失眠的中医诊治

睡眠的重要性和中医睡眠生理

㈠睡眠的重要性睡眠是人类不可缺少的生理过程，是机体复原、整合和巩固记忆的重要环节，其生理重要性仅次于呼吸和心跳。中医学对于睡眠的重要性早有认识，长沙马王堆出土医书《十问》中就有“一昔不卧，百日不复”的说法，主张“道者静卧”㈡中医睡眠生理

中医学从唯物的形神统一观出发认为，睡眠—清醒是人体“寤”与“寐”之间阴阳、动静对立统一的功能状态，并运用阴阳变化、营卫运行、心神活动来解释睡眠过程，形成了独具特色的睡眠相关理论。

⒈昼夜阴阳消长决定人体寤寐自然界的阴阳消长变化最突出的表现就是昼与夜的交替出现。昼属阳，夜属阴。与之相应，人体阴阳之气也随昼夜而发生消长变化，于是就有了寤和寐的交替。

“寤”—觉醒，属阳，为阳气所主“寐”—睡眠，属阴，为阴气所主

《灵枢·口问》：夜半“阳气尽，阴气盛，则目瞑”；白昼“阴气尽而阳气盛，则寤矣”。

⒉营卫运行是睡眠的生理基础

阴阳交替转换决定寤与寐，而人体的寤寐变化则以营卫的运行作为物质基础，其中卫气运行最为关键。《灵枢·营卫生会》“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”。卫气行于阴，则阳气尽而阴气盛，故形静而入寐；行于阳，则阴气尽而阳气盛，故形动而寤起。所以《灵枢·天年》说：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”思考如何运用阴阳学说更深刻的理解寤与寐？

⒊心神是睡眠与觉醒的主宰

寤与寐是以形体动静为主要特征的，形体的动静受心神的指使，寐与寤以心神为主宰。神静则寐，神动则寤；心安志舒则易寐，情志过极则难寐。张景岳在《景岳全书·不寐》“寐本乎阴、神其主也”。由于睡眠受心神的支配，人们常因主观意志的需要，而使睡眠节律发生改变。总之，在形神统一观的指导下，寤与寐就被看作是两者相互转化的心身过程。

可见睡眠以阴阳纲纪，以营卫为物质基础、以心神为主宰，只有阴阳和合、营卫调顺、神安其宅，人体才能保证正常的睡眠。㈢睡眠的作用消除疲劳、恢复体力保护大脑、维护智力增强免疫、提高抵抗力促进生长、延缓衰老

中医不寐的概念、病因病机及诊治方法㈠不寐的概念

不寐亦称“失眠”或“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”。是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。失眠的证情轻重不一，轻者有入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐。㈡不寐的危害影响日常生活：日常工作能力下降合并身心疾病：焦虑、抑郁；冠心病、糖尿病、植物神经紊乱免疫功能降低：对疾病的抵抗力减弱影响生长发育及寿命：儿童、老人㈢不寐的病因病机“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤”——《类证治裁.不寐论治》张景岳:“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳”“邪气”：火、痰、积“营气不足”：阴虚、气血不足、胆气亏虚“火”即火热之邪，特别是肝经实火。多由情志所伤、五志过极，气机郁滞，郁而化火，上扰心神，引发不寐。临床多表现为肝火旺盛的症状“痰”即痰浊，特别是痰热。饮食不节、伤及脾胃，痰浊内生，化热扰神，故梦多难眠。临床多表现为胸闷不舒、舌红苔黄腻等痰热征象“积”即食积不化。恣食生冷、饥饱失调，而伤脾胃，食滞中焦，胃不和则卧不安，故不寐。临床多表现出嗳腐吞酸、倒饱腹胀等不适。“阴虚”即指肝肾之阴不足。素体虚弱或久病，肾阴耗伤，水不济火，心阳独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，热扰神明，因而不寐，临床多表现出心悸不安，头晕耳鸣，腰酸梦遗等症。“气血不足”主要是指心脾两虚。多由思虑劳倦太过，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，脾伤则化源不足，气血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安。临床多表现出心悸健忘，肢倦神疲，饮食无味等症。“胆气亏虚”是指心虚胆怯，决断无权。多为心胆素虚，善惊易恐，夜寐不宁，亦有因暴受惊骇，情绪紧张，终日惕惕，渐至心虚胆怯者。临床多表现为遇事易惊，心神不安等症。因虚、因惊二者往往互为因果。㈣不寐的诊断⒈发病特点：多为慢性病程，缠绵难愈；亦有因急性因素而起病者。⒉临床表现：两个方面⑴“夜不瞑”：轻者有入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒者，严重者则整夜不能入寐。⑵“昼不精”：主要指社会功能受损，日间常见神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘，心神不宁，记忆减退等症。⒊时间：上述临床表现持续一段时间（可参考按西医失眠定义：睡眠障碍每周至少3次，持续至少一个月），正如定义所云：“经常不能获得正常睡眠”。“经常”可灵活掌握。㈤不寐的辨证要点辨病机辨脏腑辨虚实辨轻重⒈辨病机：结合不寐特征辨病机入寐困难、心烦多梦，舌红、苔黄、脉弦而数者，多肝郁化火；失眠而时时惊醒，兼见眩晕胸闷、胆怯心烦、口苦恶心者，多为胆郁痰扰；失眠而夜卧不安，兼见脘闷嗳气、腹胀不舒、舌苔厚腻者，多为食滞内停；虚烦不寐、兼见心烦多梦、潮热盗汗、腰膝酸软者，多为心肾不交；虽能入睡，但夜间易醒，醒后不能再寐者，兼见心悸、乏力者，多为心脾两虚；入睡后易于惊醒，平时善惊，易怒，常叹气者，多为心胆气虚⒉辨脏腑：涉及心脾肝肾，所受脏腑不同，临床兼证各异，依临床兼挟，明辨所关脏腑。心：伴多梦、头晕、头痛、健忘等症，与心有关；脾：伴腹胀肠鸣、泄泻便秘与脾有关，伴脘腹胀满、嗳气呃逆与胃有关；肝：清醒不寐、并有烦躁、或伴胁肋疼痛、目视昏花与肝有关；虚烦不眠伴胆怯惊恐与胆有关；肾：伴头晕耳鸣、腰膝酸软、遗精或月经不调与肾有关

