三级中医医院评审申请书

PAGE14三级中医医院评审申请书（2018版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：级等医院申请等级：级等申请日期：年月日广东省中医药局填写说明１.医院目前级别 是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。３.医院拟申请级别 是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。４.医院拟申请等别是指 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。５.医院拟申请类别是指 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：中医医院、中医专科医院。６.年份数据要求1年则为评审当年，3年则为评审前3年。7.如所列表格行数不够，可自行增加。1.医院名称：2.医院执业地址：邮编：3.分支机构名称：执业地址：邮编：4.院长姓名：电话：电传:5.业务副院长姓名：电话：电传:6.医务处主任姓名：电话：电传:7.护理部主任姓名：电话：电传:8.评审联络员姓名：电话：电传:医院自评结果及意见第一至三部分得分情况其它条款第一部分第二部分第三部分医院感染管理部分得分第一部分核心指标达标数第二部分核心指标达标数附加条款我院按照中医医院评审标准和实施细则进行了认真准备与自我评估，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。院长（签字）：年月日地级市卫生计生行政部门意见盖章年月日广东省中医医院评审领导小组意见盖章年月日资源配置（一）床位1.1.1医院总体床位（卫统1-1表3.0-3.6）指标名称年年年编制床位(张）实有床位(张)其中：特需服务床位负压病房床位观察床数(张)全年开设家庭病床总数(张）（二）人员1.2.1在岗人员总表（卫统1-1表2.0-2.3）项目名称2014年正高副高中级初级其他合计编制人数年末在岗职工数卫生技术人员执业医师其中：中医类别执业助理医师其中：中医类别注册护士其中：助产士药师(士)中药师(士)西药师(士)检验技师(士)影像技师(士)其他卫生技术人员其中：见习医师内：中医其他技术人员管理人员工勤技能人员1.2.2医师分布情况（临床科室按实际设置情况填报）临床科室名称年（评审当年）正高副高中级初级其他合计1.2.3特殊岗位护士分布岗位名称年高级中级初级合计急诊科其他门诊科室合计重症医学科手术室新生儿科其他临床科室合计1.2.4管理人员明细岗位姓名年龄学历职称医院领导临床科室负责人各职能部门负责人医技辅助科室负责人二、医疗服务（卫统1-1表8.1-8.18）（一）工作负荷项目名称年年年总诊疗人次数其中:门诊人次数急诊人次数内:死亡人数门诊手术例次总诊疗人次中：预约诊疗人次数观察室留观病例数其中:死亡人数门诊健康检查人次数住院健康检查人次数入院人数出院人数其中：治愈好转未愈死亡其中：尸检人数其他急诊抢救总人次数住院危重病人抢救人次数住院病人手术人次数其中：麻醉人次数病理检查人数实际开放总床日数实际占用总床日数出院者占用总床日数甲级病案例数临床用血总量(U)其中：全血量红细胞量血浆量血小板量工作效率项目年年年平均每日门诊人次每床日门诊人次出院患者平均住院日出院患者住院天数中位数平均每张床位工作日床位使用率病床周转次数治疗质量项目年年年住院病人手术前后诊断符合人数住院病人手术前后诊断不符合人数住院患者当天再住院率住院患者出院2周再住院例数住院患者出院1月内再住院例数病理与临床诊断符合人数无菌手术(I级切口)愈合例其中：甲级(I/甲)乙级(I/乙)丙级(I/丙)出院人数中：3日确诊人数急诊抢救成功人次数住院危重抢救成功人次数麻醉死亡人数入院与出院诊断符合人数入院与出院诊断不符合人数医院感染例数药物不良反应报告例数（四）医疗纠纷项目年年年医疗纠纷例数其中：经司法途径解决经第三方调解解决医患双方协商解决卫生行政部门调解解决医疗纠纷赔付金额(元)其中：经司法途径解决经第三方调解解决医患双方协商解决卫生行政部门调解解决鉴定为医疗事故例数其中：一级甲等一级乙等二级三级医疗事故中：医方负完全责任医方负主要责任医疗事故赔付金额(元)自评情况评分数汇总表（三级中医医院版）指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、发挥中医药特色优势的措施（30分）1.1.121.3.121.1.23★1.3.241.2.111.3.321.2.211.4.121.2.321.4.221.2.421.4.311.2.521.4.421.2.62小 计二、队伍建设（85分）★2.1.172.2.132.1.232.2.252.1.352.2.332.1.452.2.442.1.572.3.132.1.622.3.242.1.742.3.342.1.842.3.442.1.942.3.552.1.1042.3.65小 计三、临床科室建设（165分）3.1.153.4.105★3.1.253.4.1153.2.123.4.1233.2.243.5.153.2.323.5.253.2.423.6.143.3.183.6.233.3.223.6.333.3.323.7.153.3.433.7.233.3.553.7.33★3.4.153.7.44指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分3.4.223.853.4.353.9.153.4.43★3.9.253.4.553.9.353.4.653.10.143.4.75★3.10.243.4.853.10.343.4.973.10.43小 计四、重点专科建设(110分)4.1.134.4.924.1.234.4.1024.1.334.5.124.1.434.5.224.1.534.5.324.2.124.5.424.2.224.6.124.2.324.6.224.2.424.6.334.3.154.6.424.3.224.6.514.3.334.7.13★4.4.154.7.224.4.224.7.32★4.4.354.7.414.4.444.7.524.4.5104.8.114.4.654.8.224.4.754.8.324.4.84小 计五、中药药事管理(80分)5.125.3.935.2.135.3.1015.2.225.3.1135.2.335.3.1215.2.425.4.12指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分5.2.515.3.1215.2.625.4.125.2.73★5.4.225.2.825.4.32★5.3.135.4.445.3.235.4.525.3.335.5.125.3.425.5.215.3.555.6.125.3.625.6.215.3.745.7.135.3.825.7.235.3.935.7.325.3.1015.7.425.3.113小 计六、中医护理(60分)6.1.126.3.366.1.226.3.446.1.326.3.536.1.426.4.136.1.52★6.4.246.2.156.4.356.2.226.5.126.2.326.5.236.2.446.6.116.3.136.6.216.3.22小计七、文化建设（30分）7.1.127.3.227.1.227.