肾病综合征的诊断与治疗VIP

肾病综合征

(nephroticsyndrome)病例患者，XXX，女，

55岁主诉：因“双下肢水肿2月”入院患者2月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴腹胀乏力不适，不伴发热、恶心、呕吐、胸闷、全身关节疼痛、皮肤紫癜等情况定义病因病理生理病理类型及临床特点并发症鉴别诊断治疗预后肾病综合征1.是什么？2.如何发生？3.具体分类？4.严重程度5.其他可能6.治疗方案的选择7.疾病发展与治疗定义定义1.是什么？

肾病综合征是多种肾脏病理损害所致的以大量蛋白尿(尿蛋白≥3.5g/d)，并常伴有相应的低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g／L)、水肿、高脂血症为基本特征的临床综合征。其中前两条为诊断的必备条件定义病因病理生理肾病综合征1.是什么？2.如何发生？病因病理生理－大量蛋白尿1）肾小球滤过膜电荷屏障和分子屏障受损2）超过了肾小管重吸收能力3）主要成分为白蛋白病理生理－低蛋白血症

原因1）丢失过多2）分解增加3）摄入减少

后果1）甲减2）维生素D水平下降3）免疫球蛋白及补体的丢失导致感染的风险增加4）营养不良和发育迟缓病理生理－水肿

原因1）血浆胶体渗透压2）RAAS系统激活3）抗利尿激素分泌病理生理－高脂血症1）高胆固醇血症主要是由于肝脏合成过多2）高甘油三脂血症主要是由于肝脏分解代谢减少定义病因病理生理病理类型及临床特点肾病综合征1.是什么？2.如何发生？3.具体分类？病理类型－微小病变性病理特征：光镜基本正常；电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失病理类型－微小病变性好发人群儿童60岁以上老人临床特点水肿镜下血尿可自发缓解治疗特点激素敏感容易复发病理类型－系膜增生性病理特征：光镜下可见系膜细胞和系膜基质弥漫增生，电镜下系膜区可见电子致密物病理类型－系膜增生性好发人群男性青少年临床特点前驱感染多伴血尿可出现肾功能不全及高血压治疗特点治疗敏感性与病理的病变程度相关病理类型－系膜毛细血管性病理特征：增生的系膜细胞与系膜基质插入到内皮细胞与基底膜之间，形成“双轨征”，电镜下系膜区及内皮下可见电子致密物的沉积病理类型－系膜毛细血管性好发人群男性>女性青少年临床特点前驱感染血尿肾功能不全及高血压出现早血清C3低治疗特点治疗困难进展快病理类型－膜性病理特征：光镜下嗜复红小颗粒，钉突形成，基底膜弥漫增后；电镜下可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，伴广泛足突融合病理类型－膜性好发人群男性>女性中老年临床特点起病隐匿血尿血栓风险大肾功能不全治疗特点自发缓解早期效果好病理类型－局灶节段硬化性（fsgs)病理特征：病变局灶、节段分布，受累部位基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连；电镜下足突广泛融合，足突与GBM分离及裸露的GBM节段病理类型－fsgs好发人群男性>女性青少年临床特点蛋白尿血尿高血压肾功能不全均有可能治疗特点激素不敏感效果差病理类型－各类总结光镜电镜免疫病理微小病变型肾病肾小球正常肾小球脏层上皮细胞足突融合系膜增生性肾小球肾炎肾小球系膜及基质弥漫性增生系膜区、内皮下电子致密物IgA肾病非IgA肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜细胞及系膜基质增生↑，插入基膜，内皮细胞之间双轨征系膜区及内皮下有电子致密物系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒膜性肾病肾小球基底膜上皮侧嗜复红小颗粒，钉突形成，基底膜逐渐增厚基底膜上皮侧整齐排列的电子致密物IgG、C3在肾小球毛细血管壁沉积局灶节段性肾小球硬化病变呈局灶、节段分布，受累节段的硬化，玻璃样变肾小球上皮细胞广泛足突融合荧光受累节段中可见IgG、C3呈团块样沉积定义病因病理生理病理类型及临床特点并发症肾病综合征1.是什么？2.如何发生？3.具体分类？4.严重程度并发症感染血栓栓塞急性肾衰竭蛋白质及脂质代谢紊乱并发症－感染1、感染原因：蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、

糖皮质激素的应用2、感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤3、感染是NS最常见的并发症，严重时可造成死亡4、感染导致NS复发或治疗效果不佳并发症－血栓和栓塞1、血栓原因：1）血液浓缩2）高脂血症3）凝血功能失衡

4）利尿剂及糖皮质激素的应用2、部位：肾静脉、肺、下肢、下腔3、影响NS治疗及预后的重要因素并发症－急性肾衰竭1、原因：有效血容量不足，导致肾前性氮质血症2、以微小病变性肾病居多，