⒊辨虚实：实证：多因肝郁化火，食滞痰浊，胃腑不和，一般实证舌苔多腻，脉弦、滑、数而有力。虚证：虚证多属阴血不足，一般虚证舌苔较薄，脉细、弱或数而无力。如根据舌脉，虚实表现不明显者，可根据患者基础病情况进行辨证，躯体疾病，如合并糖尿病者，往往属阴虚或气阴两虚，如合并高血压者，往往为肝火或阴虚火旺；心理疾病，抑郁症者多属心脾两虚，焦虑症者多属肝郁或阴虚火旺。⒋辨轻重

患者少寐或不寐，数日即安者属轻症；若彻夜不眠，数日不解，甚至终年不眠者则病情较重。（告知患者配合治疗，心理暗示将取得较好效果）㈥不寐的治疗原则⒈注意调整脏腑气血阴阳不寐主要是由脏腑阴阳失调、营卫失和所致，所以治疗原则重在调治所病脏腑及其气血阴阳，“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和、阴阳平衡、脏腑的功能得以恢复正常。⒉强调在辨证治疗的基础上施以安神镇静不寐的关键在于心神不安，故镇静安神为治疗不寐的又一基本法则，但须在辨证论治的基础上进行，否则将影响疗效。⒊注重精神治疗的作用消除患者顾虑及紧张情绪，在治疗中有着重要的作用，特别是对于因情志不舒或紧张而造成的不寐，精神治疗更为重要，应予以重视。

