糖尿病肾病彭佑铭教授

肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数翻倍在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病肾病流行病学美国慢性透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者数预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)流行病学2011年全国新导入患者的原发病情况54.219.49.92.72.810.9原发性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾损害肾结石多囊肾病其它原发疾病2010年新导入2011年新导入原发性肾小球疾病55.7%54.2%糖尿病肾病17.3%19.4%高血压肾损害9.6%9.9%肾结石3.0%2.8%多囊肾病2.7%2.7%其它11.7%10.9%流行病学湖南省血透患者病因分析流行病学糖尿病肾病分期Mogensen(1984年)I期：肾小球高滤过和肾脏肥大期（部分缓解）II期：正常白蛋白尿期（运动后白蛋白尿）III期：早期糖尿病肾病（UAE20-200ug/min,30-300ug/24h,BP升高）IV期：临床糖尿病肾病（大量蛋白尿，GFR，

KW结节）V期：终末期肾衰竭（GFR1ml/month下降）希氏内科学（1997年，20版）早期糖尿病肾病（UAE20-200ug/min,30-300ug/24h,6个月内重复检查2次）临床期糖尿病肾病

UAE持续超过20-200ug/min或尿蛋白超过0.5g/24h，肾功能进行性下降，血压增高。除外其他肾病晚期糖尿病肾病

氮质血症水肿高血压加重合并其他微血管病变糖尿病肾病分期Brenner(Kidney2000年)正常白蛋白尿(Normoalbuminuria)微量白蛋白尿(Microalbuminuria)肾病（Nephropathy）糖尿病肾病分期

分期GFRUAE

血压

病理病程1高滤过高于正常小于30mg/d正常肥大02微量白蛋白尿高于正常－正常30-300开始增高肥大－基质增多5-153明显蛋白尿正常－下降300增高基质增多－K-W结节10-204进展性肾病下降增高增高K-W结节－硬化15-255ESRD小于15ml/min大量增高硬化25-30Thekidney–physiologyandpathophysiology2007（4th）糖尿病肾病分期希氏内科学（2007年，23版）糖尿病肾病分期无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代疗法死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%糖尿病肾病分期糖代谢异常细胞内葡萄糖水平增高高糖细胞膜葡萄糖转运体功能失常多元醇代谢通路的激活NADPH+H+NADP-激活醛糖还原酶（AR）山梨醇脱氢酶（SDH）葡萄糖山梨醇果糖NAD-NADH+H-山梨醇细胞内聚集细胞内高渗细胞结构破坏NA-KATP活性降低竞争性结合肌醇载体耗竭肌醇池糖尿病肾病发病机制糖代谢异常蛋白激酶C（PKC）激活PKC血小板二酰甘油（DAG）合成血高葡萄糖影响和调节血管多种生理功能细胞合成ECM增多钾钠ATP酶抑制

启动增强ECM转录水平

PLA2活性增加NO生成降低增加PAI-1发病机制糖尿病肾病发病机制糖代谢异常糖基化终末产物（AGE）影响AGE生成的因素：高糖、时间、蛋白半衰期（胶原）葡萄糖+氨基酸Ramadri产物（糖-蛋白复合物）AGESchiff缄数天数周、数月胶原降解减慢基质堆积基膜增厚肾小球肥大硬化发病机制糖尿病肾病发病机制

（导致糖尿病肾病发生功能形态学改变的基础）肾小球高滤过肾小球毛细血管压增高（糖尿病肾损伤关键）入球和出球小动脉阻力下降入球小动脉阻力下降更明显细胞因子作用糖代谢异常发病机制糖尿病肾病发病机制肾小球毛细血管压增高肾小球高滤过肾功能恶化蛋白尿细胞增生ECM增多血浆中大分子物质滞留内皮细胞系膜细胞上皮细胞张力增高发病机制糖尿病肾病发病机制糖尿病肾脏病理糖尿病肾脏病理糖尿病肾脏病理糖尿病肾脏病理糖尿病＋蛋白尿＝糖尿病肾病？糖尿病肾病的诊断病例1男，49岁，发现血糖增高2～3年，高血压4～5年，蛋白尿3月。2003年6月人院。住院后肾活检：系膜基质增宽。糖尿病肾病的诊断病例1

结合病史糖尿病肾病可能，但不排除其他肾脏疾病，给予胰岛素控制血糖，ACEI和ARB控制血压，同时给予糖皮质激素和MMF，患者尿蛋白转阴，于04年4月患者出现腰痛，又出现尿蛋白＋～＋＋，在广州某大医院诊断为糖皮质激素合并症“腰椎结核”，予以抗痨治疗，腰痛时好时发。04年11月又往另一大医院治疗。糖尿病肾病的诊断病例2男，64岁，糖尿病10年，近年用胰岛素控制血糖，07年7月感冒3～5天好转，3～5天后出现大量蛋白尿，在省内多家医院诊断为“糖尿病肾病”，经常规治疗4个月无好转，11月下旬作肾活检。口服糖皮质激素10余天后，尿蛋白已明显减轻。糖尿病肾病的诊断病例2

