艾滋病抗体筛查实验室检测点资格审批申请表_第1页
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文档简介

艾滋病抗体筛查实验室/检测点资格审批申请表

申请单位：

地

址：

邮

编：

单位电话：

联系人：

联系人手机：

年

月

日

一、实验室人员名单及基本情况：姓

名性别年龄技术职称HIV抗体检测培训情况备注上岗证取得时间复训时间从事血清学检测时间

二、实验室仪器、设备情况：仪器设备名称品牌型

号主要用途购买日期运转状况备注强检设备是否检定

注：1.仪器、设备表格不够可另附页

2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写三、申请理由：

单位（公章）

年月日四、当地疾病预防控制中心/确证实验室初审意见

单位（公章）

年月日

五、当地卫生健康行政部门初审意见

当地卫生健康行政部门（公章）

年月日

六、市初筛实验室专家评审组意见：

组长（签字）专家（签字）

年月日

七、市级卫生健康行政部门评审结果：

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