脑出血后伴重型多行红斑型药疹

1例脑出血后伴重型多形红斑型药疹患者的护理目录背景病史汇报护理实施010203总结与反思041背景回顾2012年一例药疹患者第一印象是什么？烧伤？前言[1]SchwartzRA,McdonoughPH,LeeBW.Toxicepidermalnecrolysis.I.Introduction,history,classification,clinicalfeatures,systemicmanifestations,etiology,andimmunopath-ogenesis[J].JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,2013,69:173e1-173e13.重型药疹流行病学统计重型药疹分类重症多形红斑型药疹（SJS）、大疱性表皮松解型药疹（TEN）、剥脱性皮炎型药疹及药物超敏反应综合征。其中大疱性表皮松解型药疹是药疹中最严重的类型据调查发现约14.7％患者对一种或数种药物有明确的全身药物不良反应。在内科和外科病房调查住院患者中，致命性药物不良反应发生率分别为0.1％、0.01％[1]前言重型药疹的特点常引起药疹的四类药物起病急骤，发病初期症状不具特征性，可似猩红热型药疹皮肤破损后迅速波及全身，在红斑处出现松弛型水泡，易破溃糜烂，大量渗出，如烫伤样外观改变该病全身中毒症状严重如抢救不及时常因继发感染、器官衰竭、毒血症等死亡①抗生素②解热镇痛药③镇静催眠药及抗癫痫药④中草药⑤抗痛风药物、抗甲状腺功能药物等[2][2]刘小丽,邓云华,张成国.777例药疹临床分析[J].临床皮肤科杂志,2018(3):150-153.2病史病史介绍一般资料：姓名XXXX性别男

年龄85岁住院号1XXXXX入院时间：2019-02-011:00急诊入院入院原因：突发左侧肢体无力半小时余既往史：肺结核个人史阑尾炎术后磺胺类.普鲁卡因.马血清.安替比林.地塞米松过敏出院诊断：右侧基底节区脑出血破入脑室

药物性皮疹

脑积水心包积液双肺炎症伴双侧胸腔积液

1:20入住19床，神清，医嘱下病重2月1日20:00患者神志转为嗜睡表皮松解处水泡较前增加同时大腿内侧及腹部出现散在红疹2月5日10：00患者双上散在红疹，22：00突发寒颤、高热予以对症处理2月1日这患者四肢及髋部药疹逐渐干燥，大腿内侧及腹部药疹基本消失2月13日患者四肢、手背、髋部出现大片表皮松解伴大量水泡，皮肤科会诊多形红斑2月3日患者全身药疹基本痊愈，患者出院，行康复治疗2月18日病史简介病史病史

日期

项目2月1日2月4日

2月7日2月14日2月16日白细胞（109/L）5.898.128.259.57/红细胞（1012/L）4.814.594.424.82/血小板（109/L）82↓66↓123131/白蛋白（g/L）39.33932.1↓27.8↓/钠（mmol/L）141133↓141154↑147↑氯（mmol/L）109102109120↑109钾（mmol/L）4.043.764.594.173.5实验室检查病史影像学检查2月1日CT2月4日CT2月13日CT3护理循证护理流程确定数据库或特定资源网站明确研究问题，并将其结构化制定纳入和排除标准选择合适的检索词总结证据并评估应用证据证据充足传播引用证据制定检索策略并实施评价应用效果文献的研究设计类型、语种、环境、时间限定、发表限定等在一次循证检索中最好覆盖5个以上数据库(推荐cochrane.JBI)

常用运算符（AND，NOT）制定策略GrowthStartJumpStep3

Step2

Step1

①对于神经外科重病患者病情急剧变化，如何及时有效的处理已发生重型药疹？②皮肤科为何有三个诊断？与疾病进程有何关系？③对于此类患者警惕和预测？搜集相关文献结合以往神经外科重型药疹病例进行回顾性分析以“脑出血encephalorrhagia、多形红斑型药疹Stevens-JohnsonSyndrome、重型药疹Severedrugeruption”为关键词在PubMed、中国知网等搜索近5年的核心期刊LOGO如何及时有效的处理已发生重型药疹？对于此类患者警惕和预测？皮肤科为何有三个诊断？与疾病进程有何关系？15%50%35%制定策略针对性护理针对性护理病情观察控制感染床单元管理静脉输液管理

