贫血临床诊断思路

贫血临床诊断思路是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。贫血定义患者女性，69岁2014年7月13日起无明显诱因下发热，午后开始，晚间体温升高至38－39℃，晨能自行降至正常，咳嗽，咳泡沫样痰，伴夜间盗汗，用抗生素两周体温不退。发热时伴四肢大关节疼痛，无关节红肿。患者有甲状腺肿块病史25年，8月行甲状腺腺叶切除术，术后病理提示结节性甲状腺肿。术后仍有发热，血常规示：Hb:92g/L,小细胞性，WBC:15.7×109/L,PLT:293×109/L病例肾功能、电解质正常，空腹血糖偏高。多次痰、血培养（－），痰找抗酸杆菌（－），查RF（＋），风湿全套、PPD试验、抗“O”、肥达氏反应均阴性，血沉91mm，腹部B超、胸片、胃镜、肠镜均无异常发现，2003年10月转入我院。既往史：有“慢支”史。查体：神清，贫血貌，未及全身浅表淋巴结肿大，颈软，可见甲状腺手术疤痕，心肺（－），腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。血Rt:Hb:72g/L,MCV:94.8fL,MCH:31.4pg,MCHC:332g/L,Bpc:523×109/L,WBC:13.6×109/L粪Rt（－），粪OB（－）尿Rt:蛋白（±），RBC：3－5／HP肝功能：球蛋白：38g/L，余正常血脂全套：正常肾功能：BUN：20.4mmol/L,Cr:166μmol/LIgG:22.26g/L,IgA:2.79g/L,IgM:1.57g/L血清铁蛋白，叶酸，VitB12在正常范围内入院实验室检查CEA,AFP,CA125,CA199在正常范围内T3,T4,FT3,FT4,TSH在正常范围内抗“O”:26.4Iμ/mlRF:148.9/ml风湿全套（－）肝炎标志物全套（－）尿相差显微镜:尿RBC少见（多为均一型）血清免疫固定电泳：未见明显异常骨髓涂片：增生明显活跃，髓象中有轻度毒性颗粒，红系增生略偏低，余无特殊，周围血象中见中晚幼粒细胞。CT,B超,全消化道GI未见明显异常骨髓病理：骨髓造血功能在正常范围，网染示网状纤维无增生抗中性粒细胞胞浆抗体：明显升高肾穿病理：16个肾小球，四个硬化，其中1个伴纤维型新月体形成，3个伴细胞纤维型新月体形成。3个伴纤维型新月体形成，2个伴细胞型新月体形成。其余少数小球系膜细胞轻度节段性增生，大部分小管萎缩，部分小管有蛋白管型。间质水肿，大量炎症细胞弥漫分布，小动脉周围炎症细胞浸润免疫荧光：IgM（＋）CTX，激素冲击疗法十天后，体温降至正常Hb:121g/L,BPC:182×109/LWBC:11.5×109/L由病史到检查由简单到复杂由常见病到少见病注意年龄、性别的疾病差异强调查出病因诊断思路1.贫血的程度2.类型3.查明贫血的原因4.原发病诊断

