胎儿发育异常及死胎

妇产科学妇产科学第九章胎儿发育异常及死胎

学习目标1.掌握：胎儿生长受限定义；胎儿窘迫的诊断和处理。2.熟悉：胎儿生长受限的诊治；死胎的诊断和处理。3.了解：胎儿先天畸形的诊治。

重点与难点重点：胎儿窘迫的诊断和处理。难点：胎儿生长受限的诊治；死胎的诊断和处理。第一节胎儿生长受限第一节胎儿生长受限小于孕龄儿（SGA）：是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。胎儿生长受限（FGR）：又称胎儿宫内发育迟缓(IUGR)，指无法达到其应有生长潜力的SGA。定义第一节胎儿生长受限孕妇因素：营养、妊娠并发症与合并症等。胎盘因素：子宫胎盘血流减少，胎儿血供不足。胎儿因素：调节胎儿生长的物质降低；基因或染色体异常等。脐带因素：脐带过长、脐带过细、脐带扭转、脐带打结等。FGR病因第一节胎儿生长受限FGR分类内因性匀称型外因性不匀称型外因性匀称型病因原发性继发性混合型发育相称，均小不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低相称，均小胎盘小，组织无异常体积正常，功能下降小，外观正常第一节胎儿生长受限宫高、腹围值测量：若连续3周测量均在第10百分数以下者，为筛选FGR指标。胎儿发育指数：在-3和+3之间为正常，小于-3可能有FGR。孕妇体重增长：妊娠晚期，孕妇体重每周增长0.5kg，若体重增长停滞或缓慢应拟诊为FGR。FGR诊断临床筛查第一节胎儿生长受限超声监测：常用参数有BPD、FL、HC、AC等。彩色多普勒超声检查：脐动脉舒张期血流缺失或倒置，对诊断FGR意义大。妊娠晚期脐动脉S/D≤3为正常，升高时考虑有FGR可能。抗心磷脂抗体（ACA）的测定：ACA与FGR的发生有关。FGR诊断辅助检查筛查第一节胎儿生长受限积极寻找病因补充营养物质改善胎盘血供加强胎儿监测产科处理治疗原则第一节胎儿生长受限左侧卧位吸氧均衡饮食改善微循环药物用低分子肝素、阿司匹林降低子宫肌张力FGR处理改善子宫胎盘血供补充营养物质静脉滴注氨基酸250～500ml，脂肪乳250～500ml，10%葡萄糖500ml加维生素C，每日一次，连用10天口服维生素、钙、铁、锌等微量元素第一节胎儿生长受限妊娠未足月，胎儿状况良好，胎盘功能正常，孕妇无并发症或并发症较轻，在严密监测下妊娠尽可能至足月，但不应超过预产期。FGR产科处理期待治疗第一节胎儿生长受限治疗后无改善，胎儿停止生长3周以上。有胎盘老化、羊水过少等胎盘功能不良表现。NST、胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等提示胎儿缺氧。有妊娠合并症或并发症危害母婴健康或生命者。FGR产科处理终止妊娠第一节胎儿生长受限FGR胎儿对缺氧耐受力差，可以适当放宽剖宫产指征，选择阴道分娩时应缩短产程。新生儿：做好新生儿的抢救，注意保暖，防止低血糖。FGR产科处理分娩方式第二节胎儿先天畸形最常见“蛙样”面容，颈项短，无大脑女胎比男胎多4倍不可能存活第二节胎儿先天畸形——无脑儿概述无脑儿第二节胎儿先天畸形——无脑儿诊断B超：不能探及圆形颅骨光环，头端“瘤结”。腹部扪诊：胎头较小。肛检及阴检：凹凸不平的颅底部。羊水AFP呈高值。处理警惕肩难产的发生。一经确诊，立即引产。隐性脊柱裂脊髓脊膜膨出脊髓裂第二节胎儿先天畸形——脊柱裂类型脊柱裂第二节胎儿先天畸形——脊柱裂诊断妊娠18～20周是诊断最佳时机。B型超声：脊柱间距变宽，或形成角度呈V或W型。母血及羊水甲胎蛋白高于正常。处理一经确诊，建议引产。第二节胎儿先天畸形——脑积水诊断B超：颅内大部分被液性暗区占据。体检：胎头高浮、跨耻征阳性。处理建议引产。原则是以产妇免受伤害，必要时颅内穿刺放液。第三节胎儿窘迫定义胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者。急性常发生在分娩期，慢性发生在妊娠晚期，但可延续至分娩期并加重。第三节胎儿窘迫病因第三节胎儿窘迫母体因素：母体血氧含量不足是重要原因，有微小动脉供血不足，红细胞携氧量不足等。胎盘、脐带因素：如脐带缠绕、过短等，胎盘功能低下、过期妊娠等。胎儿自身因素：如胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形等。临床表现与诊断急性胎儿窘迫胎心率变化：缺氧早期，胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到<110bpm。当胎心基线率<100bpm，基线变异≤5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。第三节胎儿窘迫临床表现与诊断急性胎儿窘迫第三节胎儿窘迫

正常的胎心监护曲线临床表现与诊断急性胎儿窘迫胎动变化：缺氧初期为胎动频繁，随着缺氧加重，胎动强度由强变弱，次数逐渐减少，直至消失。羊水胎粪污染。酸中毒：胎儿头皮血pH值＜7.20，PO２＜10mmHg，PCO２＞60mmHg，可诊断为酸中毒。第三节胎儿窘迫临床表现与诊断慢性胎儿窘迫胎动减少或消失胎儿电子监护异常胎儿生物物理评分低脐动脉多普勒超声血流异常第三节胎儿窘迫处理一般治疗：对因治疗、吸氧、改变产妇体位。及早纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。尽快终止妊娠（1）剖宫产指征：①胎心基线变异消失伴胎心基线＜110bmp，或伴频繁晚期减速，或伴有频繁重度变异减速；②正弦波；③胎儿头皮血pH＜7.20。（2）阴道分娩：宫口已开全，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，行阴道助产术尽快娩出胎儿。第三节胎儿窘迫急性胎儿窘迫处理慢性胎儿窘迫期待疗法：保守治疗延长孕周，促胎肺成熟。一般处理：定时吸氧，加强监护，积极治疗妊娠并发症。终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常，胎儿生物物理评分＜4分，应行剖宫产终止妊娠。第三节胎儿窘迫第四节死胎第四节死胎定义妊娠20周后胎死宫内。诊断症状：自觉胎动停止。产科检查：听不到胎心，子宫大小与停经天数不符。B型超声：确诊。死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍。处理一经确诊，应予引产。引产：米索前列醇引产，经羊膜腔注入依沙吖啶引产或缩宫素引产。死胎超过4周尚未排出者，应做凝血功能检查，预防产后出血。第四节死胎小结

胎儿生长受限指无法达到其应有