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文档简介
医疗药费报销申请书(第一篇)此文档协议是通用版本,可以直接使用,符号*表示空白。有限公司:******本人XXX,身份证号:XX,系XXX车间工人,在****年**月**日工作时不慎受伤,造成XXX,因伤势不重,未到指定医疗机构就诊,于****年**月**日至****年**月**日在X骨伤科诊所进行治疗,治疗费用合计XXX元(大写:人民币XX元整),费用明细详见附件一(门诊收费收据)现本人已完全康复,特向公司申请报销此医疗费用,望赐予批准为谢。此致敬礼申请人:******申请日期:****年**月X**日医疗药费报销申请书(第二篇)医疗药费报销申请书合同编号:[合同编号]摘要:本合同确认申请人[申请人姓名]向[报销单位名称]申请报销医疗药费的事宜。本合同明确了申请人的个人信息、医疗药费的详细条目、报销金额的条件和要求,以及各方的权利和义务。正文:甲方(报销单位):单位名称:单位地址:联系人:联系电话:乙方(申请人):姓名:性别:身份证号码:联系电话:银行账号:甲乙双方经协商一致,达成以下合同:第一条:报销内容甲方同意向乙方报销乙方医疗药费的相关项目,详见附件一。第二条:报销金额1.乙方提交的医疗药费报销申请必须真实有效,并提供相应的医药费用凭证。2.乙方提交的费用报销申请必须符合甲方报销政策和标准。3.甲方将依据实际报销情况,对乙方提交的费用进行审核,并按照报销政策和标准予以报销。第三条:报销申请流程1.乙方应按照甲方的规定填写医疗药费报销申请表,并附上相关的费用凭证。2.乙方提交的报销申请材料应完整、准确、合法。3.甲方将在收到乙方的报销申请后,尽快对申请进行审核,并在一个合理的时间内予以答复和报销。第四条:保密条款1.甲乙双方承诺对合同项下的所有商业信息和数据进行严格保密。2.在未经对方书面同意的情况下,任何一方不得向第三方透露、转让合同项下的商业信息和数据。第五条:违约责任1.如果甲乙双方中的任何一方违反了本合同的任何条款和条件,并且该方未能在接到对方书面通知后的合理期限内进行改正,则对方有权单方解除本合同。2.在合同解除的情况下,违约方还应承担对方因其违约行为所造成的损失。第六条:争议解决本合同的履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。对由本合同产生的任何争议,双方应友好协商解决;如协商无果,则提交至甲方所在地人民法院裁决。第七条:其他条款1.本合同一经签署生效,并取代双方之前可能存在的一切口头或书面协议。2.凡本合同未尽事宜,甲乙双方可另行协商解决,并以书面形式作为补充合同
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