺疾病的外科治疗第一节原发性醛固酮增多症第二节皮质醇增多症第三节儿茶酚胺症案例分析:原发性醛固酮增多症案例分析:嗜铬细胞瘤重点难点熟悉了解掌握肾上腺的解剖生理概要原发性醛固酮增多症的病因、病理生理、主要临床表现、诊断及治疗嗜铬细胞瘤的病因、病理生理、主要临床表现、诊断方法、手术前后处理及治疗原则皮质醇增多症的病因及分类、临床表现、诊断及治疗偶发性肾上腺瘤及肾上腺转移癌的临床意义肾上腺的解剖生理概要

肾上腺位于腹膜后，左右各一，在双侧肾脏的内前上方，平第一腰椎椎体，相当于第11肋水平。肾上腺表面一层薄的包膜，外周为脂肪组织，借自身韧带而牢固固定着。

左侧固定于主动脉，右侧固定于下腔静脉和膈肌脚。右呈三角形，左侧则呈半月形。正常肾上腺长约4～6厘米，宽约2～3厘米，厚约0.3～0.6厘米。肾上腺由皮质和髓质两部分组成，皮质约占肾上腺重量的90%，髓质则被皮质所包绕。

肾上腺表面呈棕黄色原醛Primaryaldosteronism肾上腺分泌的激素及疾病

Hormonesanddiseasesofadrenalgland肾上腺皮质(Adrenalcortex)肾上腺髓质(Adrenalmedulla)

盐皮质激素：ALD

去氧皮质酮球状带束状带网状带

糖皮质激素：Cortisol

氢化可的松

性激素：雄激素(Androgen)

脱氢表雄酮肾上腺素去甲肾上腺素库欣综合征Cushing’ssyndrome嗜铬细胞瘤Pheochromocytoma肾上腺分泌的激素及疾病

Hormonesanddiseasesofadrenalgland常见的肾上腺外科疾病皮质肾上腺皮质腺瘤或腺癌结节性肾上腺增生肾上腺醛固酮腺瘤先天性肾上腺皮质增生症（17及21羟化酶缺乏致女性假两性畸形）肾上腺髓质嗜铬细胞瘤髓质脂肪瘤皮质（90%）由外向内：球、束、网状带

分泌：糖皮质、盐皮质、性激素髓质（10%）

嗜铬细胞

分泌：儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）肾上腺原发性醛固酮增多症第一节原发性醛固酮增多症(primaryhyperaldosteronism)，简称原醛症。是由于肾上腺皮质球状带或异位组织分泌过多的醛固酮，而导致水、钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压和低血钾的一组综合征。1953年由Conn首次描述，亦称Conn综合征。20世纪50年代以后发现原发病变也可在其他部位，也有其他不同病因的原醛症，都以醛固酮分泌增加、肾素分泌被抑制为特点，故统称为低肾素醛固酮增多症(lowreninaldosteronism，LRA)。

概念

（一）原发性醛固酮增多症的病因和病理1.肾上腺皮质腺瘤腺瘤发生在肾上腺皮质球状带，称醛固酮瘤。占原醛症的64％～90％，其中单侧单个肿瘤约占95％。左侧略多于右侧，男女发病国内报告无明显差异，国外报告女性略多于男性。肿瘤平均直径1.8cm，切面金黄色，呈圆形或卵圆形，有完整包膜。

2.肾上腺皮质腺癌约占1％，除分泌大量醛固酮外，还分泌糖皮质激素和性激素。肿瘤直径都较大，发展快，确诊时多已发生血行转移，预后极差。（一）原发性醛固酮增多症的病因和病理3.原发性肾上腺皮质增生约占05％，组织学上类似特发性肾上腺皮质增生，但内分泌及有关生化测定酷似皮质腺瘤。

4.特发性肾上腺度质增生约占32％，表现为肾上腺皮质微结节样增生(micronodularhyperplasia)或大结节样增生(macronodularkhyperplasia)，腺体增大，增厚，重量增加。作一侧肾上腺切除或肾上腺次全切除，仅有不到20％病人的症状得到改善，因此认为病因并不都在肾上腺，可能与下丘脑一垂体功能紊乱有关。此类病人对血管紧张素Ⅱ较敏感。（一）原发性醛固酮增多症的病因和病理5.糖皮质激素可抑制性原醛症罕见，有家族性，属常染色体显性遗传。病因不明，除表现原醛症外，严重者还合并性腺功能低下。用糖皮质激素治疗可抑制ACTH的分泌，减少醛固酮的合成分泌，从而控制高血压和低血钾。

6.异位分泌醛固酮的肿瘤极为罕见，仅见于少数卵巢癌和肾癌的报告。原因可能是这些器官在胚胎发育过程中残留少量肾上腺组织癌变后分泌醛固酮的功能增强。（二）原发性醛固酮增多症的临床表现

