外科病人的体液失调课件

外科病人的体液失调

外科病人的体液失调1第一节概述正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。外科病人的体液失调1一、体液的基本情况1、体液的容量及其分布：容量：占体重的60％（女性55-60％）分布：40％-细胞内液（女性35-40％）

20％-细胞外液（体内环境）

15％-组织间液

5％-血浆外科病人的体液失调12、体液电解质浓度细胞外液（以血浆为代表）Na离子135-145mmol/LK离子3.5-5.5mmol/LCl离子98-108mmol/LCa离子2.25-2.75mmol/LMg离子0.70-1.10mmol/LP离子0.96-1.62mmol/L碳酸氢根21-27mmol/LBUN3.2-7mmol/L其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L

蛋白质（TR）60-80g/L

葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L×外科病人的体液失调13、体液的渗透压由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。渗透压为290-310mmol/L渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相等。根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数6.02×1023个。相同摩尔浓度的溶液具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。外科病人的体液失调1目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用mmol/L，只要mmol/L相等，不管是电解质还是非电解质，渗透压相等。体液的渗透压等于体液各种物质的mmol/L相加，细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为290-310mmol/L。血浆渗透压的简易测定方法：血浆渗透压=（Na++K+）×2+葡萄糖+BUN外科病人的体液失调14、体液的pH值：通常人的体液保持着一定的H+浓度，即保持着一定的pH（动脉血浆pH7.35-7.45）

外科病人的体液失调1二、体液平衡及渗透压的调节

体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节。渗透压的调节：

下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素（ADH）血容量维持和恢复：

肾素—醛固酮（ADS）两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡。外科病人的体液失调1三、酸碱平衡的调节

1、体液中的缓冲系统HCO3-/H2CO3NaHPO4-/NaH2PO4Hb-/HHb2、肺的调节目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约15000mmol，均可通过肺排出体外。当PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上升时，肺排出二氧化碳减少。外科病人的体液失调1

3、肾的调节肾是排出体内固定（非挥发性）酸碱的唯一器官，人体体内每日产生酸碱约50-100mmol均要由肾排出。肾同时还能有保碱作用和排酸作用。酸碱调节：Na+-H+交换，排H+

；

HCO3-再吸收，

NH3+H+-NH4+排出尿液酸化排H+

外科病人的体液失调1四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性:

1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗的首要任务。2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证。3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。外科病人的体液失调1第二节体液代谢的失调体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。钠离子变化。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调。钾、钙、镁、氢离子等。外科病人的体液失调1一、水和钠的代谢紊乱

等渗性缺水（急性、混合性）

低渗性缺水（慢性、继发性）

高渗性缺水

（原发性）病理改变水、电解质按比例丢失，渗透压不变，ADS分泌增加，ADH不变，保钠、保水，细胞内外液基本不变水丢失少于电解质，渗透压下降，血钠下降，ADH下降，ADS上升，保钠、保水，细胞外水进入胞内，细胞肿胀水丢失多于电解质，渗透压上升，血钠增高，ADH上升，ADS上升，排钠、保水，细胞内水流出胞外，细胞缺水外科病人的体液失调1

等渗性缺水

低渗性缺水

高渗性缺水病因

消化液急性丧失；液体丧失在感染区或软组织内消化液持续性丢失；大创面慢性渗液；排钠利尿剂；补水过多摄入水分不够；水分丢失过多临床表现缺水一般表现，口渴不明显，血容量不足，容易发生休克，并易发生酸碱平衡失调。缺水一般表现不明显，无口渴，神志淡漠，软弱无力，起立性昏倒，腱反射减弱，早期血容量不足，严重时出现休克。缺水一般表现明显，严重口渴，燥动不安，血容量不足早期不明显，严重时出现休克。外科病人的体液失调1

等渗性缺水

低渗性缺水

高渗性缺水临床实验室检查：血钠135-150mmol/L，血液浓缩，尿量少，比重稍高大于1.020。按缺水程度可分为：1、轻度缺水（缺水量为体重的3％）2、中度缺水（5％）3、重度缺水（7％）实验室检查：血钠小于135mmol/L，血液浓缩明显，尿量少，比重低小于1.010，尿中低钠或无钠。按缺钠程度可分为：1、轻度缺钠（血钠130-135，缺钠0.5g每公斤体重）2、中度缺钠（血钠120-130，缺钠0.5-0.75g/Kg）3、重度缺水（血钠小于120，缺钠0.75-1.2g/Kg）实验室检查：血钠大于150mmol/L，血液浓缩，尿量少，比重高，大于1.030，尿中高钠。按缺水程度可分为：1、轻度缺水（缺水量为体重的3％）2、中度缺水（5％）3、重度缺水（7％）外科病人的体液失调1

