上消化道出血CBL教学

上消化道出血

UpperGastrointestinalTractbleedingQuestionsHowtodifferentiateuppergastrointestinaltractbleedingfromlowergastrointestinaltractbleeding?Whatarethemaincausesofuppergastrointestinaltractbleeding?Whatarethemanagementstepsforuppergastrointestinaltractbleeding?Whatisgastrointestinaltractbleeding?Bleeding(Hemorrhage)GIbleedingmayoriginateanywherefromthemouthtotheanusandmaybeovertoroccultGIBLEEDING☆300,000hospitalizationsyearly(USA).☆uppergastrointestinaltractbleeding5xmorecommonthanLGIB.☆uppergastrointestinaltractbleedingmorecommoninmenthanwoman.☆GIbleeding

morecommonintheelderly.DefinitionEtiologyClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentWhatisUGIB

(almostalwaysabovetheligamentofTreitz)

case患者女性，39岁，出租车司机，3小时前呕咖啡样物约500ml，排柏油样便400ml。同时有上腹部隐痛。case呕咖啡样物、黑便提示患者为上消化道出血；且从出血的量和性状看，提示出血较急，量较大。case问题上消化道大出血是指失血量达到：A循环血容量的3％以上

B循环血容量的10％以上

C循环血容量的5％以上

D循环血容量的20％以上case解

析上消化道大量出血是指数小时内失血量>1000ml（或循环血容量的20％），伴急性循环衰竭。case问题：这位患者存在的问题是什么？最可能的诊断是什么？列出可能导致患者情况的几种最可能情况DefinitionEtiologyClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentEtiologyCeciltextbookofmedicine,21edition,p654esophagealvaricesbleedingAgastroscopyforgastrointestinalhemorrhagerevealedasuperficial,longitudinalandbleedingesophagealulcer.Longlastingrefluxdiseasecouldaswellbeproovedbythetortuousdistalesophagusasbytherelativestenosis.NSAIDgastropathyTherearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.ThishasledtoaupperGIhemorrhagecompromisingthepatienthemodynamically.Thesolereasonwasasingleingestionof400mgofibuprofen.GastriccarcinomaEsophagealvaricesEsophagealvarices.Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.

DuodenalulcerThemaincausesofuppergastrointestinalTract

bleeding1、pepticulcer2、erosivehemorrhagicgastropathy3、esophagealorgastricvarices4、gastriccancercase患者**，女，39岁，已婚，出租车司机，北京市人。因呕血黑便于*年*月*日入院。该患者两个月前无明显诱因出现上腹部疼痛。晨起无疼痛，早餐后1小时、午餐后1小时疼痛为重。疼痛发作时无反酸、烧心、恶心等其他不适。遂去外院就诊。B超显示“胃壁增厚，原因不明”。服药2周（具体不详）后缓解，遂自行停药。入院当日晨无明显诱因全身乏力不适，自行服用“治疗头痛感冒”药物后，症状加重，用药不详。至下午感到恶心，随即呕出约500ml咖啡色胃内容物，呕吐后恶心不适症状好转。当日未进晚餐。晚上有便意，并排出黑便400ml。当晚11点左右急诊送入我院。自诉近4小时未排尿。既往：无高血压、冠心病、糖尿病史。无烟酒嗜好。无药物过敏史。其丈夫患有“胃病”，具体不详。月经婚育史无特殊。case病史中有无和现在问题相关的情况？分析原因

case患者**，女，39岁，已婚，出租车司机，北京市人。因呕血黑便于*年*月*日入院。该患者两个月前无明显诱因出现上腹部疼痛。晨起无疼痛，早餐后1小时、午餐后1小时疼痛为重。疼痛发作时无反酸、烧心、恶心等其他不适。遂去外院就诊。B超显示“胃壁增厚，原因不明”。服药2周（具体不详）后缓解，遂自行停药。入院当日晨无明显诱因全身乏力不适，自行服用“治疗头痛感冒”药物后，症状加重，用药不详。至下午感到恶心，随即呕出约500ml咖啡色胃内容物，呕吐后恶心不适症状好转。当日未进晚餐。晚上有便意，并排出黑便400ml。当晚11点左右急诊送入我院。自诉近4小时未排尿。既往：无高血压、冠心病、糖尿病史。无烟酒嗜好。无药物过敏史。其丈夫患有“胃病”，具体不详。月经婚育史无特殊。case体格检查应重点关注的部分？

case入院查体：神志清楚，体温正常，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压85/60mmHg。心率105次/分，心律齐。全身浅表淋巴结未及肿大。全身皮肤无黄染，无肝掌蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹部无膨隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及。Murphysign阴性。腹部叩鼓音，肝、脾、肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分，未闻及血管杂音。case需要什么辅助检查？查血常规：HGB68g/L，WBC9×109/L，电解质K、Na、Cl正常，肝功能正常，尿素氮轻度升高。大便OB（＋）经过治疗病情稳定后行胃镜检查显示胃角溃疡，快速尿素酶试验Hp阴性。做胃镜的时机？该患者血BUN升高的最可能的原因是：A肠源性氮质血症