㈦不寐的分型论治不寐分为实证和虚证实证——⒈肝郁化火

⒉痰热内扰

⒊胃气不和虚证——⒈阴虚火旺

⒉心脾两虚

⒊心胆气虚实证⒈肝郁化火证候特征主症：入寐艰难，心烦多梦兼症：急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结舌脉：舌红，苔黄，脉弦而数基本病机：多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神而致不寐。治法：疏肝泻热，镇心安神方药：龙胆泻肝汤加味龙胆泻肝汤：方中龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清利肝经湿热；当归、生地养血和肝；柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中。重镇安神/解郁安神药：龙齿、煅磁石、珍珠母、合欢皮（合欢花）。加减：如胸闷胁胀，善太息者，加郁金、香附之类以疏肝开郁。⒉痰热内扰证候特征主症：入寐困难，时时惊醒，恶梦纷纭。兼症：头重目眩，心烦口苦，痰多胸闷，恶食嗳气，吞酸恶心。舌脉：舌质偏红，舌苔黄腻，脉滑数。基本病机：胆为“中正之官”、“清净之府”，具有调节情志的作用。情志郁结，化火生痰，痰热内扰，则胆腑不清、胆气不宁、心神不安，而致失眠治法：化痰清热，重镇安神方药：黄连温胆汤加减黄连温胆汤：方用半夏、陈皮、竹茹、枳实理气化痰，和胃降逆；黄连、山栀清心降火；茯苓宁心安神。重镇安神/化痰安神药：龙骨、煅磁石、琥珀面、远志。加减：心悸惊惕不安者，加珍珠母；痰热较甚者，加黄芩、瓜蒌、胆星、贝母；痰食阻滞者，可合用半夏秫米汤加神曲、山楂、莱菔子；若痰热重而大便不通者，加大黄或与礞石滚痰丸并用。亦可用清火涤痰汤加减。⒊胃气不和证候特征主症：入睡困难，夜卧不安。兼症：胃脘不适，纳呆嗳气，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘。舌脉：舌苔黄腻或黄燥，脉弦滑或滑数。基本病机：饮食不节，损伤脾胃，胃失和降，浊气上犯，扰动心神而致失眠，此即“胃不和则卧不安。”治法：消食导滞，和中安神方药：保和丸合越鞠丸加减保和丸/越鞠丸：方中神曲、山楂、莱菔子消食导滞；陈皮、半夏、苍术和胃化湿痰；香附疏肝理气；连翘、山栀清心解郁热。重镇安神/化痰安神药：龙骨、煅磁石、朱茯神、远志。加减：脘腹胀满者，选加厚朴、枳壳、槟榔；腹胀便秘者，与调胃承气汤合用，亦可用枳实导滞丸；如积滞已消，而胃气未和，仍不能入睡者，可用半夏秫米汤，以和胃气虚证⒈阴虚火旺证候特征主症：不易入睡、心烦多梦。兼症：心悸不安，头晕、耳鸣、健忘，潮热盗汗、腰酸梦遗，五心烦热，口干津少。舌脉：舌红，或仅舌尖红，少苔，脉细数。基本病机：因肾阴亏虚、或心火亢盛，心肾水火不能既济，水亏火旺，扰乱心神，而致失眠。治法：滋阴降火，养心安神方药：天王补心丹加减天王补心丹：方中生地黄、玄参壮水制火，黄连清心热，肉桂引火归元、交通心肾，天门冬、麦冬增其滋阴之力，丹参、当归补血养心，茯神、五味子、远志、柏子仁、酸枣仁养心安神。养心安神药：天王补心丹中的茯神、五味子、远志、柏子仁、酸枣仁。加减：心火甚者，加连翘、竹叶；便秘、口干，阴伤较甚者，加知母、龟板、制首乌。黄连阿胶汤、朱砂安神丸二方亦为清热安神之剂，可随证选用。黄连阿胶汤重在滋阴清火，适用于心烦不寐；朱砂安神丸亦可以黄连为主，方义相似，作丸便于常服。⒉心脾两虚证候特征主症：虽能入寐，但睡后易醒、早醒。兼症：面色不华，头晕目眩，心悸健忘，肢倦神疲，食少腹胀或便溏。舌脉：舌淡，苔薄，脉细弱。基本病机：忧思伤脾，脾气虚，不能运化水谷精微，血之化源不足，导致心血虚，心神失养，而致失眠。治法：补益心脾，养心安神方药：归脾汤加减归脾汤：方中人参、白术、黄芪、甘草补气健脾；远志、枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾，安神定志；当归滋阴养血；木香行气舒脾，使之补而不滞。诸药相合，养血以宁心神，健脾以资化源。养心安神药：柏子仁、酸枣仁、合欢花、夜交藤。加减：气虚甚者，可表现为心悸、倦怠、脉沉细无力，应重用参芪，亦可选用六君子汤加炒酸枣肉、黄芪；心血不足者，可见面色无华、心悸、头昏，重用芪、归，加熟地、白芍、阿胶以补血养心；脾虚痰湿内盛者，症见纳呆、便溏、苔厚腻，重用白术加苍术、厚朴、陈皮、茯苓、半夏等。本证也可用归脾汤、养心汤二方化裁治疗。⒊心胆气虚证候特征主症：虚烦不易入眠，寐后又易惊醒。兼症：终日惕惕，心神不安，胆怯恐惧，遇事易惊，并有心悸、气短、自汗等症状。舌脉：舌淡，脉弦细。基本病机：心气虚则心神不安，终日惕惕，虚烦不眠，眠后易惊醒，心悸、气短、自汗；胆气虚则遇事易惊，胆怯恐惧。治法：益气镇惊，安神定志方药：安神定志丸加减安神定志丸：方中人参、茯苓益心胆之气，使神有所养；茯神、远志、石菖蒲、炒白术益胆安神。养心安神/定惊安神药：炒枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤、琥珀、珍珠粉。加减：若血虚阳浮，虚烦不寐者，宜用酸枣仁汤。证情较重者，可以合用安神定志丸与酸枣仁汤二方。若病后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦之证者，可用归脾汤养血安神。若病后血虚肝热而不寐，宜用琥珀多寐丸。心肾不交，虚阳上扰者，可用交泰丸。㈧调摄与康复不寐多与患者心理心素和不良作息有关，故应多做思想工作，消除患者的顾虑和紧张情绪，使其树立信心，配合治疗。指导患者摒弃不良生活习贯，戒烟戒酒，睡前不饮浓茶、不饮咖啡，睡眠应宽衣解带，保持环境舒适。本病患者病程较长，治愈后易于复发，故应注意康复治疗，可将原用有效方剂制成丸剂，继续服用几周，以巩固疗效。嘱患者保持心情舒畅，远离引起不寐的病因或诱因，应注意生活规