（1）高血压：是主要和最先出现的症状，一般在中等或稍严重的水平，呈现良性发展过程。以舒张压升高为主，血压正常的及罕见。（2）失钾性肾病：由于长期低血钾可导致肾小管上皮空泡样变性，肾浓缩功能下降，对水的吸收能力减退，出现烦渴、多饮、多尿、夜尿多、尿比重低等。（3）神经肌肉功能障碍：肌无力、周期性麻痹，首先累及四肢，重者发生软瘫，并影响呼吸和吞咽。周期性麻痹常因劳累、久坐、呕吐、利尿而诱发。（三）原发性醛固酮增多症的诊断，包括影像学和实验室检查A.实验室检查①低血钾、高血钠、高尿钾

②碱中毒

③血和尿醛固酮增高

④血浆肾素活性降低B.特殊检查①螺内酯（安体舒通）试验：螺内酯为合成的醛固酮竞争性拮抗剂。②体位试验：特发性醛固酮症者站立时肾素和醛固酮分泌增高。③钠钾平衡试验：在普食情况下呈钾负平衡，钠平衡；在低钠饮食情况下呈血钾升高，尿钠排出减少。④地塞米松抑制试验：糖质激素可抑制的原醛症，可采用该试验，以后终生需服用小剂量地塞米松。特发性醛固酮增多症及醛固酮瘤病人，醛固酮水平可被地塞米松一过性抑制，但时问短，不能降至正常水平。（三）原发性醛固酮增多症的诊断，包括影像学和实验室检查C.影像学定位检查①

B超皮质醛固酮瘤如直径＞1.3cm，均可由B超清楚显示；1cm以下者显示正确率可能不知50%。②

CT为首选检查，能显示直径0.8～1.0cm大小的腺瘤。腺瘤多为单侧。腺癌直径一般＞3cm，边缘不清楚，有浸润表现。肾上腺皮质增生可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改变。③

MRI对肾上腺肿瘤的检出率低于CT，或许与阅片经验有关。在CT定位有怀疑时，可做MRI检查，主要观察T2加权在肾上腺区域出现高信号肿块。因MRI无放射危害，可用于孕妇肾上腺可疑病变的诊断。④核素显像对腺瘤、癌和增生的鉴别有帮助。⑤肾上腺静脉导管术收集双侧肾上腺静脉的血标本进行醛固酮的测定。（三）原发性醛固酮增多症的诊断，包括影像学和实验室检查右肾上腺皮质腺瘤CT图像（四）原发性醛固酮增多症治疗

1.药物治疗(1)适应症：进行术前准备、特发性肾上腺皮质增生、拒绝手术或有手术禁忌证、不能切除的皮质腺癌、糖皮质激素可控制的原醛症。(2)药物包括：①醛固酮拮抗剂如螺内酯、氯胺吡咪、氨苯蝶啶等。②钙通道阻滞剂如硝苯地平等。③

血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、雷米普利等。④垂体因子抑制剂如赛庚啶等。⑤抑制醛固酮合成的药物如氨基导眠能、酮康唑等。⑥肾上腺醛固酮癌的药物治疗如顺铂等。⑦糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症如地塞米松等。（四）原发性醛固酮增多症治疗

2.手术治疗术前准备应口服保钾排钠药，控制高血压、纠正低血钾及碱中毒。手术原则：单个单侧腺瘤，可将瘤体与同侧肾上腺切除；原发性肾上腺皮质增生，作一侧肾上腺次全切除或全切除；肾上腺皮质癌及异位分泌醛固酮肿瘤，应作根治性切除术。后腹腔镜肾上腺切除术目前已成为肾上腺疾病手术治疗的“金标准”，可以替代绝大多数肾上腺开放手术。皮质醇增多症第二节皮质醇症也称库欣综合征（Cushing’ssyndrome），是一类由糖皮质激素分泌过多所致的综合征。根据导致皮质醇增多的原因不同，分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖型和ACTH非依赖型两大类。ACTH依赖型包括库欣病（ACTH分泌亢进所引起的临床类型，为库欣病）和异位ACTH综合征非ACTH依赖型包括肾上腺皮质腺瘤或腺癌结节性肾上腺增生医源性库欣综合征