病理提示与肾间质弥漫水肿有关并发症－蛋白质和脂肪代谢紊乱低蛋白

血症NS高脂血症营养不良、发育迟缓免疫球蛋白：免疫力低下金属结合蛋白：微量元素缺乏内分泌素结合蛋白：低T3综合征药物结合蛋白：影响药物疗效血栓、栓塞、心血管系统并发症诊断1）确诊NS2）确认病因：排除继发性和遗传性疾病，建议活检3）排除有无并发症定义病因病理生理病理类型及临床特点并发症鉴别诊断肾病综合征1.是什么？2.如何发生？3.具体分类？4.严重程度5.其他可能鉴别诊断－乙肝肾1、血清HBV抗原阳性2、患肾小球肾炎，排除其他继发性肾小球肾炎3、肾活检切片中找到HBV抗原鉴别诊断－狼疮肾1、好发于青少年及中年女性2、多系统受损3、免疫学检查有自身抗体鉴别诊断－紫癜肾1、好发于青少年2、典型的皮肤紫癜3、可伴关节痛、腹痛及黑便鉴别诊断－糖尿病肾病1、10年以上的糖尿病病史2、早期为微量白蛋白3、糖尿病的眼底改变鉴别诊断－肾淀粉样变性1、多器官受损：心、肾、消化道、皮肤、神经2、需肾活检进行鉴别鉴别诊断－骨髓瘤1、中老年男性多件2、骨痛、血清球蛋白增高、M蛋白血症3、骨髓象示浆细胞异常增生定义病因病理生理病理类型及临床特点并发症鉴别诊断治疗肾病综合征1.是什么？2.如何发生？3.具体分类？4.严重程度5.其他可能6.治疗方案的选择治疗－一般治疗

1）卧床休息为主

2）应保持适度活动，以防肢体血管血栓形成治疗－低盐低脂优质蛋白饮食1、水肿时应低盐（3g/d）饮食。2、为减轻高脂血症，少进富含饱和脂肪酸（动物油脂），多吃富含多不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。3、应予正常量1g／(kg·d)的优质蛋白质饮食，热量要保证充分。高蛋白会促进肾病进展。治疗－水肿－利尿剂利尿剂种类作用机制代表药物及用法较常见的副作用袢利尿剂噻嗪类作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用，在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄。呋塞米（速尿）20～120mg/d分次口服或静脉注射氢氯噻嗪25mg,口服,tid低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒低钾、低钠血症保钾利尿剂作用于远曲小管后段，排钠、排氯、保钾，适用于有低钾血症的患者，单独使用利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。螺内酯20mg,口服,tid高钾血症治疗－水肿－白蛋白必要时，血浆或白蛋白静脉输注可提高血浆胶体渗透压，改善肾灌注，之后再静脉输注呋塞米60～120mg，常能获得良好的利尿效果严重水肿，利尿效果欠佳时，可选用血液透析超滤脱水治疗－免疫抑制治疗糖皮质激素和细胞毒药物是治疗NS的首选药物，原则上应依据肾活检病理结果选择治疗药物及疗程治疗－免疫抑制治疗－糖皮质激素用药原则：“早期”“足量”“长程”缓减”①起始足量足疗程：常用泼尼松1mg/(kg•d)，总量不超过60mg/d，口服8周，必要时可延长至12周。③缓慢减药：足量治疗后每2周减原用量的10%④长期维持：当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至1年。

治疗－免疫抑制治疗－激素

激素敏感型－规范用药8周内NS缓解

激素依赖型－激素撤减过程中或停用激素后14天内复发者

激素抵抗型－规范化激素治疗（足量12周）无效治疗－烷化剂药物用法累积量副作用环磷酰胺2mg/kg•d，分2次口服；或200mg加入生理盐水注射液20ml内，隔日静脉注射6～8g骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎、肿瘤氮芥静脉推注（先用镇静止吐药），常由1mg开始，隔日注射1次，每次加量1mg至5mg后每周注射2次1.5～2mg/kg体重较强的局部组织刺激作用、严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用苯丁酸氮芥2mg，tid服用3个月毒性较氮芥小治疗－其他环孢素：选择性抑制

T细胞的毒性反应麦考酚吗乙酯：近来报道该药对部分难治性NS有效。代表药物：赛可平，骁悉治疗－降脂治疗高脂血症特点降脂药物的种类代表药物胆固醇升高为主羟甲戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀甘油三酯升高为主氯贝丁酯类非诺贝特苯扎贝特治疗－抗凝治疗①高凝状态指标：－当ALB<20g/L，提示高凝状态，应预防性抗凝，可予肝素钠1875～3750U皮下注射，q6h，维持凝血时间于正常值的1倍。－抗凝同时可辅以血小板解聚药：双嘧达莫300～500mg/d，分3～4次口服或阿司匹林40～300mg/d口服②抗凝剂种类：肝素、双香豆素类（华法令）③有血栓栓塞时，应抗凝半年治疗－各类病理类型治疗要点1、MCD：大多数患者(约80％～90％)对糖皮质激素治疗敏感，一般治疗10～14天后开始出现利尿效应，蛋白尿可在数周内转阴，人血白蛋白逐渐恢复正常，但易复发。反复发作者，应积极寻找诱因并及时调整治疗方案。

治疗－各类病理类型治疗要点治疗－各类病理类型治疗要点3、FSGS－既往认为本病治疗效果不好－循证医学表明部分患者（30～50%）激素治疗有效，但显效较慢－建议足量激素治疗（40～60mg）应延长至6个月－6个月后无效才能称之为激素抵抗－激素效果不佳者可试用环孢素。治疗－各类病理类型治疗要点4、MPG

－本病治疗较为困难，50％患者在10年左右进展至ESRD。5、IgA肾病

－有些患者可同时合并微小病变性肾病，这部分患者

接受糖皮质激素治疗后，疗效同微小病变性肾病。若患

者持续存在大量蛋白尿，则提示预后不良。

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定义病因病理生理病理类型及临床特点并发症鉴别诊断治疗预后肾病综合征1.是什么？2.如何发生？3.具体分类？4.严重程度5.其他可能6.治疗方案的选择7.疾病发展与治疗预后1、病理类型：MCD、轻度MSPGN及早期MN预后好

MPGN、重度MSPGN预后较差2、临床因素：大量蛋白尿高血压促进肾小球硬化