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文档简介

第第页社区养老服务需求调查1.您的年龄

60-69岁70-79岁80岁以上2.您的文化程度

不识字小学中学高中大学大专大学大专以上3.您的身体状况

能够自理部分自理不能自理4.您是否拥有本市户口

拥有不拥有5.您现在是否工作

退休在家退休返聘在外做点小买卖给别人打工其它6.60岁以前主要从事什么工作

机关事业单位企业个体务农在家7.子女数量（如果选1请跳过9.10题）

无1个2个3个以上8.您家庭成员之间的感情如何

很好比较好一般较不好很不好9.现在是否与子女同住

是否10.您的子女是否在本市

是在本市但是距离较远子女均在外打工11.您是否拥有特困证明

拥有不拥有12.您的经济来源

退休工资（或养老金）子女提供生活费政府或社会资助养老保险其它13.家庭人均月收入

300元以下300-799元800-1499元1500元以上14.您每月能够承受的养老费用

1000元以上800-999元550-799元每月300-550元15.您是否办理了医疗保险

有，在农村办理的有，在城市办理的没有医疗保险但是有办理其它种类保险没有16.您生病了怎么办

只要有病就去医院，大病去医院，小病不去医院，只是在家里吃点药。去社区卫生所找医生来家里看病听之任之17.您生病了，谁陪同您去医院或卫生所？

老伴儿女保姆社区养老服务人员或社区干部邻居自己去18.您遇到困难最先想到向谁求助

家人其他亲戚或邻居朋友社区工作人员其他人19.您所了解的养老模式（可多选，如果没有选择二，请直接回答2223题，如果选择二，请按顺序回答，并跳过2223题。）

居家养老（子女养老）社区居家养老老年公寓（机构养老）福利院、敬老院其他20.下面养老模式中，您更喜欢哪种

居家养老（子女养老）社区居家养老21.您对您所在社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗

满意一般不满意没有享受22.社区居家养老是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务，现在您对社区居家养老这一养老模式知道程度

很清楚知道了解一点23.在对该服务有一定了解后，您会支持这种养老模式吗？

会不会不清楚24.据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些？（可多选）

钟点工老年活动中心（老年交流）不知道有什么服务其他生活理财医疗保健指导心理护理（聊天解闷，心理开导）其他25.您需要哪些养老服务项目（可多选）

家政餐饮康复聊天健身娱乐医疗保健其他26.您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些（可多选）

举办兴趣班、培训班等专设老年活动室（老年交流活动，老年互学活动等。）不清楚其他27.您需要提供的社区精神文化生活服务（可多选）

举办兴趣班，培训班等专设老年活动室（老年交流活动，老年互学活动等）不清楚其他28.您希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢？（可多选）

家政服务日常29.您对目前养老体系和设施建设的现状

满意比较满意一般较不满意很不满意30.您希望所

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