等渗性缺水

低渗性缺水

高渗性缺水诊断要点有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查治疗1、原发病治疗2、补充体液、恢复血容量、抗休克3、按缺水程度补等渗液（等张液）1、原发病治疗2、补充体液、恢复血容量、抗休克3、按缺钠程度或公式计算补高渗液（高张液）1、原发病治疗2、补充体液、恢复血容量、抗休克3、按缺水程度或公式计算补低渗液（低张液）外科病人的体液失调1

等渗性缺水

低渗性缺水高渗性缺水治疗按程度的1％补充500ml/日或轻度Kg×3％；中度Kg×5％；重度Kg×7％.液体：生理盐水林格氏液平衡液公式：缺钠（mmol）=（血钠正常值-血钠测得值）×Kg×0.6(女性0.5)程度：轻度：130-135mmol/l

补钠0.5g/kg中度：120-130mmol/l

补钠0.5-0.75g/kg重度：〈120mmol/l

补钠0.75-1.25g/kg液体：生理盐水、林格氏液、平衡液、5％NaCl（高渗）

公式：补水（ml）=（血钠测定值-血钠正常值）×Kg×4按程度的1％补充500ml/Kg或轻度Kg×3％中度Kg×5％重度Kg×7％.液体：0.45％NaCl(低渗)5％-10％GS外科病人的体液失调1说明：1、输液总量=生理需要量+已丢失量+继续丢失（1）生理需要量是患者在安静、休息状态下必须的液体量；计算公式：生理需要量（ml）=（<10Kg×100）+（11-20Kg×50）+（>21Kg×20）儿童每100ml含NaCL3mmol（相当于生理盐水20ml），含KCL2mmol（相当于10％KCL1.5ml）成人含NaCL4.5g（相当于生理盐水500ml），含KCL3g（相当于10％KCL30ml）

外科病人的体液失调1（2）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算；（3）继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实际计算。2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。外科病人的体液失调1

水中毒（稀释性低血钠）：指机体的摄水量超过排出量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。病因：1.各种原因所致的抗利尿激素分泌过多。2.肾功能不全，排尿能力下降。3.机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。细胞外液渗透压低于细胞内液。细胞外液增加—ASD减少—钠重吸收减少—血钠进一步降低。外科病人的体液失调1临床表现：1.急性：发病急水过多—脑细胞肿胀—颅内压增高—神经精神症状。2.慢性：被原发病所掩盖。软弱无力，恶心、呕吐、嗜睡；体重增加，皮肤苍白湿润，唾液、泪液增多。实验室：红细胞数、血红蛋白、血细胞比容、血浆蛋白均降低；红细胞平均容积增加，红细胞平均血红蛋白浓度降低。外科病人的体液失调1治疗：1.一经确诊，立即停止水分摄入。2.利尿：渗透性利尿，甘露醇。3.补高渗液。预防：1.积极治疗原发病，防止ADH过多。2.防止输液过量。3.肾功能、心功能不全病人，限制入水量。

外科病人的体液失调1二、体内钾的异常体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2％，但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L。钾的生理功能：1、参与、维持细胞正常代谢；2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当PH值<7.35，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当PH值>7.45，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；3、维持神经肌肉的兴奋性；4、维持心肌正常功能。外科病人的体液失调1（一）低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移。临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性碱中毒治疗：1、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法；可分为口服和静脉补钾。外科病人的体液失调12、静脉补钾的原则：（1）量不宜过多，每日3-6gKCL；（2）浓度不宜过高，0.3％；（3）速度不宜过快，80滴/分，每小时不超过20mmol；（4）补钾不宜过急，宜在3-5天内分次补足；（5）无尿不补钾。尿量大于40ml/h。外科病人的体液失调1（二）高钾血症血清钾浓度超过5.5mmol/L病因：摄入过多、肾排钾功能减弱、细胞内钾的移出临床表现：无特异性，严重者有微循环障碍表现，常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停。治疗：停用含钾的药物及溶液、降低血钾浓度、对抗心律失常。外科病人的体液失调1三、体内钙的异常机体内钙的绝大部分（99％）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1％。血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当恒定，其中约半数为蛋白质结合钙，5％为与有机酸结合的钙。其余的45％为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。PH降低时离子钙增加，PH上升时离子钙减少。外科病人的体液失调1（一）低钙血症：低于2.25mmol/L临床表现：神经肌肉兴奋性增强治疗：纠正原发病，同时用10％葡萄糖酸钙10-20ml或5％氯化钙10ml静注，以缓解症状。（二）高钙血症：高于2.75mmol/L主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等。外科病人的体液失调1第三节酸碱平衡失调外科病人的体液失调1