密切观察神志瞳孔生命体征面色变化，测血压时袖带垫盐水纱布，防止撕脱，准确记录出入量，严密监测血常规及生化指标定时通风温度适宜严格消毒严格无菌严密隔离专人专用

定时通风每日三次，每次30min，每日用500g/l含氯消毒液湿式擦拭病床及物体表面，重复使用物品使用高压蒸汽灭菌

静脉留置针使用无菌纱布覆盖进针处，再使用无粘性纳米银敷贴覆盖，用康惠尔透明贴固定隔离架使用预防压疮水泡处理

自制拱形铁制隔离架，长、宽、高分别为160cm、120cm、40cm，四角固定在床栏上，将被褥置于隔离架上，防止被褥与皮肤接触、摩擦而增加皮肤破损予以Q2H翻身，翻身时4人同时进行，动作小心、轻柔，严禁拖拉拽小水泡保持其完整性让其自行吸收，大水泡予以0.5%碘伏消毒后无菌注射器抽吸，保持疱壁完整针对性护理LOGO眼部护理口腔护理会阴部护理

予以左氧氟沙星眼药水Q6H/次，金霉素眼膏Q12h/次，用无菌棉签蘸生理盐水轻拭，病情需要查看瞳孔时先清洁眼部再用无菌棉签轻轻分开

生理盐水棉球每日Tid清洁口腔，操作前观察口腔内是否由破溃及伪膜形成，用液态石蜡油外涂口唇，防止上下口唇粘连

用灭菌注射用水加温后Tid冲洗会阴部，冲洗毕用无菌纱布轻拭，为防止阴囊与阴茎粘连将无菌纱布揉搓变软置于两者之间针对性护理处理方法LOGO如何及时有效的处理已发生重型药疹？对于此类患者警惕和预测？皮肤科为何有三个诊断、与疾病进程有何关系？15%50%35%制定策略多诊断原因123近年来关于重症药疹分型许多争议，《2016英国成人SJS/TEN管理指南》解读明确指出SJS和TEN是同一重症病谱中的两种不同表型,TEN受累广泛,而SJS相对较轻[3]。国内一项对这两种疾病的多方面对比研究，从多形红斑到SJS，再到TEN病情危重程度增加。从病因和发病机制上看患者的临床表现、病理组织学和免疫学研究结果均提示其是一种特异性药物超敏反应，属于同一种机制。鉴别[3]佘秋云,董盈盈,邓云华.《2016英国成人Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症管理指南》解读[J].中国医学文摘:皮肤科学,2017(3):273-278.鉴别典型靶样疹特点：三层同心带区（紫红色盘形斑、水肿性隆起、红斑性外环）鉴别鉴别鉴别鉴别

多形性红斑型药疹鉴别多形性红斑型药疹重型多形红斑药疹

SJS鉴别

多形性红斑型药疹重型多形红斑药疹

SJS大疱性表皮松解型药疹

TEN制定药疹快速鉴别流程图[4]DuongTA,Valeyrie-AllanoreL,WolkensteinP,etal.Severecutaneousadversereactionstodrugs[J].TheLancet,2017:S0140673616303786.LOGO如何及时有效的处理已发生重型药疹？对于此类患者警惕和预测？皮肤科为何有三个诊断？与疾病进程有何关系？15%50%35%制定策略警惕及预测准确评估精细管理整体把握

警惕预测发生后立即启动重症药疹（SDE）应急预案临床症状、治疗用药加重的时间、既往过敏药物及其反应、过敏史药物之间交叉过敏可能详细的病史采集血常规、生化、C-反应蛋白、影像学检查了解实验室相关检查准确评估精细管理整体把握

警惕预测SCORTEN评分预测死亡率防治继发感染做好创面护理，严格无菌操作重视菌群培养，合理选抗生素预防耐药产生，及时补液处理重视粘膜护理累及眼结膜者定期冲洗，闭眼困难者油纱覆盖累及角膜者糖皮质激素类眼药水2-3h/次，并用含抗生素眼药膏保护口腔黏膜损害者保持口腔清洁发生药疹后在

24小时内进行首次评分，第三天再次评分。该评分标准共7项，每1项1分警惕及预测准确评估精细管理整体把握

警惕预测警惕及预测评价效果0102