B肾前性氮质血症

C急性肾小管坏死消化道出血后，肠内积血经消化作用后被吸收，血中BUN常增高；称肠源性氮质血症。一般24－48小时达高峰(<14.3mmol/L)，出血停止后3－4天正常。大出血后因血容量减少，肾小球滤过率减少，血BUN升高，称肾前性氮质血症，BUN/Scr>10；经补充血容量、纠正休克后可好转。若由于休克造成肾脏持续缺血，肾小管变性、坏死，就会出现肾性氮质血症，急性肾衰竭。目前该患者由于出血量较大，血中BUN增高，但Scr正常，故考虑肠源性氮质血症的可能性最大。

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)内镜是病因诊断中的关键检查:(1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应尽早在出血后24~48h内进行,并备好止血药物和器械。(2)有内镜检查禁忌证者不宜作此检查:如心率>120次/min,收缩压<90mmHg(1kPa＝7.5mmHg)或较基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处,这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者,应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变,要判断哪个是出血性病灶。问题

对该患者，首先应关注：对于消化道出血，特别是大出血患者，应首先关注病人的生命体征及有无急性循环衰竭的表现，即有无头晕、心悸、出汗、乏力、口渴，体位性低血压，尿量减少，意识状态如何。对上消化道出血患者，判断出血量最可靠的指标是：A呕血和黑便量

BHb水平

C周围循环衰竭的临床表现

解

析上消化道出血患者，可见的呕血和黑便量一定小于实际出血量；出血早期Hb水平不能反应出血量，需36~72hr后，待血液充分稀释后，Hb下降水平才能反应出血量；判断出血量最可靠的依据的是周围循环衰竭的临床表现，应动态观察血压和心率变化。

DefinitionEtiologyClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentHematemesisoremesiswithredbloodMelenemesisor“coffeegrounds”vomitingHematocheziaMelenaoccultblood

HEMATOCHEZIAANDUGIBLEEDINGSEVEREHEMATOCHEZIAColoniclesions=72%UpperGIlesions=11%Smallbowelsource=9%Unknown=6%Circulatoryfailureduetobloodloss

★Massive(severe)uppergastrointestinaltractbleeding(hemorrhage):hemodynamicallysignificantgastrointestinaltractbleeding,bloodloss:20%ofthetotalblood★symptoms:

dizziness,lightheadedness,diaphoresis,franksyncope,etc.

fever

Fever,<38.5℃，3－5days.why?

?LaboratorytestsAzotemiaBloodroutinetestchangedAzotemia

★azotemiawiththeintestinalorigin★Prerenalazotemia★renalazotemiaIamseriouslyill!Bloodroutine

anemiareticulocyteWBC、BPCdiagnosisofUGIBHematemesis,melena,originoffood,drugsorlowergastrointestinaltractbleedingshouldbeexcluded.case如何鉴别患者是呕血、咯血

呕血与咯血鉴别_____________________________________________________________________

咯血

呕血____________________________________________________________________病史

肺结核、支扩、心脏病

溃疡病、肝硬化出血方式

咳出

呕出出血前症状

常有喉痒、咳嗽、胸闷

恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物

气泡及痰

食物及胃液颜色

鲜红

暗红或咖啡色血液反应

碱性

酸性黑便

无(咽下后有)有如何鉴别上消化道出血和下消化道出血？上、下消化道出血鉴别______________________________________________________________________

上消化道出血

下消化道出血_____________________________________________________________________既往史

多有溃疡病、肝胆疾病

曾有下腹疼痛、包块及排便

或呕血史

异常(腹泻、便秘)史或便血史出血先兆

上腹胀、疼痛或绞痛

中下腹不适或下坠、欲排大便

恶心、反胃

出血方式

呕血伴柏油便

便血、无呕血便血特点

柏油样便、稠或成形

暗红或鲜红、稀多不成形

无血块

量大时可有血块______________________________________________________________________Howtodifferentiateuppergastrointestinalbleedingfromlowergastrointestinalbleeding?evaluationthesourceofbleeding:where?thevolumeofbleeding:howmuch?诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?DiagnosisofUGIBHowtodiagnoseactivebleedingandrecurrence?DiagnosisofUGIB1)Laboratorytests:bloodroutine,occultbloodofstool,WBC,PLT.2)Thetestoftheliquidaspiratedfromthenasogastrictube3)Emergencyendoscopy:within24hours

ulcerbleedingDiagnosisofUGIB4)BariumradiographyDiagnosisofUGIB5)NuclearscintigraphyDiagnosisofUGIB6)AngiographyDefinitionEtiologyClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentcase对该患者，首先应如何处理？case禁食、保持呼吸道通畅；开放静脉、补液；查血型，备血；意监测生命体征及出血征象。患者在就诊时再次呕暗红色血液约100ml，平车推入抢救室后排柏油样便1次，约100ml。给与患者禁食补液，输血治疗，并使用洛赛克静点