概念

（一）皮质醇增多症的病因和病理

1.ACTH依赖性皮质醇征（corticotropin-dependentCushing’ssyndrome）

①Cushing’s病：最常见病因是垂体ACTH腺瘤（80%～90%），少数是垂体ACTH细胞增生（0～14%）。垂体肿瘤分泌过多ACTH使双侧肾上腺皮质增生（束状带为主），分泌过量的皮质醇。②异位ACTH综合症（ectopiccorticotrophinsyndrome）：引起异位ACTH综合征的肿瘤最多见于小细胞肺癌（50%），胰岛细胞肿瘤和胸腺瘤各占10%左右，其它还有支气管类癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经节瘤、神经节旁瘤、神经母细胞瘤、胃肠道恶性肿瘤、卵巢或睾丸的恶性肿瘤等。异位ACTH综合征的肾上腺皮质的病理改变和Cushing’s病相同，但增生程度更明显。（一）皮质醇增多症的病因和病理

2.ACTH非依赖性皮质醇征（corticotropin-independentCushing’ssyndrome）

①皮质肿瘤：腺瘤和皮质癌分别占皮质醇症的20％和5％左右。肿瘤自主分泌大量皮质醇，下丘脑促皮质素释放激素（CRH）及垂体前叶ACTH细胞处于反馈抑制状态，因此肿瘤以外的肾上腺，包括同侧及对侧，均呈萎缩状态。腺瘤多为单个，直径一般2～4cm。腺癌则较大，多发生淋巴及血行转移，常分泌大量雄性激素。②肾上腺结节或腺瘤样增生：少数病人双侧肾上腺呈结节或腺瘤样增生，但ACTH不高，在中年人表现为巨结节状，年龄较轻者呈小结节状。这些结节具有自主分泌皮质醇的能力，病因尚不明了，其预防与腺瘤相仿。3.其他病因如原发性色素结节性肾上腺皮质病（primarypigmentednodularadrenocorticaldisease,PPNAD），纤维性骨营养不良综合征(McCune-Albright综合征)等，均罕见。（二）皮质醇增多症的临床表现1.向心性肥胖：“满月脸”、“水牛背”、“鲤鱼嘴”、“罗汉腹”，锁骨上窝脂肪垫，四肢肌肉萎缩，少数人表现均匀性肥胖。2.蛋白质代谢障碍：机体长期处于负氮平衡，表现皮肤菲薄，出现紫纹，毛细血管脆，易出现淤斑，肌肉无力，骨质疏松，伤口不易愈合。3.糖代谢障碍：对葡萄糖摄取和利用减少，糖耐量下降，20%出现糖尿病。4.电解质紊乱：血钠增加，血容量上升，血压上升，低血钾，甚至有碱中毒。（二）皮质醇增多症的临床表现5.性功能紊乱：女性表现闭经或月经紊乱，男性表现性功能下降，勃起功能障碍，痤疮或多毛。6.生长发育障碍：儿童生长停滞，青春期延迟。7.免疫系统：免疫抑制，易感染8.皮肤变化：明显色素沉着，可见痤疮和多毛。9.精神神经异常：多数病人失眠，或出现精神、神经症状。皮质醇增多症病人图片（三）皮质醇增多症的诊断，包括影像学和实验室检查1.定性诊断

①血、尿皮质醇及其代谢产物测定：血浆皮质醇高，失去昼夜节律。24小时尿游离皮质醇(UFC)浓度增高，17羟皮质类固醇增加，17酮类固醇也可增加。

②小剂量地塞米松抑制试验：地塞米松是高效的糖皮质激素，服用后可以抑制下丘脑-垂体-肾上腺功能，使正常皮质醇分泌量下降，而地塞米松本身并不干扰血、尿中皮质醇的测定，因此该试验是检验ACTH与皮质醇之间相互依存和相互制约的生理关系是否正常的重要方法。

③胰岛素诱发低血糖试验：皮质醇症病人低血糖后血浆皮质醇无明显上升。（三）皮质醇增多症的诊断，包括影像学和实验室检查小剂量地塞米松抑制试验

Lowdosedexamethasonesuppressiontest（三）皮质醇增多症的诊断，包括影像学和实验室检查2.病因诊断

①大剂量地塞米松抑制试验：垂体性皮质醇症80％～90％病人可被抑制，而肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征病人不被抑制。

②血浆ACTH测定：库欣病和异位ACTH肿瘤病人ACTH水平高于正常水平，ACTH>50pg/ml提示为ACTH依赖性病变。颞骨岩部静脉窦内ACTH浓度高于外周血中ACTH浓度．说明是垂体性高ACTH，比较左右两侧可确定微腺瘤的位置。

③甲吡酮试验和CRH兴奋试验：甲吡酮试验可鉴别库欣病和异位ACTH综合征。前者血浆ACTH增高而皮质醇降低，后者ACTH不增高而皮质醇降低。CRH兴奋试验仅库欣病血浆ACTH及皮质醇增高。

