血液系统疾病重症护理诊治课件

第四节常见重症疾病患者的护理弥散性血管内凝血血液系统疾病重症护理诊治概念

弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂出血及凝血病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致全身弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。从而在临床上引起以出血、栓塞、微循环障碍及全身器官功能障碍等一系列的临床表现。血液系统疾病重症护理诊治诱发DIC的常见原发性病症1、感染性病症由感染所诱发的DIC占总发病数的31%—43%2、恶性肿瘤发病约占DIC总发病的24%—34%3、病理产科发病约占DIC总发病数4%—12%4、手术及创伤发病约占DIC总发病数的1%—15%血液系统疾病重症护理诊治5、医源性病症（1）药物多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、纤溶抑制剂、皮质激素和少数抗生素等。（2）大型手术及其他医疗操作（3）肿瘤治疗（4）医疗过程中的意外，如溶血性输血反应；革兰阴性菌等污染性输入；某些中药及在大量非等渗性液体输注所致的严重溶血反应等。血液系统疾病重症护理诊治血液系统疾病重症护理诊治弥散性血管内凝血临床表现出血倾向休克或微循环衰竭微血管栓塞微血管病性溶血原发病的临床表现血液系统疾病重症护理诊治出血DIC常见出血部位依次是：皮肤、消化道、阴道、口、鼻及泌尿道。DIC出血特点；自发性、多发性出血，部位可遍及全身。血液系统疾病重症护理诊治DIC特殊体征出血点紫癜血泡周围性紫癜爆发性坏疽外科伤口出血外伤伤口出血静脉穿刺部位出血动脉渗血皮下血肿血液系统疾病重症护理诊治

2.低血压、休克或微循环衰竭

DIC所致休克的特点有：①起病突然②出血倾向③多器官功能衰竭④顽固血液系统疾病重症护理诊治3.微血管栓塞

因若广泛的脏器栓塞，导致多器官功能衰竭则后果严重，抢救成功机会大减。肺微血栓表现呼吸浅快，低氧血症；肾微血栓表现为少尿；脑组织受累表现为神志模糊、嗜睡与昏迷等。血液系统疾病重症护理诊治DIC时各组织器官栓塞发生率组织器官血栓发生率%皮肤70脑60肺50肾50垂体后叶50肾上腺30心脏20肠系膜20血液系统疾病重症护理诊治4.微血管病性溶血

