心力衰竭病人的护理课件

心力衰竭病人的护理

HF

heartfailure

心力衰竭病人的护理2熟悉心力衰竭的概念。掌握心力衰竭的病因、诱因以及临床表现特点。熟悉心衰的诊断及治疗要点。急性左心衰的抢救。能够运用护理程序对心力衰竭病人进行整体护理。心力衰竭病人的护理2心脏的基本结构血液循环方向心力衰竭病人的护理2体循环肺循环主动脉肺动脉体循环：左心室-经主动脉-人体各处-上下腔静脉-右心房肺循环：右心室-肺动脉-肺内毛细血管网-肺静脉-左心房心力衰竭病人的护理2概念与病因诱因发病机制与病理生理临床表现辅助检查诊断要点治疗护理措施心力衰竭病人的护理2心力衰竭的概念

各种心脏疾病导致

心排血量(CO)不足临床上出现肺循环和／或体循环淤血表现的一组综合征。心肌舒张不全(舒张性心衰)心肌收缩力下降(收缩性心衰)心力衰竭病人的护理2心力衰竭的定义2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南心力衰竭病人的护理2心力衰竭的分类心力衰竭的描述性用语急性和慢性心力衰竭（按发病速度）收缩性和舒张性心力衰竭（按发病机制）其他：左心衰、右心衰、全心衰竭（按发病部位）轻、中、重度心力衰竭（按病情的严重程度）高排出量和低排出量心力衰竭心力衰竭病人的护理2病因原发性心肌损害心脏负荷过重a.压力负——后负荷：让心室收缩期射血阻力增加的疾病（高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压…）

b.容量负荷过重——前负荷：血液返流/分流（瓣膜关闭不全、动静脉分流…）

瓣膜返流性疾病先心病全身血容量增多心力衰竭病人的护理2诱因1.感染2.心律失常3.水盐、电解质紊乱4.过度劳累、精神压力、情绪激动等5.环境、气候的急剧变化6.心脏负荷加重7.治疗不当8.合并其他疾病(如甲亢、贫血、肺栓塞等)心力衰竭病人的护理2发病机制及病理生理血流动力学异常左心室舒张末期压LVEDP

>18mmHg,肺循环淤血RVEDP升高致CVP>12mmHg，体循环淤血特点：CO下降致全身组织脏器灌注不足Frank-Starling机制临床效应神经内分泌激活(SNS、RAS、ADH)心肌损害和心室重构紧张源性扩张肌源性扩张心力衰竭病人的护理2心力衰竭病人的护理21.SNS)(+)：

(交感－肾上腺素系统)2.RAS)(+)：

(肾素-血管紧张素-醛固酮系统）3.ADH)(+)：

(抗利尿激素系统)心跳加快，血管收缩钠水潴留，血管收缩钠水潴留，血管收缩心力衰竭病人的护理2左心衰竭－－肺淤血与CO下降表现症状１．心源性呼吸困难２．咳嗽、咳痰、咯血３．CO不足所致组织器官灌注量减少表现(脑、心、肾)体征双肺底对称性细湿罗音心尖搏动左下移/左移心界左下扩大HR快，心尖区可闻及舒张早期奔马律心力衰竭病人的护理2右心衰竭－－－体循环淤血表现症状胃肠道、肝脏、肾脏等脏器淤血表现体征1.双颈静脉怒张、淤血性肝肿大和双下肢水肿2.心尖搏动左移,心界左侧扩大HR快，胸骨左缘3、4闻及舒张早期奔马律心力衰竭病人的护理2心力衰竭病人的护理2NYHA心功能分级

——根据症状和体力活动进行分类

I级体力活动没有限制一般体力活动不能引起乏力、心悸、呼吸困难。II级体力活动有轻度限制在静息时没有症状，但一般活动可出现乏力、心悸、呼吸困难。III级体力活动有显著限制在静息时没有症状，低于一般活动时就出现乏力、心悸、呼吸困难。IV级不能从事任何体力活动，静息时也有症状如果从事一定的体力活动，就会加重不适感。Ⅰ级：体力活动不受限Ⅱ级：体力活动轻度受限Ⅲ级：体力活动明显受限Ⅳ级：静息状态下均有气促心力衰竭病人的护理2诊断及鉴别诊断

诊断

根据症状体征可疑心衰心电图、X线、脑钠素正常检查心脏疾病不像心衰不正常超声心动图、核素正常血管造影或MRI不像心衰不正常评价心衰病因、程度其他检查如冠脉造影影响因素和心衰类型选择治疗方法心力衰竭病人的护理2