（三）皮质醇增多症的诊断，包括影像学和实验室检查大剂量地塞米松抑制试验

Highdosedexamethasoneinhibitiontest（三）皮质醇增多症的诊断，包括影像学和实验室检查3.定位诊断

①肾上腺检查：B超检查对肾上腺腺瘤诊断符合率约为80％，CT诊断率则更高。MRI对肾上腺检查并不优于CT。

②垂体检查：蝶鞍侧位摄片和正位体层摄片可发现较大的垂体腺瘤，CT蝶鞍体层扫描诊断垂体微小腺瘤的发现率为50％～60％，MRI对微小腺瘤的发现率可达90％以上。

③异位ACTH综合征：诊断很困难，必要时可行静脉插管分段取血测ACTH或相关肽，并对可疑部位作CT或MRI检查。

皮质醇增多症肾上腺MRI影像（四）皮质醇增多症治疗皮质醇症的病因不同，治疗方法也不一样，若不及时治疗，病情逐新加重可导致死亡。1.垂体性皮质醇症

手术显微镜经鼻经蝶窦切除垂体瘤：为近年治疗库欣病的首选方法，治愈率达85％以上，术后复发率低于10％。此法创伤小，并发症少，可最大限度保留垂体分泌功能。

肾上腺切除术：是治疗垂体性皮质醇症的经典方法。国外报告都采用双侧肾上腺全切除术，术后终生补充肾上腺皮质激素。国内多采用一侧全切，另一侧大部分切除，但保留多少较难掌握。上述两种方法术后均有可能发生Nelson综合征。（四）皮质醇增多症治疗2.肾上腺肿瘤

肾上腺皮质腺瘤：施行腺瘤摘除术，疗效满意，但术中及术后应注意补充皮质激素，以免发生肾上腺危象。肾上腺结节或腺瘤样增生，按肾上腺腺瘤治疗原则处理。

肾上腺皮质癌：手术治疗为主。有远处转移者，尽可能切除原发肿瘤和转移灶，以提高药物治疗或放射治疗的效果。目前认为双氯苯二氯乙烷不仅可抑制皮质醇的合成，还有直接破坏肿瘤组织的作用，效果最好。（四）皮质醇增多症治疗3.异位ACTH综合征

首选治疗方法：手术切除异位ACTH瘤。

关键在于定位诊断。若肿瘤体积小，发展缓慢，手术治疗的效果好。若肿瘤较大，进展快，或有转移，也应尽量手术治疗。异位ACTH瘤定位不清或肿瘤无法切除，病人一般情况尚可．可施行双侧肾上腺全切或一侧全切一侧大部分切除，以减轻症状。4.药物治疗

药物治疗：只是一种辅助方法，主要用于术前准备或其他治疗效果不佳时。

常用药物有氨基导眠能(aminoglutethimide)、甲吡酮(metyrapone)、双氯苯二氯乙烷等，它们都是肾上腺皮质合成皮质醇过程中某种酶的抑制剂。

另一类是直接作用于下丘脑．垂体水平的药物，如赛庚啶和溴隐亭等。（四）皮质醇增多症治疗5.围手术期激素：很重要，以防出现急性肾上腺危象。

术前肌注醋酸可的松100～200mg，每6小时一次；术中静脉滴注氢化可的松100～200mg。

术后24小时再滴注100～200mg维持，以后逐渐减量，2周后减至20mg，并小剂量维持6～12个月。术后长期密切观察，待下丘脑垂体．肾上腺功能逐步恢复后可停药。儿茶酚胺症第三节儿茶酚胺症：是肾上腺嗜铬细胞瘤（pheochrocytoma）、肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生(adrenalmedullahyperplasia)的总称，其病理生理改变和临床症状都与儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和/或多巴胺）分泌过多有关。严重病例发作时可导致死亡，而及时治疗则效果很好。

共同特点：肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺（catecholamine，CA），引起高血压、高代谢、高血糖等临床表现。

概念

背景知识2004年WHO的内分泌肿瘤分类将嗜铬细胞瘤定义为来源于肾上腺髓质的产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，即肾上腺内副神经节瘤；而将交感神经和副交感神经节来源者定义为肾上腺外副神经节瘤。目前比较统一的观点是嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤，而将传统概念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。嗜铬细胞瘤(

pheochromocytoma，PHEO

):起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起症状。副神经节瘤（paraganglioma，PGL）:

起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神经（头颈部）者。前者多具有儿茶酚胺激素功能活性，而后者罕见过量儿茶酚胺产生。恶性嗜铬细胞瘤（

malignant

pheochromocytoma

）:WHO的诊断标准是在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞（转移灶）如骨、淋巴结、肝、肺等。局部侵润和肿瘤细胞分化程度均不能用于区分嗜铬细胞瘤的良恶性。肾上腺素能受体：α受体