这种微血管病性溶血的临床特点是：①多数缺乏典型急性血管内溶血的表现②进行性贫血，或血红蛋白进行性下降③红细胞破坏血液系统疾病重症护理诊治DIC诊断标准一般诊断标准1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列2项以上临床表现：1）多发性出血倾向；2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；3）多发性微血管栓塞症状、体征；4）抗凝治疗有效。血液系统疾病重症护理诊治DIC治疗DIC治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性主要治疗包括：1、去除产生DIC的基础疾病及诱因；2、阻断血管内凝血过程；3、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平；4、抗纤溶治疗；5、溶栓治疗；6、对症及支持治疗。近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未获满意疗效时进行下一项治疗。血液系统疾病重症护理诊治DIC治疗方案一、治疗原发病及消除诱因原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施，某些诱因存在是促发DIC重要因素，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核-巨嗜细胞功能可预防DIC发生、发展。血液系统疾病重症护理诊治DIC治疗方案二、抗凝治疗是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。血液系统疾病重症护理诊治抗凝治疗一）肝素：最主要的抗凝治疗药物适应症：1）DIC早期；2）血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向；3）明显多发性栓塞现象；4）顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不佳。血液系统疾病重症护理诊治抗凝治疗对于感染性DIC、重症肝病所致的DIC及新生儿DIC时肝素使用目前仍存在争议，但感染性DIC在足量使用抗生素条件下，肝素有一定疗效。血液系统疾病重症护理诊治抗凝治疗二）抗凝血酶（AT）用法：首剂40-80/kg.d，静脉注射，以后逐日递减，疗程5-7天。血液系统疾病重症护理诊治抗凝治疗三）其他复方丹参注射液低分子右旋糖酐注射液血液系统疾病重症护理诊治DIC治疗方案二、补充血小板及凝血因子DIC患者血小板和凝血因子的补充应在充分抗凝治疗基础上进行。主要制剂1、新鲜全血：可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外的全部凝血因子。在心功能允许条件下一次输血800-1500ml。为避免因输血小板和凝血因子再次诱发或加重DIC，可在输血同时每毫升血（其他血制品一样）加入5-10U标准肝素，并计入全天肝素治疗总量，称“肝素化血液制品输住”。血液系统疾病重症护理诊治补充血小板及凝血因子2、新鲜血浆：优于全血，凝血因子较全血含量增加1倍3、血小板混悬液血液系统疾病重症护理诊治补充血小板及凝血因子4、纤维蛋白原：适用于急性DIC有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。5、冷沉淀：当血中纤维蛋白原浓度小于0.8g/L或PT超过正常对照1.5倍时，可应用冷沉淀1～2U/10kg。血液系统疾病重症护理诊治DIC治疗方案三、纤溶抑制物抗纤溶制剂一般与抗凝剂同时应用，适用于DIC的基础病因及诱因已经去除或控制的患者。血液系统疾病重症护理诊治纤溶抑制物二）主要制剂1、氨基己酸（EACA）2、抗纤溶芳酸（PAMBA）3、氨甲环酸（止血环酸）4、抑肽酶血液系统疾病重症护理诊治DIC治疗方案四、溶栓治疗试验探索阶段，有认为，DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证。适应证：1、血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者；2、DIC后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者；3、有明显血栓栓塞或辅助检查证实者。血液系统疾病重症护理诊治DIC难治原因分析1、对DIC发病机制的认识有待深入；2、病因多，诱发因素和临床表现复杂；3、隐性DIC（Pre-DIC）诊断困难；4、缺乏统一理想的治疗方法。血液系统疾病重症护理诊治监测和护理

常见护理问题组织灌流不足：与凝血有关体液不足：与出血有关焦虑：与疾病过程有关血液系统疾病重症护理诊治一、病情观察

1．观察出血症状可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。

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3．观察有无高凝和栓塞症状如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。

4．观察有无黄疽溶血症状。

血液系统疾病重症护理诊治5．观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。6．观察原发性疾病的病情。血液系统疾病重症护理诊治二、对症护理1．出血的护理

（1）按本系统疾病护理的出血护理常规。

（2）按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。血液系统疾病重症护理诊治二、对症护理2．微循环衰竭的护理

（1）意识障碍者要执行安全保护措施。

（2）保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。

（3）定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。

（4）建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。

（5）做好各项基础护理，预防并发症。

（6）严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录血液系统疾病重症护理诊治[一般护理]

1．按原发性疾病护理常规。

2．卧床休息，保持病室环境安静清洁。

3．给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。

4．正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。

血液系统疾病重症护理诊治血液系统疾病重症护理诊治血液系统疾病重症护理诊治血液系统疾病重症护理诊治二、血液系统肿瘤血液系统疾病重症护理诊治二、血液系统肿瘤（自学）三、骨髓抑制相关感染（自学）血液系统疾病重症护理诊治

第五节

血液系统常用药物的护理原则血液系统疾病重症护理诊治1、抗贫血药：铁剂、叶酸类、维生素B122、促白细胞增生素：粒细胞集落刺激因子3、抗凝血药:肝素、低分子量肝素、香豆素类：双香豆素、华法林、醋硝香豆素、枸橼酸钠。4、纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂、葡激酶、蛇毒溶栓剂。5、抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶、前列环素6、（止血药）促凝血药：维生素K、鱼精蛋白、凝血酶。7、血容量扩充剂：右旋糖酐。血液系统疾病重症护理诊治一、抗贫血药缺铁性贫血：补充铁剂分为：1.硫酸亚铁：片剂，吸收率高，适用于一般人的轻、中度缺铁性贫血。最常用。2.枸橼酸铁铵糖浆：吸收率低但刺激小，用于不能吞服片剂的小儿。3.右旋糖酐铁：针剂，适用重症患者或口服不能耐受者。血液系统疾病重症护理诊治铁剂药理作用