二根据红细胞形态特点分类三按骨髓增生程度分类

类型

常见疾病增生性贫血溶贫、失血性贫血、缺铁性贫血等增生减低性贫血再障等四根据贫血的病因和发病机制分类一、一般表现疲乏、困倦、软弱无力是贫血最常见和最早出现的症状。贫血严重时，部分患者可出现低热。皮肤粘膜苍白是贫血的主要体征。一般以观察甲床、口腔粘膜、睑结膜、耳垂、掌纹及舌质较为可靠。二、心血管系统表现活动后心悸、气短最为常见。部分严重贫血患者可以出现心绞痛、心力衰竭。重者可有心率过快、心搏有力、脉压增加。部分患者可有心脏扩大，心尖部或心底部出现轻柔的收缩期杂音．下肢水肿，心电图出现ST—T段改变。在贫血得到纠正后，这些症状和体征均会消失。贫血的症状和体征可以累及全身各个系统。一般Hb＜80~90g/L时，出现症状。三、中枢神经系统表现头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中及嗜睡等都是常见的症状。严重贫血患者可出现晕厥，老年患者可有神志模糊及精神异常的表现。重则各种神经损害表现，神经根痛，感觉运动障碍，各种瘫痪，尿便失禁。四、消化系统表现食欲减退、腹胀、恶心、腹泻、便秘等症状较为常见。舌乳头萎缩见于营养性贫血；黄疸及脾大见于溶血性贫血。五、泌尿生殖系统表现严重贫血患者可有轻度的蛋白尿及尿浓缩功能改变，表现为夜尿增多。性欲改变及女性患者月经失调亦较为常见。六、其他皮肤干燥，毛发枯干．创口愈合较慢。眼底苍白及视网膜出血偶见。与贫血的临床表现相关的因素贫血的病理生理学基础是血液携氧能力的降低。贫血的临床表现取决于：1贫血的程度；2贫血的速度，红细胞内的2，3—二磷酸甘油酸(2，3—DPG)的产生和浓度增高，使红细胞在组织内释放的氧增多，减轻了缺氧的状态；3机体对缺氧的代偿能力和适应能力：4患者的体力活动程度。5患者的年龄，有无心、脑血管疾病。贫血临床表现缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血海洋性贫血小细胞低色素性贫血肾脏疾病自身免疫性疾病慢性感染肿瘤骨转移铅中毒HIV慢性全身性疾病实验室检查实验室检查是诊断贫血的主要依据。(一)血常规检查(二)血涂片检查(三)网织红细胞计数正常成年人的网织红细胞在外周血中占O．002—0．015，绝对值为(77±23)xl09/L。(四)骨髓检查鉴别诊断：

疾病血清铁血清铁蛋白贮存铁

IDA↓↓↓慢性病贫血↓正常或↑↑（炎症、肿瘤）地中海贫血正常或↑↑↑铁粒幼细胞贫血正常或↑↑↑血清铁是指转铁蛋白1/3与铁结合，这部分称之为血清铁。铁在体内的分布：可分为二部分（1）功能性铁：包括存在于血红蛋白（2/3）、肌红蛋白（15%），各种细胞内的酶和辅酶(10mg)、以及在血浆中转运的铁（3-4mg)。（2）贮存铁：主要贮存于肝、脾及骨髓的单核---巨噬细胞系统中，有两种形式：铁蛋白及含铁血黄素，其中男性体内贮存铁为1000mg，女性仅为300---400mg。正常成年男性体内铁的总量约为50—55mg/㎏，女性约为35—40mg/㎏。

体内贮铁量多时，幼红细胞上的转铁蛋白受体减少，铁转运率↓，铁吸收率↓体内贮铁量少时，幼红细胞上的转铁蛋白受体增多，铁转运率↑，铁吸收率↑。病因和发病机制一、摄入不足

1.需要增加生长快速婴儿——红细胞和肌肉容量不断增长，铁贮备也不断增加，生长愈快，铁需要量愈多。婴儿3~4个月时，体内贮存铁已用尽，必须补充。妊娠哺乳期妇女——胎儿每公斤体重需要母体供给80mg铁。多次妊娠缺铁更严重；哺乳期间，每日从乳汁中失铁0.5~1.0mg，足月儿供给红细胞生成铁约150mg.。青少年——发育期需铁增加，偏食者更甚。2.药物：如金属(镓、镁)的摄人，抗酸药(碳酸钙和硫酸镁)以及H2受体拮抗剂等药物均可抑制铁的吸收。3.胃肠道疾病：不明原因长期慢性腹泻，萎缩性胃炎，肠粘膜病变胃及十二指肠术后亦会减少铁的吸收。二、慢性失血慢性失血是缺铁性贫血常见的原因。月经过多——妇女最常见的原因消化道出血——如消化性溃疡、消化道肿瘤、食管静脉曲张出血、痔出血及服用阿司匹林后出血等。钩虫病——儿童常见。一条虫每日吸血0.5mlHb病——含铁血黄素尿，反阵发性睡眠性血红蛋白尿病人发作期每天从尿中排铁1.8~7.8mg/日病因