使血管和平滑肌收缩β1受体β2受体加快心率，增加心肌收缩力扩张血管，扩张支气管平滑肌PHEO/PGL主要分泌儿茶酚胺（catecholamine，CA）如去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）和肾上腺素（epinephrine，E），极少可分泌多巴胺（dopamine，DA）。CA、交感神经系统以及α-、β-受体下调和敏感性的降低等多种因素参与维持其血流动力学变化。PHEO/PGL还可分泌其它激素或多肽如ACTH、血管活性肠肽、神经肽Y、心房利钠素、生长激素释放因子、生长抑素、甲状旁腺素相关肽、白细胞介素-6等而引起不同的病理生理和临床表现。嗜铬细胞瘤分泌的其它多肽激素以及作用：舒血管肠肽、P物质—面部潮红鸦片肽、生长抑素—便秘舒血管肠肽、血清素、胃动素—腹泻神经肽Y—血管收缩、面色苍白舒血管肠肽、肾上腺髓质素—低血压、休克肿瘤部位肾上腺髓质90%髓外组织（腹主A旁嗜锘体10%、化学感受体瘤、脉络球瘤等）良恶性良性90%，恶性10%分布散发90%，家族性10%预后90%可治愈分泌激素CA（NE90%+E10%）面部潮红舒血管肠肽、P物质面部潮红SS、鸦片肽便秘胃动素、血管活性肠肽腹泻神经肽Y面部苍白血管收缩（一）儿茶酚胺症病因和病理分型1.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是发生于嗜铬细胞的肿瘤。嗜铬细胞的分布与体内的交感神经节有关。随着胎儿的发育成熟，绝大部分嗜铬细胞发生退化，其残余部分形成肾上腺髓质。约90％嗜铬细胞瘤发生在肾上腺髓质，10％发生在肾上腺外的交感神经节细胞，主要见于脊柱旁交感神经节和腹主动脉分叉处的主动脉旁器。90％以上的嗜铬细胞瘤为良性肿瘤，呈分叶状或球形，表面光滑有包膜，瘤体大小不一，可相当大。切面呈棕黄色或红棕色，血管丰富，间质很少，常有出血、坏死，亦可发生退行性囊性变。发生于双侧肾上腺者约占10％。恶性嗜铬细胞瘤约占5％～10％，组织学检查常不能作为其确诊依据，出现淋巴结、肝、骨、肺等转移厦局部复发者才是真正的恶变。

（一）儿茶酚胺症病因和病理分型1.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤也是Ⅱ型多发性内分泌肿瘤(MENⅡ)中的一种主要病变。MENⅡ属常染色体显性遗传，约占嗜铬细胞瘤发病的5％～10％。对双侧肾上腺嗜铬细胞瘤病人应警惕MENⅡ的存在嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺。肾上腺素和去甲肾上腺素作用于肾上腺能受体，影响相应的组织器官．引起一系列临床表现。

（一）儿茶酚胺症病因和病理分型2.肾上腺髓质增生

肾上腺髓质增生：双侧肾上腺髓质弥漫增生，是一种非常罕见的疾病，病因尚不清楚。

临床表现与嗜铬细胞癌基本相似，女性多见，病程较长，高血压发作与情绪有关。（二）儿茶酚胺症的临床表现1.高血压：约占高血压病的0.5％～1％，发作时血压急骤升高，收缩压可200mmHg以上，伴心悸、气短、胸部压抑、头痛、头晕、面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐、视力模糊等，严重者可出现脑溢血或肺水肿等高血压危象，常误诊为甲状腺功能亢进、脑瘤。发作缓解后病人极度疲劳、衰弱，可出现面部等皮肤潮红。发作可由体位突然改变、情绪激动、剧烈运动、咳嗽等诱发。膀胱部位的嗜铬细胞瘤常在排尿时症状发作。发作频率及持续时间不定，与瘤体大小无关。少数病人可出现发作性低血压、休克等表现，可能与肿瘤坏死，瘤内出血，或发生严重心脏意外等有关。阵发性高血压阵发性高血压45％持续性高血压持续性高血压50％低血压、休克少见，多因持续性高血压恶性进展，肿瘤骤然发生出血、坏死以致停止释放CA或由于大量CA释放等可出现低血压甚至休克血压交替不稳可能与肿瘤释放的缩血管物质(CA)舒血管物质（肾上腺髓质素）有关（二）儿茶酚胺症的临床表现2.代谢紊乱：儿茶酚胺刺激胰岛α受体，使胰岛索分泌下降；作用于肝细胞α、β受体及肌肉的β受体，使糖异生及糖原分解增加，周围组织利用糖减少，故血糖升高或糖耐量下降。儿茶酚胺可引起基础代谢增高，血糖升高，脂肪分解加速，引起消瘦。有合并糖尿病者切除嗜铬细胞瘤，术后糖尿病也可治愈。少数病人可出现低血钾。3.特殊类型的表现