慢性心力衰竭的临床表现

左心衰竭：症状：呼吸困难是最常见的症状劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿心力衰竭病人的护理2端坐呼吸原因机制：①肺淤血减轻②膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量③端坐时下肢静脉压↑肺淤血↓夜间阵发性呼吸困难原因机制：①端坐呼吸机制②入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道阻力增大③入睡后，反射敏感性下降肺水肿原因机制：①毛细血管压升高②毛细血管通透性增大心力衰竭病人的护理2慢性心力衰竭的临床表现

咳嗽、咳痰和咯血体力下降、乏力和虚弱泌尿系统症状心力衰竭病人的护理2慢性心力衰竭的临床表现左心衰竭：体征一般体征心脏体征：左心室增大肺部体征：肺部湿性啰音心力衰竭病人的护理2慢性心力衰竭的临床表现右心衰竭：症状消化道症状肾脏症状肝区疼痛呼吸困难心力衰竭病人的护理2慢性心力衰竭的临床表现右心衰竭：体征心脏表现颈静脉充盈，肝颈静脉返流征肝脏肿大和压痛水肿：下垂部位、对称性、晨轻幕重胸水和腹水其他：发绀、心包积液心力衰竭病人的护理2慢性心力衰竭的临床表现全心衰竭：兼具有左右心衰竭表现。

左心衰竭常引起右心衰竭肺动脉高压室间隔异常搏动

右心衰竭一般不至于导致左心衰竭心力衰竭病人的护理2实验室检查一、生化指标血常规，尿常规，肾功能，电解质，肝功能，脑钠肽（BNP）心力衰竭病人的护理2脑钠肽BNP

（brainnatriureticpeptide）正常人脑钠肽主要储存于心室肌内，其分泌量随心室充盈压的高低变化而变化。当心室压力增高，室壁受牵引时，NBP分泌增加。其增高程度与心衰的严重程度呈正相关可做为评定心衰的进程和判断预后的重要指标心力衰竭病人的护理2脑钠肽BNP

（brainnatriureticpeptide）心力衰竭病人的护理2实验室检查ECG——必做项目，但是对心衰预测价值很小胸片及心脏三位片(正、侧、斜位片)心脏超声诊断要点病史＋典型症状体征＋辅助检查心力衰竭病人的护理2心脏和大血管

正常X线改变—后前位升主动脉及上腔静脉右心房下腔静脉主动脉弓肺动脉段左心室心力衰竭病人的护理2心脏大血管基本病变

——左心室增大心力衰竭病人的护理2心脏大血管基本病变

——肺充血心力衰竭病人的护理2肺淤血上肺静脉扩张心脏大血管基本病变

——肺瘀血心力衰竭病人的护理2左心衰竭右心衰竭全心衰竭心脏大血管基本病变

——心力衰竭心力衰竭病人的护理2心脏超声心脏超声可提供大量有关心脏结构、室壁运动、瓣膜功能等方面的信息心力衰竭病人的护理2其他无创的影像检查心脏核磁共振CT扫描放射性核素心室显像肺功能试验运动试验动态心电图监测心导管检查心力衰竭病人的护理2冠状动脉造影适用于： 有劳力性心绞痛病史的心衰患者 怀疑有心肌缺血引起左室功能障碍患者 有心脏猝死家族史者 冠心病高危因素者

……心力衰竭病人的护理2心力衰竭病人的护理2心力衰竭病人的护理2心力衰竭的治疗治疗目的：缓解心力衰竭症状，提高运动耐量，改善生活质量防止临床综合征进展延长寿命治疗原则：采取长期的综合性治疗措施个体化心力衰竭病人的护理2心力衰竭的治疗病因治疗一般治疗药物治疗非药物治疗心力衰竭病人的护理2治疗(一)去除病因、诱因