体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。以PH表示，正常范围为7.35-7.45.但如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则平衡状态将破坏，形成不同形式的酸碱失调。当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的PH恢复至正常范围。如HCO3-减少，引起PH增高，机体会增加排出CO2，使PCO2下降。

外科病人的体液失调1

体液PH值的计算方法（Hendreson-Hasselbach方程式）任何一种溶液都有其PH，通过物质作用定律：物质反应速度与反应物的浓度的乘积成正比。

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体液的PHH2CO3-----H++HCO3-PH=PK+log[HCO3-]/[H2CO3]PK=6.1[HCO3-]=24mmol/l[H2CO3]=1.2mmol/lPH=6.1+log24/1.2=7.4外科病人的体液失调1PH、HCO3-

和PCO2是反映机体酸碱平衡失调三大基本要素，而决定PH的只有HCO3-和PCO2的改变。

外科病人的体液失调1

临床上将HCO3-增多或减少造成PH改变，称为代谢性酸碱平衡失调。将PCO2增多或减少造成PH改变，称为呼吸性酸碱平衡失调。代谢性酸中毒代谢性碱中毒

↓HCO3-↑-------------------------↑PCO2×0.03↓

呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒以上4种基本酸碱平衡失调，称为原发性酸碱平衡失调。如果同时存在2种以上原发性酸碱平衡失调，称为混合性酸碱平衡失调。

外科病人的体液失调1

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒病理HCO3-↓

，PH<7.35，代偿PCO2↓，HCO3-↓1mmol/l,PCO2↓1-1.3mmHg，下降极限15mmHg.肾排H+，保HCO3-

。HCO3-

↑

，PH>7.45，代偿PCO2↑

，HCO3-↑

1mmol/l,PCO2↑0.5-1mmHg，上升极限56mmHg.肾排HCO3-

，保H+

。病因HCO3-丢失过多酸性物质产生过多肾功能不全排H+障碍酸性物质排出过多碱性物质摄入过多缺钾-反常性酸性尿、利尿药物-低氯性碱中毒外科病人的体液失调1

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒临床大部分都被原发病所掩盖症状不明显，呼吸深而快面色潮红呼气酮味，脉细数，血压下降，对血管活性药物反应不敏感呼吸浅而慢精神状态低钾、低钙、低氯血症诊断有引起酸中毒的原发病史临床表现实验室检查,血气分析

PH小于7.35，HCO3-小于21mmol/l，PCO2稍有下降，BE↓〈-3，TCO2小于50Vol%(22mmol/l)有引起碱中毒的原发病史临床表现实验室检查

PH大于7.45，HCO3-大于22mmol/l，PCO2稍有上升，BE↑

〉3，TCO2大于70Vol%(28mmol/l)外科病人的体液失调1

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒治疗1、病因治疗2、补充血容量纠正休克3、当HCO3-小于10mmol/l应使用碱性物质：HCO3-需要量=[HCO3-正常值-HCO3-测量值]×体重(kg)×0.45％NaHCO3ml=[(CO2CP正常值-CO2CP测量值）/2.24×体重(kg)×0.51、病因治疗2、补充生理盐水补充Cl-3、使用酸性物质，盐酸精氨酸，补充Cl-

、H+

4、补钾5、严重碱中毒PH大于7.6HCO3-大于45mmol/l可考虑补HCl：HCl需要量=[HCO3-测量值-HCO3-正常值]×体重（kg）×0.2

外科病人的体液失调1

呼吸性酸中毒

呼吸性碱中毒病理排功能障碍，血PCO2↑，PH下降，称为高碳酸血症。代偿：急性PCO2↑1mmHg,HCO3-↑0.1mmol/l,极限为18mmol/l慢性PCO2↑1mmHg，HCO3-↑0.3mmol/l极限为40mmol/l由于通气过度，体内CO2排出过多，PCO2下降，PH上升，称为低碳酸血症、代偿：PCO2下降1mmHg，HCO3-下降0.2mmol/l,极限为18mmol/l病因急性：呼衰、气管阻塞气胸、麻醉意外慢性：肺功能障碍、肺器质性病变损伤、发热、疼痛、脑外伤等外科病人的体液失调1

呼吸性酸中毒

呼吸性碱中毒临床胸闷、呼吸困难、燥动不安、缺氧（血压下降、昏迷、脑水肿）呼吸急促、麻木、肌肉抽搐、Trousseau（陶瑟征）阳性低钾、低钙表现诊断治疗有引起酸中毒的原发病史临床表现实验室检查