（1）儿童嗜铬细胞瘤表现为持续性高血压。（2）膀胱嗜铬细胞瘤表现为每次排尿时的血压变化。（3）家族性嗜铬细胞瘤可能具有显著遗传性。（4）功能“隐匿”的嗜铬细胞瘤

4.其他表现：

少数病人表现为胃肠道症状，出现恶心呕吐、腹痛、便秘、肠道散在溃疡及坏死穿孔等。

常出现眼底改变，表现为视乳头水肿、出血。儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰等。

（三）儿茶酚胺症的诊断；包括影像学和实验室检查PHEO/PGL的诊断主要是根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等，对于有遗传倾向者尚需基因筛查。可疑病例的筛查指征：（1）伴有头痛、心悸、大汗等“三联征”的高血压；（2）顽固性高血压；（3）血压易变不稳定者；（4）麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压；（5）PHEO/PGL家族遗传背景者；（6）肾上腺偶发瘤；（7）特发性扩张性心肌病。（三）儿茶酚胺症的诊断；包括影像学和实验室检查1.实验室检查（定性诊断）

测定尿儿茶酚胺及其代谢产物甲氧基肾上腺素和香草扁桃酸(VMA)：常用的特异性筛选试验，在高血压期，尿内儿茶酚胺含量可比正常值升高l0～100倍。24小时尿中VMA测定增高的阳性率可达90％。目前应用放射酶分析法测定血中NE、E、DA是诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法，有时可以发现血压正常的嗜铬细胞瘤。2.药物试验（定性诊断）

对临床可疑而儿茶酚胺不增高者应用药物试验有一定的诊断意义。

高血压者：抑制试验，可乐宁(clonidine)代替酚妥拉明(regitine)作抑制试验效果更好。

血压正常者：激发试验，胰高血糖素(gIucagon)试验比组胺激发试验安全。

（三）儿茶酚胺症的诊断；包括影像学和实验室检查

3.影像学检查（定位诊断）

B超和CT：首选检查方法，薄层扫描可发现直径1.0cm以下的肿瘤，还可根据肿瘤边界情况，判断有无浸润、转移等．对选择治疗方案有帮助。

腔静脉分段取血检查：对嗜铬细胞瘤的定位，尤其对体积小的肿瘤、异位肿瘤或其他检查未能定位的肿瘤有较高的价值，可供CT定位扫描参考。

131I-间位碘苄胍(131I-MIBG)扫描：较准确的诊断方法，用药后行全身扫描可显示肿瘤所在部位，然后再作CT或MRI，以确定肿瘤大小及周围关系。该法除用于诊断外，还可用于治疗。

（三）儿茶酚胺症的诊断；包括影像学和实验室检查

3.影像学检查（定位诊断）

右嗜铬细胞瘤CT影像左嗜铬细胞瘤MRIT2加权影像（三）儿茶酚胺症的诊断；包括影像学和实验室检查肾上腺髓质增生诊断嗜铬细胞瘤的典型临床症状，影像学检查无肿块阴影者，应考虑肾上腺髓质增生的可能。CT可显示肾上腺体积增大，131I-MIBG；肾上腺髓质扫描有助于诊断。实验室检查与嗜铬细胞瘤相同，尿VMA测定多增高，血中游离儿茶酚胺正常，但结合儿茶酚胺明显升高。糖耐量试验呈糖尿病曲线，酚妥拉明抑制试验阳性。

临床病理诊断标准：肾上腺尾部和两翼都有髓质存在，髓质细胞增大，髓质与皮质的比例增大．肾上腺髓质重量亦增加。髓质增生时其体积和重量为同龄人的2～3倍以上，整个腺体呈圆柱状。

（四）儿茶酚胺症的治疗和围手术期处理嗜铬细胞瘤：手术切除是唯一有效的治疗方法，术后可获得良好效果。手术有一定的危险性。成功的关键：术前充分准备、术中和术后的正确处理。1.术前准备