基础心脏病+增加心脏负荷的因素（诱发）心力衰竭的诱因：1、感染——呼吸系统感染（最常见、最重要）2、心律失常——房颤（器质性心脏病最常见）3、血容量增加4、过度体力活动/情绪激动5、妊娠、分娩6、原有心脏病变加重7、其他：药物影响、气候变化……心力衰竭病人的护理2(二)减轻心脏负荷（一般治疗） 注意休息、限致钠盐摄入（三）药物治疗1.利尿剂(袢利尿剂、噻嗪类和美托拉唑)心力衰竭病人的护理2分为：噻嗪类利尿剂：以双克（双氢克尿噻）为代表袢利尿剂：以速尿（呋塞米）为代表保钾利尿剂：以安体舒通（螺内酯）为代表使用原则：

a.排钾利尿剂与保钾利尿剂联用

b.根据病情轻重与肾功能状况选用

c.用药期间监测血生化，防治水盐电解质紊乱心力衰竭病人的护理22.血管扩张剂一线药物(逆转心室重构!)a.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素转换酶受体拮抗剂(ARBs)ACEI显著改善存活率和心衰症状，降低中度、重度心衰和左心收缩功能不全患者的住院率心力衰竭病人的护理2常见的ACEI药物

临床上常用卡托普利、阿拉普利

ACEI类药物和阿斯匹林几乎所有的冠心病和糖尿病的病人均应服这两类药物。心力衰竭病人的护理2血管扩张剂通过直接或间接作用机制扩张外周血管，改善心室功能。适用于慢性心力衰竭伴有高血压、心瓣膜返流、肺淤血明显和肺动脉高压以及急性心力衰竭的抢救。不能明显改善病人的预后心力衰竭病人的护理2血管扩张剂分类分类：硝酸酯类：扩张静脉为主酚妥拉明：扩张动脉为主硝普钠：扩张动静脉血管扩张剂的禁忌证： 血容量不足、低血压、肾功能衰竭心力衰竭病人的护理2正性肌力药物 包括下列三类：洋地黄类β-受体激动剂磷酸二酯酶抑制剂

心力衰竭病人的护理2１．洋地黄类药物

适应证：中重度收缩性心力衰竭，尤伴心脏扩大及快心室率室上性心律失常者。使用方法静脉制剂口服制剂：维持量法；负荷量法心力衰竭病人的护理2１．洋地黄类药物

制剂与用法：

1）地高辛：0.1~0.2mgQd2）毛花甙丙（西地兰）：0.25mg

ivst3）毒毛花甙K:0.25mg

iv,st

心力衰竭病人的护理2护理工作中尤其注意！洋地黄中毒的临床表现：（1）胃肠道反应（最早期反应）——恶心、呕吐、食欲下降（2）神经系统症状——头晕、头痛、倦怠、神志改变、精神异常、黄视、绿视等。（3）心脏毒性反应——主要是心律失常心力衰竭病人的护理2２.其他正性肌力药物β1受体激动剂

————多巴胺、多巴酚丁胺

适用于短期纠正恶化性心衰PDE（磷酸二脂酶）抑制剂

————米力农心力衰竭病人的护理23、β受体阻滞剂常用药物：美托洛尔（倍他洛克）比索洛尔（康忻）卡维地洛（达利全）心力衰竭病人的护理2（三）非药物治疗

非药物治疗：手术治疗心脏再同步化治疗（CardiacResynchronizationTherapy,CRT）植入式心脏复律除颤器（Implantablecardioverterdefibrillation,ICD）心室辅助装置心脏移植干细胞移植心力衰竭病人的护理2

慢性心力衰竭的预后心力衰竭病人的护理2

病例

患者53岁，有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。 症状：近3月来又出现心慌、气短，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。心力衰竭病人的护理2查体：重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36次/分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率130次/分，律不齐，血压110/80mmHg，心尖部可闻Ⅳ级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，下肢明显凹陷性水肿。病例心力衰竭病人的护理2病例进一步检查：心电图X胸片(三位)心脏超声诊断：ECG：快速心房颤动X-Ray：全心脏扩大心脏彩超：风心病：二狭并二闭心功能诊断：心功能Ⅳ级（NYHA）心力衰竭病人的护理2

常用的护理诊断1．气体交换受损—与…有关2．体液过多—与…有关3．活动无耐力—与…有关4．潜在并发症洋地黄中毒心力衰竭病人的护理2护理措施体位:高枕半卧位稳定情绪、休息给氧——原则:1)慢性者低至中流量吸氧(2～4L/min)2)急性者高流量吸氧(4～6L/min)并20%～30%酒精湿化

3)呼衰并意识不清患者予呼吸机机械通气洁净、舒适、安静和空气新鲜的环境；适宜的室温（18~20℃）和湿度（50%~60%）心力衰竭病人的护理2护理---生命体征与病情观察保持呼吸道通畅的措施

1)协助病人翻身、拍背

2)指导病人深呼吸和有效咳嗽

3)并发肺部感染时予湿化和雾化疗法：

痰溶解剂和/或抗生素和/或平喘药加入湿化剂(蒸馏水或0.9%NS或0.45%NS)