（1）需要量增加而铁摄入不足：婴幼儿、青少年、妊娠及哺乳期妇女（2）铁吸收障碍：胃大部切除术后、长期腹泻等（3）铁丢失过多：慢性失血、多次妊娠治疗

（1）病因治疗（2）补充铁剂：

a无机铁：硫酸亚铁0.3tid

b有机铁：右旋糖酐铁50mgtid疗效观察：

①自觉症状好转。②网织红计数升高，多于7天达高峰。③Hb多于2周后上升，1～2个月恢复正常。④Hb恢复正常后，仍需坚持补铁3-6个月．疗效判断：

若口服铁剂3周后仍无效，应考虑①诊断是否正确。②患者是否按时服药，药物是否过期。③患者仍有隐性出血。④慢性疾病干扰铁的利用。⑤铁剂不能吸收，应考虑注射铁剂。Hemolyticanemia溶血性贫血溶血是指红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血成为溶血性贫血。二、临床分类按发病机制分红细胞自身异常性溶血性贫血（一）红细胞膜异常性溶血性贫血１．遗传性红细胞膜缺陷２．获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常TTP（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血１．戊糖磷酸途径酶缺陷G６PD缺乏２．无氧糖酵解途径酶缺陷丙酮酸激酶缺乏症（三）珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血１．遗传性血红蛋白病２，血红素异常先天性卟啉代谢异常。

红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血（一）免疫性溶血性贫血１．自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性２．同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿HA等（二）血管性溶血性贫血１．血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎２．微血管病性溶血性贫血TTP/HUSDIC败血症３．血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿（三）生物因素蛇毒疟疾黑热病（四）理化因素大面积烧伤药物

按溶血发生的部位分类１．原位溶血：巨幼贫MDS特点：无脾大黄疸不明显网织红细胞指数＜0.1２．血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症免疫性溶血特点：脾大黄疸胆石症网织红细胞＞3３．血管内溶血：PNH血型不合输血行军性血红蛋白尿特点：血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞４．混合部位溶血：原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病血管内和血管外溶血G6PD缺乏症三溶血的依据（一）提示溶血的实验室检查（二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查（三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查

高胆红素血症：①以间接胆红素↑为主，②胆红素高低与血红蛋白分解程度与肝清除胆红素能力有关。粪胆原排除增多：①粪胆原排除量达400-1000mg（或更多）（正常40-280mg/日）尿胆原增多：①急性溶血明显增加；②慢性溶血尿胆原仅在肝功能不良时增多。高血红蛋白血症：大量溶血时，高达1000mg/L,(正常1-10mg/L)血清结合珠蛋白↓：由肝脏产生的结合珠蛋白用于转运血红蛋白，肝实质细胞能迅速清除该结合体。血红蛋白尿：血红蛋白肾阈代表结合珠蛋白结合血红素能力与肾小管重吸收功能，当游离血红蛋白过多时（＞1300mg/L）可出现血红蛋白尿。含铁血黄素尿：多见于慢性溶血时，因肾曲小管分解血红蛋白为叶啉铁及珠蛋白，而过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞内，细胞脱落，随尿排出。红细胞破坏的实验室检查一血管外溶血血管内溶血溶血性贫血实验室检查二骨髓幼红细胞代偿增生红细胞寿命缩短网织幼红细胞增多周围血中出现幼红细胞，多为晚幼红细胞，严重时可见Howell-Jolly小体及幼粒细胞。骨髓幼红细胞增多红细胞形态改变：畸形红细胞增多，如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形吞噬红细胞现象及自身凝集反应。海因（Heinz）小体：系多分布红细胞膜上受损红细胞内的包涵体，为变性血红蛋白沉淀物（G6PD、变性血红蛋白病等）。红细胞脆性增加：渗透脆性为红细胞面积/红细胞体积，比例↓脆性↑球形红细胞脆性↑靶形、镰表↓红细胞寿命缩短四、临床表现

急性溶血

慢性溶血见于异型输血、AIHA、PNHAIHA海洋性贫血头痛、寒颤、高热、血红蛋白尿贫血、黄疸、肝脾大黄疸无周围循环衰竭可有周围循环衰竭多无肾功能衰竭可有肾功能衰竭

一、诊断临床表现+实验室检查二、鉴别诊断1、Anemia、Ret↑→失血、缺铁、巨幼贫恢复早期2、Anemia、非胆红素尿性黄疸者→无效性红细胞生成3、非胆红素尿性黄疸无贫血→家族性非溶血性黄疸4、幼粒、幼红细胞贫血，成熟红细胞畸形，Ret轻度↑→骨髓转移Ca诊断和鉴别诊断DB/TB小于25%:溶血性或代谢障碍DB/TB等于25%-45%肝细胞性DB/TB大于55%-60%阻塞性DB/TB等45%-55%慎重鉴别确定原因：

（1）Coombstest+→免疫性（2）Coombstest-→有畸形红细胞球形Rbc↑→红细胞脆性，自体溶血试验椭圆形→遗传性椭圆细胞↑细胞碎片→微血管病溶血靶形RBC→海洋性贫血（3）Coombstest-无畸形RBC→血红蛋白电泳（血红蛋白病）