免疫荧光IgG(+)、IgM(+)沉积于毛细血管襻；16个肾小球，1个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞、系膜基质节段性轻度增生，基底膜不厚，毛细血管腔开放尚可。刚果红染色：阴性。考虑为：轻微病变糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断应该是：排除性诊断？控制蛋白尿控制血压<130/80mmHg<300mg/24hr糖尿病肾病的治疗生活习惯的干预严格控制血糖肥胖糖尿病高血压高血脂糖尿病肾病治疗生活习惯干预生活习惯干预糖尿病肾病治疗生活习惯干预希氏内科学（2007年，23版）糖尿病肾病分期的治疗糖尿病肾病治疗严格控制血糖

高血压的定义是年轻和老年成人中，连续测量血压值≥140/9018岁及以上成人的血压分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130-139或85-89高血压*1期140-159或90-992期160-179或100-1093期≥180或≥110*在初次筛选后两次或两次以上随访时测量的两次或两次以上血压值的均数。高血压的定义糖尿病肾病治疗严格控制血压糖尿病肾病治疗严格控制血压糖尿病肾病治疗严格控制血压首选ACEI

或ARB尿蛋白小于1克/天，BP应降达130/80mmHg(MAP97mmHg);尿蛋白大于1克/天，BP应降达125/75mmHg(MAP92mmHg)糖尿病肾病治疗严格控制血压血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系（MDRD研究）蛋白尿1～3g/dMAP98（135/80）mmHg有协同肾保护作用蛋白尿＞3g/dMAP92（125/75）mmHg有协同肾保护作用高血压慢性肾脏疾病的危险因素糖尿病肾病治疗严格控制血压ACEI和ARB在RAS系统与KKS的地位激肽原血管紧张素原（1～12）Ang

I（1～10）Ang

II（1～8）Ang1～7激肽释放酶肾素ACEACE缓激肽（BK）肽链内切酶无活性肽BKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素AT1受体AT2受体AT3受体AT4受体AT1－7受体无活性肽血管收缩基质增生醛固酮分泌血管舒张抗增殖淍亡？血管完整性

PAI-1血管舒张抗增殖ACEIARB糖尿病肾病治疗严格控制血压ACEI与AT1RA比较部分学者认为ARB较ACEI具有更多的优越性，理由是：AngII的生成有两种途径（ACE和非ACE），存在AngII脱逸现象ACEI同时减少了AT2受体效应（抗增殖、降血压等）ACEI可使激肽产生增多，引起咳嗽，一过性GRF降低糖尿病肾病治疗严格控制血压ACEI与ARB比较部分学者认为不能肯定ARB就比ACEI优越，理由是：ARB降压效果与ACEI相近AT2受体的表达丰度并不很高ARB降低肾小球毛细血管跨膜压及促进ECM降解等作用较ACEI小ARB不能改善胰岛素抵抗糖尿病肾病治疗严格控制血压钠摄入量影响ACEI降MAP和蛋白尿的作用左图：高盐或低盐饮食服用ACEI右图：低盐改为高盐饮食和高盐加噻嗪类药物糖尿病肾病治疗严格控制血压使用ACEI应注意：1、Scr<265umol/L(3mg/dl)时，仍可用ACEI，但宜选用双通道排泄药物。并根据肾功能适当减量。Scr大于265umol/L(3mg/dl)时，是否应用存在争议，如应用需高度警惕高钾血症。2、双侧肾动脉狭窄患者禁用，单侧狭窄对侧肾功能正常可用，但需小剂量开始，密切检测血压及Scr。3、脱水患者禁用。4、孕妇禁用。糖尿病肾病治疗严格控制血压使用ACEI应注意：5、HD患者用 ACEI治疗时，需注意所用ACEI蛋白结合率。结合率低者易被透析清除，透后应服药。6、服药期间应密切监测Scr及血钾。用药头2个月，宜每1-2周检测一次；无异常变化可延长。7、ACEI与EPO并用，有可能影响EPO疗效；非甾体类抗炎药与ACEI并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致Scr异常升高，应注意。糖尿病肾病治疗严格控制血压24-HProteinuria

（g）GFRDecline

（mL/min/y）＜

1～

31-3～

63-7～

10＞7～

17Asthemagnitudeofproteinuriaincreases,GFRdeclinesatafasterrate.蛋白尿对肾功能的危害糖尿病肾病治疗严格控制蛋白尿糖尿病肾病治疗严格控制蛋白尿糖尿病肾病治疗严格控制蛋白尿IndividuallevelsofurinaryproteinexcretioninbasalconditionsandafterCEI+LOS,LOSalone,andLOS+CEIinlgAnephropathy糖尿病肾病治疗严格控制蛋白尿糖尿病肾病治疗