4)遵医嘱使用祛痰药物并作好用药护理

5)痰多粘稠无力咳出或意识不清患者予吸痰心力衰竭病人的护理2配合原发病治疗的相应护理措施(如遵医嘱抗心衰等)控制输液速度(<30滴/min，或遵医嘱)积极防治肺部感染：

1)嘱病人多变换体位

2)病情允许时鼓励其多下床活动以增加肺活量

3)向病人及家属解释预防肺部感染的方法：避免诱因、注意保暖、避免尘埃与烟雾等刺激、避免潮湿、戒烟、避免辛辣刺激性食物等心力衰竭病人的护理2利尿剂用药护理(病情观察与血生化监测,防治低钾！、高糖、高尿酸血症等)病情观察皮肤的护理

1)定时更换体位防止皮肤破损和压疮

2)下肢抬高以利静脉和淋巴回流

3)皮肤保持清洁、衣着宽松、舒适干净

4)无菌技术操作如肌注部位严格消毒等心力衰竭病人的护理2增强病人活动耐力

1)了解病人过去和现在的活动状态，确定其所能耐受的活动强度、持续时间、频度

2)根据心功能分级制定活动计划

心功能Ⅳ级：绝对卧床休息；心功能Ⅲ级：可行床边活动；心功能Ⅱ级：幅度较大的四肢运动为主，中间可穿插步行；心功能Ⅰ级：避免重体力劳动和剧烈运动

3)根据病人耐受及心功能恢复情况渐次增加活动量；活动中出现气促、心悸、胸闷、头晕、苍白等症状时停止并报告医生心力衰竭病人的护理2

防治洋地黄毒副反应要求：a.病情观察b.学会看心电图（1）用药注意事项：

①易中毒病人：老年人，冠心病，重度心衰，低钾低镁，肾功能减退，密切观察②不宜合用的药物：奎尼丁，普罗帕酮（心律平），维拉帕米（异搏定）钙剂，胺碘酮—可增加毒性心力衰竭病人的护理2

③给药注意：遵医嘱，监测脉搏﹑心律心电图—心率<60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度（2）密切观察毒性反应：长期使用可能出现的心律失常！（3）协助处理：停用洋地黄和排钾利尿剂：补充钾盐：纠正心律失常心力衰竭病人的护理2c.洋地黄毒性反应的处理：早期诊断,及时停药纠治低钾血症纠正洋地黄引起的心律失常(快速性心律失常用利多卡因、苯妥因钠;缓慢性心律失常者用阿托品)心力衰竭病人的护理2

保健指导1．积极治疗原发病和诱因2．注意饮食3．合理安排活动与休息4．遵医嘱用药5．教育家属给于积极支持6．定期门诊随访心力衰竭病人的护理2急性心力衰竭心力衰竭病人的护理2AcuteHeartFailure1、概念2、常见病因3、评估（症状）及诊断4、治疗措施心力衰竭病人的护理2什么是急性心力衰竭？急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）是指由于急性心脏病变引起心排量显著、急骤降低导致组织器官关注不足和急性淤血综合征1、新发的心力衰竭2、原有慢性心衰出现恶化急性左心衰——临床上最常见抢救是否及时合理与预后密切相关心力衰竭病人的护理2常见病因缺血性心脏病心脏瓣膜病心肌病高血压心律失常输液过快循环衰竭慢性心力衰竭失代偿前期心力衰竭病人的护理2发病机制左心室压力急剧升高肺静脉压突然升高急性肺水肿临床表现症状：突发性严重呼吸困难伴紫绀、大汗，咳粉红色泡沫痰，周围循环衰竭表现体征：双肺满布水泡音，HR增快。心力衰竭病人的护理2初步评估临床表现：突发严重的呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧、烦燥不安、频频咳嗽，咯白色或血性泡沫状痰面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性休克。心力衰竭病人的护理2鉴别：支气管哮喘支气管哮喘：心力衰竭：多见于青少年有过敏史多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史发作时双肺可闻及典型哮鸣音咳出白色粘痰后呼机困难可缓解发作时必须坐起咳粉红色泡沫痰心力衰竭病人的护理2抢救是否及时合理与预后密切相关！So：必须尽快使之缓解急诊目标：改善症状、恢复供氧减少器官损害、减少住重症监护室治疗时间心力衰竭病人的护理2急性心衰的初始治疗流程心力衰竭病人的护理2治疗措施（