→高铁血红蛋白还原试验（G-6PD）（4）血红蛋白尿者→Hams’test，Roustest、CD55、CD59（PNH）

治疗总则纠正病因，按发病机制治疗

一、去除病因药物诱发，引起溶血的药物包括：抗疟药物、解热镇痛药、磺胺类、酮类、丙磺舒、奎尼丁等。

二、药物治疗皮质激素、免疫抑制剂

三、输血治疗可加重AIHA或诱发PNH长期输血→去铁胺

四、脾切除术球形红细胞增多症治疗:

1.病因治疗2.糖皮质激素治疗

1-1.5mg/kg·d，3周无效换治疗，RBC恢复后维持1月减量时注意：每周减10-15mg，减至30mg/d后，每1-2周减少日服量2.5mg.小剂量（5-10mg）维持至少6个月

作用机制1）抑制Ab产生2）改变Ab与RBC亲和力3）减少巨噬细胞上IgG或C3受体或抑制结合3.脾切除疗效60%4.免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量＞15mg/d者；常用CTX，硫唑嘌呤，甲氨喋呤和环孢菌素等5.其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射血浆置换术

慢性病贫血

一、临床综合症的定义

慢性病贫血（AnemiaofchronicDisease,ACD）系指继发于慢性感染、炎症和肿瘤的贫血，是临床常见的综合征之一。◎

慢性病贫血的诊断需先除外慢性疾病本身造成失血、肾功能衰竭、药物导致的骨髓抑制或肿瘤侵犯骨髓引起的贫血。但近来也有报道约25%~40%的病人并没有慢性疾病的依据,其发生与细胞因子有关。二、ACD的发病机制

ACD原因较多，虽然与化、放疗、骨髓肿瘤细胞浸润和营养吸收障碍、消化道出血有关，但已有研究表明在那些无法解释贫血原因的病人中，ACD的产生与细胞因子的增多更为密切。细胞因子引起贫血涉及三方面的作用即红细胞生成受损、红细胞寿命缩短及网状内皮细胞铁动员受阻。炎症时IL-1刺激中粒细胞释放乳铁蛋白，使其与铁结合，减少铁与转铁蛋白的结合。ACD的诊断：

⑴ACD常伴有慢性感染、炎症和肿瘤病史。⑵ACD的临床表现系轻、中度贫血，常被原发病所掩盖，但近年来有报道约20~30%的ACD病人因Hb太低，需要输血治疗。⑶红细胞形态呈正细胞正色素性，约30~50%呈小细胞和低色素性。⑷血液液铁有关指标：血清铁（SI）减低、总铁结合力（TIBC）降低、转铁蛋白饱和度（TS）正常或减低。⑸骨髓铁染色：骨髓可染铁增高，但铁粒幼细胞减少。⑹血清铁蛋白（SF）水平高于正常。⑺红细胞游离原卟啉（FEP）：在ACD中虽有升高，但发生缓慢，在贫血严重时才明显。⑻血清红细胞生成素（EPO）水平常较正常人升高，但与贫血时应有的水平相比是降低的。⑼血清TNF、INFr、IL-1IL-6增高。ACD伴缺铁的诊断：

慢性病伴缺铁是一个临床诊断的难题，因为这些疾病本身也可致失血和营养摄入和吸收减少，且有关铁代谢的指标如血清铁蛋白和血清转铁蛋白受体，虽对缺铁诊断有较强的特异性，但由于测定值易受炎症和恶性疾病的影响而改变，影响了ACD伴缺铁(CDID)的诊断。

骨髓铁染色是鉴别IDA和ACD的金标准，CDID时骨髓可染铁也阴性，而ACD时骨髓可染铁增高，但铁粒幼细胞减少。四、治疗1．基础病的治疗：

ACD的治疗主要是针对基础疾病，基础疾病治愈后，免疫反应恢复正常，细胞因子减少，抑制贫血因素消除使贫血得以纠正。多数病人贫血不甚严重，其临床症状主要由基础疾病引起，因此一般并不需特殊治疗。

贫血严重有症状者，特别是老年患者，可予在其它治疗无效的基础上适当输血。现有报道可用抗细胞因子抗体逆转贫血，但某些细胞因子尚有其正面作用，使用需要慎重，值得探索。2．EPO的应用：