神经源性肠道功能障碍的康复护理

神经源性肠道功能障碍的康复护理目录Contents概念临床基础功能评估1234ContentsPage目录页康复训练1概念定义神经源性肠道功能障碍（neurogenicboweldysfunction,NBD）是指由于支配肠道运动的神经受损，肠道蠕动、肠道反射等功能紊乱引起的一系列临床症状，包括便秘、腹胀、大便失禁及排便耗时长等。多见于脊髓损伤、脑卒中、帕金森、脑外伤等疾病[1]。神经源性肠道功能训练是通过患者的主观意识活动或功能训练来促进患者神经源性肠道功能的恢复，帮助患者重建控制排便的能力，建立正常的排便模式[2]。[1]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会消化病学分会功能性胃肠病协作组.中国慢性便秘专家共识意见(2019,广州)[J].中华消化杂志,2019,39(9):577-598.[2]陈玲,詹秋庆,邓美定,等.脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍患者的综合护理干预分析[J].中国医学创新,2018,15(3):76-79.现状患者因卒中后神经功能受损，排便中枢损害，排便反射常被扰乱[3]。经研究显示：急性期脑卒中患者的神经源性肠道功能障碍发生率可达40％～65.38％[4]。神经源性肠道功能障碍患者中便秘发生率为71%，失禁发生率15%，腹泻等其他发生率26%。便秘患者用力排便可导致血压升高、颅内出血等，加重脑卒中病情，影响预后，增加脑卒中复发率和病死率[5]。[3]陈玲,詹秋庆,邓美定,等.脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍患者的综合护理干预分析[J].中国医学创新,2018,15(3):76-79.[4]白晰.护理干预对脑卒中后便秘患者症状及认知能力的改善研究[J].中国医药指南,2019,17(27):392-393.[5]苏艳秀,张秀淋.脑卒中康复期神经源性肠道患者规范化肠道管理的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2020,41(15):1944-1947.分型一、根据神经损伤部位分类：反射性大肠：上运动神经源性损伤，此时骶髓排便中枢存在便意减弱或消失，外括约肌痉挛，易便秘。迟缓性大肠：下运动神经源性损伤--排便反射消失，无便意，肠道兴奋性降低，肛门外括约肌松弛，提肛肌缺乏控制，失禁或便秘。分型二、根据临床表现分类：便秘大便失禁便秘+失禁临床基础2临床基础：生理功能1、大肠的内容物气体：正常人结肠内约有100ml的气体，其中60%是经口吞入的气体。粪便：正常成人大多每日排便1次，量约100-300g，随食物的种类、摄食量及消化系统功能状况而异。细菌：双歧杆菌作为人肠道的优势菌是一种重要的生理性细菌，在正常情况下，该菌有抗感染、抗肿瘤、清肠通便等作用。临床基础：生理功能2、大肠肛门的功能吸收功能：回肠每日将1000-2000ml的内容物排入结肠，其中90%是水份，结肠吸收功能受多方面因素影响，如激素、体液等。传输功能：结肠有3种运动形式：顺蠕动、逆蠕动和集团蠕动。排便功能：排便是一种反射性运动，当粪便进入直肠时，使直肠膨胀，刺激耻骨直肠肌内的牵张感受器，发出的冲动由骶神经或盆神经、腹下神经传导至延髓中的排便中枢。临床基础：解剖基础1、结肠局部形态：具有良好顺应性的袋状结构。整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠。排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩。临床基础：解剖基础2、直肠:局部形态：长约15-16cm，内环外纵两层平滑肌，周围有内、外括约肌围绕。感觉感受器：位于肝门直肠连接处近侧黏膜，可判断液体、固体、气体物质。临床基础：解剖基础3、相关神经交感神经兴奋（激动、兴奋/愉悦）：排便抑制、肠道蠕动抑制副交感神经兴奋（压抑、焦虑/紧张）：肠道蠕动增强，排便促进临床基础：解剖基础4、排便相关的神经反射横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结肠排空的重要机制。肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制称为脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。临床基础：解剖基础5、直肠与膀胱活动关联共同神经支配：直肠与膀胱都会受会阴神经支配。共同肌肉参与：盆底肌共同参与膀胱和直肠的括约肌活动。共同活动：排尿和排便往往同时活动功能评估3功能评估一、病史资料了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等影响胃直肠功能的疾病病史；了解发病前、后的肠道功能和排便模式，如完成排便所需要的时间、排便频率、大便的性状；了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发排便的食物及影响肠道功能的药物史等评估肠道症状对患者日常生活能力及社会参与能力的影响。功能评估二、体格检查：精神状态运动、感觉功能检查反射检查：球海绵体反射、提睾反射、肛门皮肤反射（可以帮助确定损伤平面）专项检查：直肠指检（评估外括约肌的张力等）、叩诊、触诊、听诊辅助检查评估工具评价工具：《便秘症状评估表》(中华医学会外科学分会肛肠外科学组设计)评估工具《便秘临床实践指南》王海播,王靓,张红梅.