阻断过量CA的作用，维持正常血压、心率/心律，改善心脏和其它脏器的功能；纠正有效血容量不足；防止手术、麻醉诱发CA的大量释放所致的血压剧烈波动，减少急性心衰、肺水肿等严重并发症的发生。（四）儿茶酚胺症的治疗和围手术期处理1.术前准备

a.控制高血压（1）α-受体阻滞剂（推荐）最常用的是长效非选择性α-受体阻滞剂---酚苄明，初始剂量5～10mg，2次/日，据血压调整剂量，每2～3日递增10～20mg。服药期间饮食中增加含盐液体的摄入，以减少体位性低血压的发生，并有助扩容。（2）钙离子通道阻滞剂（推荐）钙拮抗剂能够阻断NE介导的钙离子内流入血管平滑肌细胞内，达到控制血压和心率失常的目的，它还能防止CA相关的冠状动脉痉挛，有利于改善心功能。其疗效几乎与α-受体阻滞剂相当，但不会引起体位性低血压。（四）儿茶酚胺症的治疗和围手术期处理1.术前准备

b.控制心律失常对于CA或α-受体阻滞剂介导的心动过速（＞100～120次/分）或室上性心律失常等需加用β-受体阻滞剂，使心率控制在＜90次/分。常用β1-受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔等。c.高血压危象的处理推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入。d.术前药物准备的时间和标准:推荐至少10～14天，发作频繁者需4～6周。以下几点提示术前药物充分：1）血压稳定在120/80mmHg，心率＜80次/分；2）无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象；3）体重呈增加趋势，红细胞压积＜45%；4）轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好。（四）儿茶酚胺症的治疗和围手术期处理2.术中处理

术前用药：东茛菪碱及哌替啶，禁用阿托品。注意在体位变动、麻醉诱导和疼痛等情况下，有可能诱发高血压危象。

目前多主张采用全身麻醉，维持血压和心率平稳。血压过高时可静脉滴注硝普钠或酚妥拉明；出现心动过速或心律不齐可用β-受体阻滞剂和利多卡因。

术中应充分补液，根据中心静脉压加以调整。当肿瘤摘除后，需要加快输血、输液，必要时使用升压药如去甲肾上腺素，静脉推注氢化可的松。（四）儿茶酚胺症的治疗和围手术期处理2.术中处理

手术方式：根据病情、肿瘤的大小、部位及与周围血管的关系和术者的经验合理选择开放性手术或腹腔镜手术。（1）开放手术：推荐于肿瘤巨大、疑恶性、PGL、多发需探查者。腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体，为肿瘤的好发部位，是探查的主要区域；对来自胸腔、纵膈或膀胱的PGL，应根据肿瘤位置，选择相应手术径路。肿瘤分离有困难者可行囊内剜除。（2）腹腔镜手术：与开放手术相比，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术具有术中CA释放少、血压波动幅度小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，是肾上腺PHEO首选的手术方式。（四）儿茶酚胺症的治疗和围手术期处理2.术中处理

手术切口：视诊断和定位准确程度以及肿瘤大小而定，一般采用第11肋间切口。确诊为多发性、双侧或异位嗜铬细胞瘤，以及肿瘤巨大与大血管关系密切时，可采用腹部切口和胸腹联合切口。在充分良好的显露下直视操作。

术中操作应轻柔．尽可能不挤压肿瘤，可先结扎肿瘤周围血管，然后将肿瘤完整切除。若肿瘤周围形成厚的包裹，与周围器官紧密粘连而无法分离时，可切开包裹行囊内肿瘤剜出术。

未能切除的恶性嗜铬细胞瘤及转移癌，可使用儿茶酚胺合成阻滞剂α-甲基酪胺酸来改善症状。131I-M1BG也可用来治疗嗜铬细胞瘤，在有效剂量下可产生放射治疗作用。肾上腺保留与否基于如下原因：避免皮质激素终生替代、家族性PHEO恶性罕见（2%）、残留肾上腺复发率低（10%～17%）。目前主张：单侧散发的PHEO推荐肾上腺切除。双侧、家族性或具有遗传背景者保留正常肾上腺组织。（四）儿茶酚胺症的治疗和围手术期处理3.术后处理

严密观察血压、心率变化，并注意维持水、电解质平衡，防止伤口感染、注意肾上腺功能不全或肾上腺危象发生。ICU监护24～48小时，持续的心电图、动脉压、中心静脉压等监测，及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症。术后高血压、低血压、低血糖较常见，应常规适量扩容和5%葡萄糖液补充，维持正平衡。（四）儿茶酚胺症的治疗和围手术期处理肾上腺髓质增生治疗

药物治疗：可控制发作。酚苄明5～10mg，tid。

手术治疗：药物治疗效果不佳时可考虑。一般采用上腹部弧形切口，可同时探查两侧肾上腺。对增生显著的一侧，行肾上腺全切除术，对侧切除l／2～l／3后刮除残余髓质并以福尔马林处理髓腔，一般效果尚可。也可先行增生明显侧肾上腺全切除，术后监测血压及对侧肾上腺功能，辅以降压药物；如效果不佳．再行对侧肾上腺次全切除。