PH小于7.35，HCO3-稍有增高，PCO2大于45mmHg

病因治疗改善通气功能有引起碱中毒的原发病史临床表现实验室检查

PH大于7.45，HCO3-稍有下降，PCO2小于35mmHg病因治疗尽量减少CO2排出呼吸机的使用外科病人的体液失调1

血气分析1、

血气指标（溶解在血浆中产生的压力）（1）PO2（血氧分压）75-100mmHg（10-13.3KPa）(2)CaO2（血氧含量）

A：190-200ml/lV:120-140ml/l(3)SaO2(血氧饱和度)：血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数

A：93-98％V：70-75％2、

酸碱指标：（1）

PH7.35-7.45（2）

PCO2（二氧化碳分压）35-45mmHg（3）

SB（标准碳酸氢根）22-27mmol/lAB（实际碳酸氢根）22-27mmol/l

（4）BB（缓冲碱）45-55mmol/l

（5）BE（剩余碱）-3-+3mmol/l

（6）TCO2（二氧化碳总量）23-28mmol/lCO2CP（二氧化碳结合力）

外科病人的体液失调1第四节临床处理的基本原则一、充分掌握病史，详细检查病人体征1、了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；2、有无水、电解质及酸碱失调的症状及体征；二、实验室检查1、血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；2、血清K、Na、CL、Ca、Mg、P离子（无机磷）；3、动脉血血气分析；4、血、尿渗透压测定（必要时）外科病人的体液失调1三、综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度四、积极治疗原发病，纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案1、积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；2、缺氧状态应予以积极纠正；3、严重的酸中毒或碱中毒的纠正；4、重度高钾血症的治疗。外科病人的体液失调1酸碱平衡紊乱肺的调节通过呼吸运动改变CO2的来调节血浆H2CO3的浓度特点：作用较快代偿能力较大只对挥发性酸有效

外科病人的体液失调1肾的调节排泄固定酸，维持血浆HCO3-浓度以NH4+的形式排出多余的H+，排出多余的固定酸。排酸保碱，必要时排出多余的HCO3-。特点：起效慢，作用持久外科病人的体液失调1组织细胞的调节组织细胞内外离子交换H+K+,CL-HCO3-交换体。特点：反应较慢，缓冲力强，常引起血浆离子浓度变化。外科病人的体液失调1酸碱度（PH值）临床意义：PH<7.35为酸血症，PH>7.45为碱血症。血液PH正常：1、正常人；2、单纯性酸碱平衡紊乱代偿后；3、有混合性酸碱平衡紊乱。外科病人的体液失调1动脉血二氧化碳分压(PaCO2)概念：物理溶解在动脉血浆中的CO2所产生的张力。临床意义：1.判断呼吸性酸碱紊乱的性质：①PaCO2<35mmHg为低碳酸血症：肺通气过度。②PaCO2>45mmHg为高碳酸血症，肺通气不足。

PaCO2>50mmHg：呼吸衰竭。2.判断代谢性酸碱失衡的代偿情况。外科病人的体液失调1动脉血二氧化碳分压(PaO2）概念：物理溶解在动脉血浆中的O2所产生的张力。参考值：80-100mmHg。临床意义：PaO2下降见于肺部通气换气功能障碍。①PaO2<55mmHg为呼吸衰竭。②PaO2<30mmHg生命危险。PaO2升高见于输O2治疗过度。外科病人的体液失调1实际碳酸氢盐（AB）和标准碳酸氢盐(SB)概念：实际AB和标准SB条件下测得的血浆HCO3-的浓度。临床意义：1.反应代谢性因素对酸碱平衡影响。正常人AB约等于SB。2.AB=SB=正常：正常酸碱平衡状态。AB=SB<正常:为代酸未代偿。AB=SB>正常：为代碱未代偿。AB>SB：有CO2潴留，为呼酸或代碱。AB<SB：CO2排出过多，为呼碱或代酸。外科病人的体液失调1碱剩余（BE）(BD)在标准条件下，用酸或碱滴定1L全血至PH7.4所需强酸或强碱的量，单位mmol/L。临床意义：反应代谢性酸碱中毒的指标。代谢酸中毒时BE负值增大。代谢性碱中毒时BE正值增加。外科病人的体液失调1缓冲碱（BB）血液中所有具有缓冲作用的阴离子碱性成分的总和，包括血浆和红细胞中的HCO3-，HP04-，Pr-,Hb-,以及HbO2-等。意义：反映代谢性酸碱中毒的指标。在代谢性酸中毒时下降，在代谢性