便秘症状自评工具的研究进展[J].中国临床护理,2019,11(5):452-456.评估工具《Barthel指数（BI）和改良Barthel指数(MBI)》Barthel指数评分标准项目评分评分标准大便控制0分失禁；或无失禁，但有昏迷5分偶尔失禁（每周≤1次），或需在帮助下使用灌肠剂或栓剂，或器具帮助10分能控制；如果需要可以使用灌肠剂或栓剂评估工具改良Barthel指数评分标准项目评分级别评分标准大便控制0分1级（完全依赖）完全大便失禁2分2级（最大帮助）在摆放适当的姿势和诱发大肠活动的技巧方面需要协助，并经常出现大便失禁5分3级（中等帮助）病人能采取适当的姿势，但不能运用诱发大肠活动的技巧；或在清洁身体及更换纸尿片方面需要协助，并期间出现大便失禁8分4级（最小帮助）偶尔出现大便失禁，病人在使用栓剂或灌肠器时需要监督；或需要定时有人从旁提示，以防失禁。10分5级（完全独立）没有大便失禁，在需要时病人可自行使用栓剂或灌肠器。康复训练4干预措施一：心理干预加强沟通交流，帮助其及时消除思想顾虑，鼓励其表达心情和需要；依据患者平日爱好通过讲趣闻、看电视以及听音乐等方式缓解其不良情绪，释放内心压力；向患者耐心讲解便秘出现原因和有关知识，取得其主动配合，对于配合取得效果的患者给予肯定，有助于其自信心的增强。干预措施二：饮食调整避免刺激性食物。每日纤维摄入量20-30g，水分摄入量按1ml/Kcal+500ml/d或40ml/Kg+500ml/d算[6]。适量摄入亲水性食物，增加粪便容积和流动性，缩短结肠通过时间[7]。营养专科护士针对患者制定个体化的饮食方案。[6]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会消化病学分会功能性胃肠病协作组.中国慢性便秘专家共识意见(2019,广州)[J].中华消化杂志,2019,39(9):577-598.[7]汪莹,缑丽霞,申斯.高膳食纤维饮食联合穴位按摩治疗脑卒中后便秘的临床研究[J].中国初级卫生保健,2018(1):79-80.干预措施三：调整排便模式1.模拟排便目的：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，模拟排便可以促进产生便意，养成良好的排便习惯。具体方法：建议患者在晨起或餐后1H内定时尝试排便，以餐后30-45分钟最佳，持续时间15分钟左右，排便时集中注意力，减少外界干扰。干预措施三：调整排便模式2.调整排便姿势目的：增大肛门直肠角，增加腹压。具体方法：非急性期鼓励患者下床取蹲位或坐位，若病情不允许者，取左侧卧位。干预措施四：直肠功能康复训练1.凯格尔训练：Kegel训练目的：Kegel训练主要是肛门括约肌和盆底肌肌力训练，能够增加括约肌的神经-肌肉控制能力。具体方法：取平卧位，屈髋屈膝，放松腹部及臀部肌肉，指导患者呼气时自主收缩盆底肌（会阴及肛门括约肌）每次收缩维持3～10S，吸气时放松，间隔2～6S，重复上述动作，连续15～30min，每日3次。《便秘临床实践指南》及《脊髓损伤肠道功能紊乱的管理指南》干预措施五：直肠功能康复训练2.腹肌体操目的：锻炼腹肌的体操可以刺激大肠蠕动，强健腹肌和肠肌，增强运送粪便的动力。①卷腹运动：仰卧位，屈髋屈膝，双腿打开与肩同宽，腹部发力，吸气时做卷腹运动，使肩胛骨离开床面，呼气时再恢复原位，重复20--30次，每天做2组。②V形操：仰卧位，双手放于体侧，上身抬起约30度，双腿抬高约30度，均匀呼吸，保持20～30秒，重复10次，每天做2组。③俄罗斯转体运动：坐位，屈髋屈膝，双腿打开与肩同宽，双脚放于床面，双手抱拳放于胸前，腹部收紧，下背部挺直，左右旋转上身，旋转时呼气，身体转正时吸气。干预措施五：直肠感觉再训练1.肛门括约肌训练技术目的：可刺激直肠，诱发便意。具体方法：取侧卧位，嘱患者放松，护士四指并拢或手握拳，于肛门处向内按压5-10次，两手或单手于肛周有节律的向外弹拨，使肛门外括约肌收缩-扩张-收缩，左右方向各10-20次。2.手指直肠刺激目的：手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动。具体方法：操作前戴手套，食指或中指涂抹润滑剂，缓慢插入直肠2.5-4cm，在不损伤直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环形运动。每次持续时间1分钟，间隔2分钟，重复5次。干预措施六：腹部运动1.腹式呼吸目的：腹式呼吸运动能够加深呼吸，锻炼腹部肌肉，使腹内脏器得到充分运动，刺激腹内各脏器的活力，促进各脏器功能协调，同时也能刺激腹内的神经丛，改善失常的神经节律。具体方法：用鼻深吸气，使放置在腹部的手能清晰感受到腹壁鼓起，后指导其缓慢呼气，同时能感受到腹壁回缩；运动初期应控制锻炼时间在5次/分钟，2次/天，等到熟悉后增加至10分钟/次，3次/天。干预措施六：腹部运动2.腹部按摩目的：腹部按摩能够增强直肠蠕动动力；缩短结肠通过时间；促进感觉反馈传入和传出；减轻腹胀。具体方法：排空膀胱，双手掌重叠，按照升结肠—横结肠—降结肠—乙状结肠顺序按摩，由轻至重，由重至轻进行顺时针按摩，在乙状结肠部位多停留一会，2次/天，每次至少15分钟，餐后半小时以后进行。干预措施七：药物疗法其他物理疗法效果不佳时，选择开塞露深部纳肛和中药外敷方法：开塞露深部给药法对患者的心率和血流动力学变化影响小，更适合脑卒中患者使用[8]。开塞露纳肛深部给药法：将开塞露抽吸到注射器内，连接吸痰管，在7-10cm处做标