、善宁泵点，胃管中注入凝血酶，正肾冰盐水洗胃。为什么采取这些措施？GIBLEEDINGFUNDAMENTALCLINICALPRINCIPLESAssessmentandstabilizationofthepatient’shemodynamicstatus.Determinethesourceofbleeding.Stopactivebleeding.Treatunderlyingabnormality.Preventrecurrentbleeding.treatment☆generaltreatment☆Fasting☆FluidreplacementandTransfusewithbloodDrugsusedtostopthebleedingvasopressinsomatostatinNoradrenalin,thrombin

（injectedthroughthenasogastrictube！）急性上消化道出血时，应用大剂量质子泵抑制剂的主要目的是：A抑制胃酸分泌，加速溃疡愈合

B收缩内脏血管，减少出血

C提高胃内pH值，有利于血小板聚集，启动凝血过程

D杀灭幽门螺杆菌

回答正确胃内pH值与上消化道出血的关系：胃内pH≥3.5降低应激诱发上消化道出血的风险；≥4.5胃蛋白酶失活，避免纤维蛋白血栓溶解；>6有利于血小板聚集，启动凝血过程；≥7可减少再出血风险。静脉应用大剂量PPI，可减少高危患者再出血的风险，减少死亡率。H2RA作用弱于PPI，不推荐用于急性出血的患者。DrugsusedtostopthebleedingInhibitethegastricacidsecretionpH>6

H2antagonist:Cimetidine，Ranitidine，Famotidine,etc.Protonpumpinhibitors:Omeprazole(Losec)，Lansoprazole(Takepron).OthertreatmentUrgentendoscopytherapy:Noradrenalin,thrombin,etc.Injectionofdrugs,clip,etc.

Thisduodenalulcerattheleftedgeofthefigure,showsanoozing,activebleeding.Thevisiblevesselistreatedbyprimaryapplicationofahemoclip.Atthe3weekfollow-up(fig)theClipisstillintheoriginalposition.Theulcershowsaprogressivehealing.At6weekstheulcerhashealedcompletelywithonlyresidualscarring.Thehemoclipisnottobefoundanymoreandhasprobablyfallenoff.Inversionoftheendoscopeshowsasubcardialulcer.Thevesselofthishemorrhage(ForrestIb),isnotamenabletosufficientclipping.

Thusanadditionalfibrininjectionisperformed.treatmentASengstaken-BlackmoretubehasthreechannelsOnetoinflatethegastricballoonOnetoinflatetheoesophagealballoonOnetoaspiratethestomachOthertreatmentTherapeuticangiography:operation：prognosis急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)Anothercase如出血患者,81岁,收缩压为105mmHg,心率为110次/分,胃镜下可见一巨大溃疡,活检示胃腺癌,附血凝块,无伴发病。则该患者Rockall积分=年龄(2)+心动过速(1)+无伴发病(0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)=7分,为高危患者。score<2,recurrence4%，mortality<0.1%score>5,recurrence>24%，mortality>11%这位39岁的女患者几分？急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)Forrest分级case此患者经过治疗情况逐渐稳定后停用输液改为口服药。渐开始进食米汤，并排出少量黑便，质软。后大便逐渐变成棕色，质软。10天后改为普通饮食，一般状况可。病理科回结果：病理组织学检查示符合溃疡表现，Hp++患者还需要什么治疗？

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)原发病的治疗对出血的病因比较明确者,如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。Hp与非甾体类抗炎药相互独立、相互促进！Hp根除指征给与患者三联根除Hp（洛赛克、阿莫仙、克拉仙）治疗

如何理解该患者幽门螺杆菌检测快速尿素酶试验和病理切片染色结果的不一致？快速尿素酶试验易受患者胃内状态及用药的影响，上消化道出血患者及应用抑酸剂治疗后易有假阴性结果。

胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、尿素呼气试验任一项阳性者，均可诊断Hp感染。诊断幽门螺杆菌现症感染的方法都不包括：A快速尿素酶试验

B病理切片染色

C血清Hp抗体检测

D尿素呼气试验

case出院后如何服药？何时复查Hp？检测Hp是否根除应在根除结束停药后至少A1周

B2周

C4周

D8周

检测Hp感染是否根除，推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行，符合下述三条之一者：1)尿素呼气试验阴性者；2)单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者3)基于胃窦胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性者。胃溃疡建议治疗后复查胃镜。summaryThemainsymptomsofUGIBarehematemesis,melenemesis(coffeegroundsvomitting),melenaandhematochezia.Patientswithhemodynamicallysignificantgastrointestinaltractbleedingfromanysiteoftenhavelightheadedness,dizziness,diaphoresis,orfranksyncopeifhypovolemiahasoccurred.Patientswithchronicgastrointestinaltractbleedinghavesignsandsymptomsofprofoundiron-deficiencyanemia.ThemaincausesofUGIBUlcerdisease

isthemostcommoncauseofuppergastrointestinaltractbleeding.Bleedingfrompepticulcermaynotalwaysassociatedwithheartburnorepigastricburningpain,especiallyinolderpatients.Hemorrhagefromesophagealorgastricvarices

isusuallyassociatedwithknownorsuspectedliverdisease.Theerosive