1.血红蛋白、肌红蛋白、血红素酶、过氧化氢、金属黄素蛋白酶的组分

2.铁蛋白的形式构成人体储存铁

15mg硫酸亚铁枸橼酸铁铵右旋糖酐铁血液系统疾病重症护理诊治[不良反应]l.胃肠道反应多见，饭后服可减轻；2.引起便秘，铁与肠腔中硫化氢结合，硫化氢对肠壁的刺激减少而致便秘；3.肌注可致局部刺激疼痛；4.过量可致铁中毒。小儿服用1g以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎，呕吐、腹痛、血性腹泻、休克、呼吸困难、死亡。急救措施为以磷酸盐或碳酸盐洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺注入胃内以结合残存的铁。血液系统疾病重症护理诊治二、叶酸类1.叶酸：由蝶啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸组成，属于水溶性B族维生素，广泛存在于动植物食品中，少量可由结肠细菌合成，故人体必须从食物中获得叶酸。2.叶酸代谢：食物中的叶酸进入体内，在二氢叶酸还原酶作用下形成有活性的四氢叶酸，作为甲基、甲酰基等一碳基团的传递体，参与嘌呤、嘧啶等物质的合成。血液系统疾病重症护理诊治

3.叶酸缺乏则一碳基团缺乏，影响核苷酸的合成，最明显的是胸腺嘧啶核苷酸合成受阻，导致DNA合成减少，细胞分裂与增殖抑制，由于对RNA和蛋白质合成影响较少，使细胞DNA/RNA比值下降，出现细胞增大、胞浆丰富、细胞核中染色质疏松分散。红细胞最为明显，表现为巨幼红细胞性贫血。血液系统疾病重症护理诊治[临床应用]

治疗各种原因引起的巨幼红细胞性贫血，与维生素B12合用效果更好。尤其对营养性巨幼红细胞性贫血、妊娠期和婴儿期巨幼红细胞性贫血疗效好。血液系统疾病重症护理诊治三、维生素B121.维生素B12：为含钴复合物，富含于动物的肝、肾、心脏以及蛋、乳类食品。药用的维生素B12为氰钴胺和羟钴胺。人体维生素B12必须从外界摄取。为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。血液系统疾病重症护理诊治2.体内过程：

维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收。胃粘膜萎缩所致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”3.维生素B12代谢：维生素B12从5-甲基四氢叶酸获得甲基，促进四氢叶酸的循环利用。因此维生素B12缺乏会导致叶酸的缺乏。血液系统疾病重症护理诊治4.维生素B12缺乏时，甲基丙二酰辅酶A积聚，合成异常脂肪酸，而影响正常神经鞘磷脂合成，出现神经损害症状。故有神经症状的巨幼红细胞性贫血必须用维生素B12治疗。[临床用途]主要治疗恶性贫血及巨幼红细胞性贫血。血液系统疾病重症护理诊治

二、促白细胞生成药：主要为骨髓造血因子。人体至少有四种不同的集落刺激因子，即：

粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）

粒细胞集落刺激因子（G-CSF）巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）多向祖细胞集落刺激因子（multi-CSF，即IL-3）血液系统疾病重症护理诊治

主要用于骨髓移植、恶性肿瘤化疗及放疗、再生障碍性贫血或艾滋病等引起的粒细胞缺乏症。【不良反应】

发热、骨及肌肉疼痛、皮下注射部位红斑。首次静脉滴注时可出现潮红、低血压等。血液系统疾病重症护理诊治三、抗凝血药

体内、体外抗凝血药：肝素体内抗凝药：香豆素类体外抗凝药：枸橼酸钠

抗凝血药(anticoagulants)是一类干扰机体生理性凝血过程的某些环节，阻止血液凝固的药物，临床主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。血液系统疾病重症护理诊治肝素用途：1.血栓栓塞性疾病主要利用肝素的体内抗凝作用防止血栓的形成和扩展。如：肺栓塞、静脉栓塞、动脉栓塞、脑栓塞、急性心肌梗塞等。2.弥漫性血管内凝血（DIC）DIC早期应用肝素能防止微血栓形成。防止纤维蛋白原和凝血因子的耗竭，避免继发性的出血。3.其它心血管手术、血液透析等