慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期处理课件

慢性鼻窦炎鼻息肉术后随访

与处理.狭义:–鼻窦手术前1周、手术、手术后4周；–内容：用药策略和局部处理。.广义——康复过程：–鼻窦手术后4周后的中长随访期。–内容：用药策略和局部处理。围手术期概念.完成手术仅为治疗疾病的开始，术后

的随访和综合治疗是必不可少的重要

环节。–韩德民围手术期和术后随访综合治疗流程图手术前干预措施：-抗生素-类固醇激素(全身及局部)-抗组胺药物-粘液促排剂-免疫治疗-鼻腔清洗-减充血剂鼻内镜手术及手术中措施：-全身麻醉并控制性低血压-术中止血药应用-术中抗生素应用鼻内镜手术后措施：用药策略：-抗生素-类固醇激素(全身及局部)-粘液促排剂-抗组胺药物-免疫治疗-减充血剂局部处理-鼻腔清洗-鼻腔清洁处理随访及随访制度-术后1月每周复查1次；此后依术腔恢复情况确定随访间隔时间，直至术腔上皮化-用药策略-局部处理手术前诊断-病史采集-鼻内镜检查-影像学检查-鼻窦CT扫描符合手术适应证•内镜手术－局部行为－去除病变及结构异常；–所保存的病变粘膜功能恢复有赖于有效术后治疗；•术腔管理(处理)——

随访：–防止术后合并症(严重者可致使手术失败)；–促使术腔粘膜恢复、上皮化。•手术不能根除的因素继续存在；–感染性炎症；–免疫异常；–遗传；–其它全身因素。出发点之一•有必要进行药物治疗－全身、局部。•微创外科技术的重要组成部分；•循证医学需要：–获得最直接、最好和最准确的证据；–基础医学支持；–指导临床实践。2005世界鼻科会·悉尼•Evidence

Based

Medicine

and

Nose出发点之三围手术期管理严格规章制度；责任感和责任心。Interaction医生护士患者•统一理念2.3.1.•建立随访档案•内镜下的术腔处理•局部用药•全身用药•合并症的处理•健康指导术后随访的内容FESS术后鼻腔、鼻窦粘膜的转归•第一阶段：术腔清洁阶段

术后1-3周•第二阶段:

粘膜转归竞争阶段

术后2－6周•第三阶段：上皮化阶段

术后6周－6月1.

许庚：功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则。中华耳鼻咽喉科杂志1999；34：3022.

慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥经镜手术后综合处理意见。中华耳鼻咽喉科杂志2001；36：237.本阶段的特征：–粘膜创伤性水肿、腺体分泌亢进–术腔陈旧性淤血、大量纤维素性渗出

–术腔大量干痂形成术腔清洁阶段－(手术后~3周).常规：鼻内镜下处理。.填塞物取出时机？–手术后24~48小时取鼻腔填塞物；.第二次处理时间通常间隔5~7日；.术后1月：–视术腔状况决定随访处理间隔时间。手术后的早期.促进分泌物的排出.术后冲洗可减少术腔干痂的形成.改善患者的生活质量和鼻内窥镜下的表现.等渗生理盐水(NaCL0.9%)和高渗盐水的冲洗(NaCL

3.5%或5%)–每日冲洗1~2次–术后取出填塞物的次日就可开始–持续时间可根据鼻腔分泌物的多少而定鼻腔冲洗•3－6周是粘膜恢复较快时期；•常见现象：–窦腔保留粘膜水肿、囊泡样变；–肉芽组织过度增生；–鼻腔或中鼻道瘢痕粘连；–已开放窦口的狭窄或闭锁。•主要治疗措施：–清理术腔内增生组织，保持已开放鼻窦的通畅引流；–合理用药：促使粘膜上皮化。•局部类固醇激素；•粘液促排剂。鼻内镜手术二周后术腔粘连的处理术后2周，中鼻甲