（五）儿茶酚胺症的预后及随访PHEO/PGL的预后与年龄、良恶性、有无家族史及治疗早晚等有关。良性者5年生存率＞95%，但约50%患者仍持续高血压。复发率为6.5%～17%，复发者恶性率约50%，家族性、肾上腺外及右侧者更易复发。恶性PHEO/PGL不可治愈，5年生存率约50%，肝、肺转移较骨转移者预后差，其中约50%死于1～3年，但约50%可存活20年以上。术后10～14天复查血尿生化指标，判断肿瘤是否残留、有无转移等。散发病例单侧肾上腺切除者每年一次，至少连续10年。高危群体和遗传性PHEO/PGL者每6～12个月复查1次临床和生化指标，终生随访。案例分析59原发性醛固酮增多症60案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史61（1）病史摘要

王X，女，31岁，1年前因头痛查体发现血压升高，最高170/110mmHg，口服拜新同控制血压，血压控制于140/90mmHg。无头晕、心慌、胸闷、恶心、呕吐、大汗、手足发凉等症状，夜尿0-1次/夜。1周前出现肢体无力，最重时不能站立。行肾上腺CT示左侧肾上腺大小约1.1cm×0.8cm结节，考虑腺瘤，多次查血钾示血钾低，最低1.6mmol/L。（2）主诉

高血压1年余，肢体无力1周余。01体格检查62

结果T36.9℃，P81次/分，R20次/分，Bp155/110mmHg。

自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率81次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。02辅助检查63（1）实验室检查血生化：尿素氮7.09mmol/L、肌酐45.49μmol/L、钾2.0mmol/L、钠147mmol/L。肾素3.54pg/ml、醛固酮125.68pg/ml、醛固酮/肾素浓度比值35.50、促肾上腺皮质激素29.95pg/ml、皮质醇217.30nmol/L。尿PH7.50。03（2）多普勒超声检查

右肾上腺区实性结节。（3）CT检查

右侧肾上腺直径约2.5cm结节，考虑腺瘤。辅助检查0364肾上腺CT影像思考题65（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3）简述本例病人的治疗原则。04解题思路661.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查

（1）病史分析：该病例病史比较典型，有高血压、低血钾病史，有肢体无力病史，最严重时出现不能站立。

本病例特点为：①高血压；②低钾血症。（2）体格检查分析：体格检查方面此病例无明显的阳性体征。

（3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是多次查血钾示低血钾，醛固酮/肾素浓度比值CEA升高，碱性尿。通过B超、CT检查，发现右侧肾上腺直径约2.5cm结节，考虑腺瘤。05解题思路67052.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点

（1）诊断：原发性醛固酮增多症右侧肾上腺腺瘤

（2）诊断依据：①高血压、低钾血症。②体格检查无明显阳性发现。③实验室检查：多次查血钾示低血钾，醛固酮/肾素浓度比值CEA升高，碱性尿。④多普勒超声：右肾上腺区实性结节。⑤CT：右侧肾上腺直径约2.5cm结节，考虑腺瘤。

（3）鉴别诊断：①肾上腺嗜铬细胞瘤：患者有头晕、心慌等症状，血压波动较大，MRI检查有灯泡征，肿瘤直径多大于3cm。②肾上腺皮质腺癌：多发生于12岁以下儿童，少数发生于成人。肿瘤体积一般较大，多为功能性，常表现女性男性化及肾上腺功能亢进。病理可确诊。③肾上腺转移瘤：多来自肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌和胰腺癌。如存在原发恶性肿瘤，且发现肾上腺肿块，应考虑肾上腺转移瘤可能。该病人是以高血压、肢体无力就诊，多次查血钾示低钾血症，醛固酮/肾素浓度比值CEA升高，碱性尿，B超、CT检查发现右侧肾上腺直径约2.5cm结节，考虑腺瘤。符合原发性醛固酮增多症的典型表现。术后病理可确诊。解题思路68053.简述本例病人的治疗原则手术切除是治疗肾上腺腺瘤所致原发性醛固酮增多症的最有效的方法。此外，可应用降压药控制血压，补钾纠正低钾血症。案例分析69嗜铬细胞瘤70案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史71（1）病史摘要

张X，女，39岁，3年前查体发现血压升高，血压波动于160/110mmHg左右，未规律应用降压药物，无明显头晕、头痛、心慌、胸闷、恶心、呕吐、肢体无力、大汗、手足发凉等症状。1周前患者突发头晕、头痛、恶心、呕吐，于当地医院就诊，测血压240/180mmHg，予控制血压、对症治疗，症状好转。3天前行腹部CT发现左侧肾上腺直径约3.5cm占位，考虑嗜铬细胞瘤。（2）主诉高血压3年余，查体发现左侧肾上腺占位3天。01体格检查72

结果T36.7℃，P105次/分，R20次/分，Bp181/121mmHg。

自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率105次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。02辅助检查