外侧愈合剥离子将中鼻甲

推向内侧•本阶段的特征：–窦腔粘膜水肿、囊泡生

成–肉芽组织过度增生–术腔粘连、闭锁–窦口狭窄或闭锁粘膜转归竞争阶段

术后2－6周•治疗原则：－清除术腔囊泡，保持窦口通畅.清理术腔内囊泡和肉芽，注意不要破坏疏松的

粘膜.保持术腔和鼻窦口的通畅、引流–术腔冲洗每日1~2次，保持鼻腔湿润，清洁鼻腔，

减少炎性物质对粘膜的刺激，促进纤毛功能恢复，

减少术腔干痂形成高渗盐水有助于消除黏膜水肿，加快纤毛摆动？–抗生素？－基本不用.合理用药：–局部类固醇激素–粘液促排剂定期复诊规范用药术腔囊泡的处理•鼻、鼻窦炎术后；•鼻息肉术后；•哮喘、ASA三联症、术前查有明显变态反

应因素者：–作用：•抗炎、减轻术腔水肿、防止或延缓鼻息肉复发；•补充手术创伤后内源激素水平相对不足。皮质类固醇应用•减轻黏膜充血水肿，有效的防止手术中出血；•

黏膜炎症的缓解利于手术中对病变黏膜取舍的判定，有利于提高手术质量；•

使用时间?天－根据–术腔上皮化？–症状缓解？术前应用鼻内类固醇激素必要性•对抗粘膜炎症，控制和减轻黏膜水肿；•控制囊泡生长和息肉再生；•控制病理性分泌；•使用时间为3-6个月，甚至更长。术后应用鼻内类固醇激素必要性•局部应用：–手术后术腔粘膜近愈合时开始应用喷鼻激素；•通常在手术后一周开始应用。•全身应用：–短期突击疗法：•强的松0.5-1mg/Kg/D

，10-14天；•晨起空腹顿服，无须减量停药；•与局部喷雾剂配合应用。–维持疗法：5-10mg/D×1月。•警惕长期应用产生全身副作用。用法专家意见•瑞士专家:

推荐为强的松30mg/d

3周，每隔一周每日剂量减

少10mg。•顾之燕教授:手术前、后应用一段时间

(一般是数周)

，推荐强的

松，40~60

mg口服，每天1次，5~7天后逐渐减量。围手术期应用静脉点滴地塞米松10

mg，每天1次•周兵教授：–短期突击疗法：强的松

0.5~1mg/Kg/D,

晨起空腹顿服×

10~

14

D–维持疗法：5~10mg/D•许庚教授：-地塞米松

2.25mg/D

qd

清晨顿服

×10D-地塞米松

10mg/D

静滴

×3D(术前)3-5D(术后).吸烟、糖尿病、青光眼、胃溃疡、心脏功

能不全、高血压、精神异常以及接受吸入

式皮质类固醇的患者应当谨慎使用.可能造成肥胖.绝经期后的女性患者，骨质疏松的风险增

高，推荐补充维生素D和钙，应当及时评价

骨密度全身使用糖皮质激素的注意事项.慢性鼻窦炎最常见的病原菌：(占70％)–肺炎链球菌–流感嗜血杆菌(100％)和卡他莫拉菌(50％)产

生ß－内酰胺酶，对阿莫西林抗药•

常用药物：青霉素+克拉维酸

二代头孢类大环内酯类•

应用时间：术后2周左右抗生素的应用–粘膜基本上皮化–鼻腔通气良好–没有或仅有少许口吸涕

.治疗措施：–定期随访：1~2个月左右–根据术腔情况和病人主述

是否使用局部类固醇激

素中鼻道粘膜上皮化阶段－术后8周－6月.本阶段的特征：筛

窦上颌窦额

窦蝶

窦

转归规律术后1.5月鼻内镜图像比较—上皮化过程术后3月术后2周•鼻腔填塞物：–膨胀海绵：Merocel®；–止血凌；–硅胶管；–藻酸钙；–Merogel®；–Rapid

Rhino®；–油纱条；–其他。•效果评估：–压力大，取出痛苦；分割粘连好；–吸收和止血好，压力小；出血多者差；–支撑效果好，通气；＋止血凌好；–止血一般，需取出且取出不易；–止血好，吸收好；昂贵；–止血佳，痛苦小；有充气囊；贵；–顺应性好，压力止血好；取出痛苦；鼻腔填塞与粘膜维护•病变程度和范围(